13° lez Urgenza-Emergenza-Crisi
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EmergenzaUrgenza e Crisi M.F. Pantusa Emergenza-Urgenza e crisi URGENZA: è una situazione psicopatologica grave che richiede un intervento immediato, ma in psichiatria è spesso usato come sinonimo di emergenza EMERGENZA: l’elemento psicopatologico è in secondo piano rispetto agli aspetti psicosociali della crisi. E’ possibile evidenziare diversi livelli di coinvolgimento che vanno dall’interno verso l’esterno (famiglia, vicini, istituzioni ecc.) CRISI: è espressione di eventi intrapsichici ed evolutivi, in essa sono contenuti elementi di rottura e tentativi di soluzione CRISI CRISI • Gerard Caplan definisce la crisi come una situazione che si verifica quando una persona si trova di fronte a eventi stressanti che le impediscono di raggiungere obiettivi esistenziali importanti • L’ostacolo apparirà non superabile con i consueti meccanismi di problem-solving e porterà a rottura dell’equilibrio e un periodo di disorganizzazione e sconvolgimento durante il quale si vivrà un aumento della tensione, risolvibile con la messa in atto di nuove strategie CRISI • Caplan parla di crisi maturative e fortuite • Le crisi maturative sono periodi transitori nello sviluppo della personalità caratterizzato da un sovvertimento cognitivo ed affettivo (es. pubertà, menopausa, vecchiaia, etc.) – Le crisi fortuite sono periodi di sconvolgimento psicologico precipitati da eventi di perdita significativi (es. malattia) • Entrambe offrono all’individuo anche un’opportunità di crescita Crisi Esempio di crisi fortuita • Durante un’esperienza dolorosa o di lutto, le persone possono presentare una reazione di crisi, centrata su: • Stress somatico • Sentimenti di angoscia e colpa • Perdita dei comportamenti abituali • (Lindermann, 1944) CRISI • Le cause possono essere oggettivamente traumatiche o possono richiedere capacità ed energie emotiva per attuare un cambiamento significativo in un momento in cui le risorse del soggetto non sono adeguate • La ferita aperta dalla discontinuità e dalla necessità di scelte di cambiamento crea la sensazione angosciante di “non potercela più fare”che “nulla potrà essere come prima” LA CRISI Esiste un valore soglia oltre il quale i problemi emozionali, psicologici, relazionali, sociali o gli “eventi di vita” assumono le caratteristiche della crisi. Il valore soglia può essere determinato da: Sofferenza psichica Comportamento di disturbo Pericolosità sociale Marginalità/intolleranza •. Crisi delle relazioni familiari ecc. La crisi diventa d’interesse psichiatrico CRISI • Secondo Caplan, la crisi dura complessivamente cinque-otto settimane e si articola in 4 fasi: • 1) L’individuo si trova costretto ad affrontare un problema che per lui è insormontabile. Mette in atto le solite strategie di soluzione , che falliscono • 2) Incremento della tensione emotiva e nuovi di tentativi di problemsolving che non raggiungono lo scopo • 3) L’Io sopraffatto dall’angoscia può destrutturarsi e la crisi può assumere le caratteristiche di una crisi psicotica o di angoscia acuta. O di crisi depressiva o di agitazione psicomotoria • 4) risoluzione con un nuovo adattamento, che può essere anche a livello superiore se adeguatamente trattata La complessità dell’esistenza sofferente del paziente è ridotta al sintomo CRISI= massima semplificazione di un rapporto Il Servizio specularmente si attrezza per riconoscere il sintomo e controllarlo CONDIZIONE DI MALATTIA CRISI RISORSA DI MIGLIORAMENTO La famiglia richiede controllo e comprensione TECNICI Sofferenza del paziente Urgenza psichiatrica Nasce una nuova storia L’evento malattia con il suo corollario d’inguaribilità trova il consenso della famiglia Quali i rischi della semplificazione Il paziente si accomoda in una posizione che lo deresponsabilizza non effetti anticolinergici L’equipe dei curanti è “esonerata” dalla malattia dalla fatica di ricostruire il significato della crisi La “confezione”malattia mentale inizia il suo viaggio nel territorio e nella cronicità Situazioni indeterminate 1° crisi L’evento scatenante Chi chiede aiuto Situazioni determinate croniche/cicliche Casi sociali LA TELEFONATA A DOMICILIO Gli operatori Intervenire in due QUALI OPERATORI COME PRESENTARSI Sdrammatizzare Cercare un posto tranquillo Assunzione di ogni responsabilità L’INCONTRO Rassicurare le persone più spaventate …tutto il tempo necessario SDRAMMATIZZARE trasformare la situazione da contesto di emergenza a contesto di comprensione Rassicurare tutti i presenti Gli altri operatori presenti vanno coinvolti o allontanati Vicini o curiosi coinvolti o allontanati Evitare il rifiuto immediato del ricovero Cercare un posto tranquillo Sembra banale, ma è importante trovare un posto tranquillo dove parlare seduti (un bar, una stanza, chiudendo la porta di casa ai vicini invadenti) RASSICURARE LE PERSONE PIU’ SPAVENTATE Spesso sono quelle che si sentono più minacciate o più colpevoli Ascoltarle individualmente e supportarle Dare eventualmente dei farmaci ridefinendoli Avere tutto il tempo.. Sembra banale, ma la fretta è negativa per l’utente e per l’operatore. Per comprendere bisogna calarsi fino in fondo nella situazione ASSUMERSI LA RESPONSABILITA’ Non mostrare dubbi, ma apparire sicuri e competenti Non stigmatizzare la richiesta di ricovero Assumersi inizialmente tutta la delega allevia l’angoscia e lo spavento dei familiari coinvolti a)Ricostruzione degli eventi precedenti la crisi COMPRENDERE LA SITUAZIONE b)Decifrazione della struttura dei rapporti interpersonali OBIETTIVI A BREVE TERMINE 1-Nuova spiegazione del sintomo 2-Controllare le sequenze comportamentali che ne hanno determinato la comparsa RIDEFINIRE LA CRISI 3-Sottolineare gli aspetti sani Ricovero volontario come sacrificio OBIETTIVI A MEDIO TERMINE Appuntamenti ambulatoriali Modificare equilibri disfunzionali Cogestione Ristrutturare le relazioni Obiettivi a lungo termine Il gruppo si assume le proprie difficoltà Restituzione della delega Si distacca dall’operatore Il gruppo si organizza ad un livello di funzionamento più complesso Crisis interventention for people with severe mental illnesses (Review 1975-1998) Joy CB Adams CE.Rice K, 2000 L’ intervento domiciliare era leggermente superiore nell’evitare ripetuti ricoveri Nel 45% dei casi non si riusciva ad evitare il ricovero ospedaliero Risultava più soddisfacente per pazienti e familiari Fattori di rischio per il ricovero Comportamento diagnosticabile come psicotico Lunga storia di psichiatrizzazione Senza reddito o lavoro Dipendenza economica dalla famiglia d’origine Fattori di rischio legati all’operatore che interviene URGENZE Urgenze LE URGENZE SI DISTINGUONO IN: • URGENZE PSICHIATRICHE • URGENZE PSEUDO-PSICHIATRICHE = • - senso di angoscia, forte ansia, tachicardia, sudorazione, crisi di svenimento. Possono nascondere altre patologie. Urgenze • ..dalle urgenze pseudosomatiche, situazioni in cui la sofferenza psicologica si manifesta acutamente in disturbi organici (vertigini, lipotimie, dispnea) che richiedono in prima battuta l’intervento internistico o neurologico.. Urgenze • e dalle false urgenze psichiatriche, richieste poste con urgenza non tanto per la gravità della situazione psicopatologica manifestata dall’individuo, quanto per l’assenza o la mancanza di consistenza del tessuto familiare e sociale circostante il soggetto. URGENZE PSICHIATRICHE • • • • Crisi di agitazione Crisi deliranti-allucinatorie Crisi depressive Crisi di ansia Urgenze psichiatriche • Ogni urgenza psichiatrica va attentamente valutata • Nei suoi aspetti medici di emergenza • Nei suoi aspetti intrapsichici e interpersonali • Vanno analizzate le fasi della vita attraversate dall’individuo • Gli eventi esistenziali a rischio o traumatici Urgenze • L’intervento deve essere: • Flessibile • Multidimensionale Urgenze • Il colloquio con il paziente • Colloquio guidato • Esame dello stato psichico • Esame fisico generale • Esame neurologico • Esami ematochimici Urgenze • L’esordio clinico va attentamente esaminato: • Gravità – Durata dei sintomi – Eventi favorenti o precipitanti – Anamnesi patologica remota e prossima – Esito di pregresse e attuali terapie – L’ascolto della storia del paziente avrà lo scopo di avere informazioni anche su • Recente o abituale uso di alcol e droghe Crisi d’ansia e attacchi di panico • Profonda angoscia con sentimenti estremi di paura e minaccia alla propria integrità fisica e psichica • Paura di impazzire o morire • Attivazione del sistema nervoso autonomo Crisi d’ansia e attacchi di panico • L’obiettivo principale: • Contenere la tensione emozionale dell’individuo con un atteggiamento attento, calmo e rassicurante • Rassicurare il soggetto nei riguardi dei timori che esprime Crisi d’ansia e attacchi di panico • Soprattutto se è un esordio, difficilmente il paziente riuscirà a collegare la sua esperienza con eventi precipitanti l ‘ AP • Quando il paziente non si sentirà più minacciato dai sintomi, si potrà cercare di aiutarlo a osservare certe associazioni con eventi esistenziali precipitanti • BZ in acuto • ..antidepressivi a lungo termine URGENZE DEPRESSIVE • Profonda sofferenza caratterizzata da estrema tristezza, sentimenti di autosvalutazione e colpa, ideazione suicidaria Manifestazioni costanti: • Impossibilità a mantenere gli abituali ritmi di vita, gli impegni lavorativi e sociali e un’adeguata cura di sé Possono presentarsi: • Disturbi del sonno (ipere iposonnia) • Disturbi del comportamento alimentare URGENZE DEPRESSIVE Diagnosi differenziale: • Disturbi neurologici • Endocrinopatie (es., ipotiroidismo, etc.) • Effetti collaterali di farmaci (es. antiipertensivi, corticosteroidi, interferon, etc.) • Tumori cerebrali URGENZE DEPRESSIVE • Ricovero se: • ..quando il soggetto ha propositi suicidari in mancanza di un terreno familiare che possa fornirgli le cure, l’attenzione e il supporto affettivo adeguato • ..in concomitanza di sintomi psicotici produttivi(es., deliri di colpa, di rovina, di persecuzione , di catastrofe, etc.) • ..in caso di blocco psicomotorioIl ricovero si rende necessario.. URGENZE DEPRESSIVE • Cercare di spiegare alla famiglia che i sintomi non sono vane lamentele che il paziente esprime per manipolare la vita degli altri, ma che la persona va rispettata così come i sintomi, espressione di autentica sofferenza Non stimolare o incoraggiare eccessivamente il paziente • Dipende da te, tirati su.. URGENZE DEPRESSIVE • La famiglia può così percepire i sintomi come richiesta di aiuto e di sostegno • La principale risorsa da attivare con il paziente nell’urgenza è proprio il rispetto della sua sofferenza e quindi della sua persona, con accettazione temporanea delle sue limitazioni • Deve poter esprimere la sua sofferenza, la quale va riconosciuta e contenuta URGENZE DEPRESSIVE • • • • • • • • • Nel paziente depresso si deve valutare il rischio di suicidio che può essere causato da: - solitudine - età avanzata - malattie fisiche invalidanti - precedenti tentati suicidi - sensazioni di rabbia, gelosia, rivendicazione - senso di fallimento e vergogna - idee deliranti ipocondriache - tendenza all’impulsività SCOMPENSO MANIACALE • Il paziente in crisi maniacale con il suo comportamento spesso compromette la sua sicurezza personale e i suoi rapporti sociali, con conseguenze molto gravi • Notevole alterazione del tono dell’umore • Ideazione ed eloquio accelerati(fino alla fuga delle idee) • Iperattività motoria con intolleranza, irritabilità, impazienza • A volte sintomi psicotici(deliri, allucinazioni) SCOMPENSO MANIACALE • Le difficoltà dell’intervento sono date dal fatto che il paziente non ha coscienza di malattia e del bisogno di curarsi • Il paziente in stato maniacale avverte di “non essere mai stato meglio” • Può rappresentare una crisi isolata, ma in genere segue una storia clinica caratterizzata da sintomi maniacali o depressivi • Può presentarsi con una forma meno acuta (ipomaniacale SCOMPENSO MANIACALE • Il medico deve mantenere un atteggiamento fermo e calmo, comprensivo e paziente, per permettere l’accettazione della terapia farmacologica assolutamente necessaria per lo sviluppo di qualsiasi progetto terapeutico • Antipsicotici+ Benzodiazepine SCOMPENSO MANIACALE • In caso di comportamento violento.. • Osservare le regole di precauzione e attenzione • Cercare di mantenere uno stato di tranquillità esplicitando al paziente le difficoltà che egli pone all’équipe che affronta l’emergenza • Domandare perché il paziente è aggressivo • Ribadire la propria funzione di aiuto e interesse, esplicitando che l’aiuto è difficile proprio a causa del suo comportamento SCOMPENSO MANIACALE • Se il paziente non può adottare altri modi di esprimersi o se il comportamento aggressivo è costante • ..va attuata una rapida contenzione esplicitando al paziente sia l’intento sia la motivazione (T.S.O.) CRISI PSICOTICA ACUTA • La persona si presenta con sintomi quali.. • Deliri Allucinazioni Disturbi formali del pensiero (accelerazione, rallentamento, deragliamento • ..che possono essere accompagnati da.. – Ansia, Agitazione psicomotoria – Compromissione della capacità di critica e giudizio CRISI PSICOTICA ACUTA • Ci può essere aggressività…sia auto-sia eterodiretta, spesso reattiva alle modalità coercitive di arrivo al pronto soccorso che possono consolidare l’ideazione delirante CRISI PSICOTICA ACUTA • Vanno raccolte con attenzione le informazioni riguardanti.. • L’esordio e la durata dei sintomi • La storia clinica del paziente • • • • La diagnosi differenziale si pone con.. Neurologiche Internistiche Abuso o astinenza da sostanze CRISI PSICOTICA ACUTA • L’operatore deve tenere un atteggiamento rassicurante e comprensivo ed.. • ..evitare atteggiamento eccessivamente rigido o freddo • La persona si sente minacciata ed è spaventata • ..così da poter stabilire un rapporto in un clima di fiducia, essenziale per poter far accettare le proposte di intervento al paziente. Le procedure poste in atto devono essere chiarite al paziente CRISI PSICOTICA ACUTA • La necessità del ricovero(T.S.O. o T.S.V.)dipende da: • Gravità della sintomatologia presente • Compromissione del funzionamento psicosociale complessivo • Grado di accettazione della terapia • Possibilità di convivere in un ambiente familiare capace di accettare e comprendere comportamenti disturbati • Grado di consapevolezza di malattia DISTURBI DI PERSONALITA’ In genere si caratterizza per. • Difficoltà nel controllo degli impulsi • Instabilità emotiva (Soprattutto nei disturbi borderline, istrionico, narcisistico, antisociale) Alcuni aspetti clinici: • Propositi autolesivi o eterolesivi • Disturbi d’ansia • Impulsività e comportamenti autodistruttivi (abuso sostanze, incidenti) • Aggressività DISTURBI DI PERSONALITA’ • Spesso la crisi è generata da una perdita o da un abbandono reale o vissuto come tale nei riguardi di una persona significativa per il paziente • Il medico dovrà cercare di instaurare una relazione empatica, guidando il colloquio per porre limiti alla divagazioni • Le modalità di relazione di questi soggetti sono caratterizzati da eccessive richieste, dipendenza, seduttività o manipolazione DISTURBI DI PERSONALITA’ • Importante chiarirsi se la rete di sostegno familiare e sociale è in grado di contenere i sintomi e comportamenti patologici Il ricovero si rende necessario.. • Se le capacità di funzionamento autonomo sono scarse • Se i sintomi presenti sono gravi • Se è a rischio la sicurezza personale del paziente o quella degli altri • Se i sistemi sociali di supporto sono deteriorati AGGRESSIVITA’ Comportamenti finalizzati a produrre danni materiali o fisici a cose o persone Renfrew, 1997 IMPULSIVO CON PREMEDITAZIONE Discontrollo degli impulsi Vantaggio secondario • Spettro bipolare • Schizofrenia • Disturbi di Asse II • Disturbi di Asse II (DP antisociale, DP narcsistico) Sistema di controllo Memoria del futuro Calcolatore Rete neurale probabilistico MA X RISCHIO VANTAGGI O AREA DECISIONALE MIN 0 5 100 Sistema di controllo Memoria del futuro Calcolatore Rete neurale probabilistico normalità variabile alta patologia SOGLIA bassa FLESSIBILITA’ ridotta VISSUTO AGGRESSIVO CONTROLLO variabile poco motivato poco comprensibile COMPORTAMENTO AGGRESSIVO costantemente ridotto o assente impulsivo diretto fisico DISTURBI PSICOTICI (Schizofrenia-Disturbo bipolare-Disturbo delirante) DISTURBI ORGANICI (Demenza-Delirium-Traumi-Tumori) DISTURBI DELLO SVILUPPO (Autismo-Ritardo Mentale) ABUSO DIPENDENZA DA SOSTANZE (Psicostimolanti-Alcol) PERSONALITY DISORDER EATING DISORDER (AN- BN) Attivazione comportamentale DA Steroidi sessuali Azione inibente 5HT Comportamenti A-V NE Azione attivante colesterolo GABA Livello di arousal Serotonina •Aumento post-sinaptico nella corteccia frontale (Stanley,1982) •Deficit della funzione serotonergica centrale prevalentemente presnaptica ( Coccaro,1998; Murphy,1990) Noradrenalina Ipersensibilità dei recettori β adrenergici e riduzione di quella degli α adrenergici nella corteccia pre-frontale e temporale dei morti per suicidio violento (Stanley,1982) Livelli urinari di noradrenalina elevati e di MHPG nel liquor dei suicidi violenti Dopamina •Pochi dati sperimentali riguardanti sia studi sugli animali che su soggetti umani indicano una correlazione positiva tra recettori dopaminergici post-sinaptici ed aggressività. IL CICLO DELL’AGGRESSIONE Fase del fattore scatenante (trigger) Fase dell’escalation Fase critica Fase del recupero Fase della depressione post-critica IL CICLO DELL’AGGRESSIONE Fattore scatenante Assunzione di sostanze Percezione di mancanza di alternative Fattori di provocazione reali o presunti Eventi stressanti Intervento negoziale senza assecondare perché sarebbe un rinforzo premiante del comportamento violento Escalation Avviare negoziazione riconoscere e recepire i messaggi emotivi e razionali del suo atteggiamento- tecniche assertive Comunicazione: diretta –specifica-positiva Ampia disponibilità Intervento di talk down • Non minacciare o assumere un atteggiamento negativo verso il paziente; • Non invadere lo spazio occupato dal paziente, quindi mantenere una distanza utile; • Stabilire un contatto verbale; usare frasi brevi, dal contenuto molto chiaro. Chiamare per nome il pz Intervento di talk down • Accompagnare la comunicazione con lo sguardo, evitando di fissare in modo continuo, che equivarrebbe a un atteggiamento minaccioso • Servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante; Intervento di talk down • Se si percepisce che l'interlocutore non ha compreso il significato di una frase, semplificarla ulteriormente, anche a scapito della completezza, della coerenza o della stessa logica. • L'obiettivo, in questo momento, non è di giungere a una comunicazione completa, ma di instaurare una comunicazione possibile Intervento di talk down • Non polemizzare o contrastare; • continuare a dichiararsi d'accordo con i contenuti espressi e fare subito presenti le proprie prescrizioni; Intervento di talk down • Le dichiarazioni di disponibilità devono essere accompagnate, e bilanciate, da : • decisione e sicurezza nel tono (espressione non verbale) • dalla comunicazione del proposito di voler affrontare e risolvere il problema (espressione verbale) Intervento di talk down • La disponibilità non deve essere fraintesa e interpretata come debolezza o ricattabilità. • Una volta ottenuta una certa riduzione della tensione emotiva e si sia avviata una trattativa verbale, si tratta di diminuire la distanza fisica e incrementare le prescrizioni. • Accertata la trattabilità dell'interlocutore, e accettate da lui le prime prescrizioni, possono essere adottate strategie più complesse Intervento di talk down • Porre il paziente di fronte a delle scelte alternative in modo da impegnarne l'attenzione e distrarlo dall'originario programma motorio; • Quando l'agitazione comportamentale è ridotta porre crescenti limiti fino al ristabilirsi del controllo e della sicurezza • (Maier e Van Rybroek, 1995). Fase critica Ridurre le conseguenze Contenimento Fuga Autoprotezione Ritorno alla normalità Evitare interventi intempestivi e precoci Riacutizzazione della crisi Depressione post-critica Confronto e discussione sull’accaduto Neurolettici Antipsicotici atipici Benzodiazepine Comportamenti A-V Beta-bloccanti Farmaci serotoninergici Stabilizzatori dell’umore Terapia In acuto •Farmaci ad azione antiaggressiva specifica •Farmaci ad azione antiaggressiva aspecifica A lungo termine •Farmaci ad azione antiaggressiva specifica GRAZIE
