Convegno Interregionale ARCA LUCCA 18
annuncio pubblicitario
Lo Scompenso Cardiaco m.cecchini 2003 Le problematiche attuali dello Scompenso Cardiaco m.cecchini 2003 INSUFFICIENZA CARDIACA Stato fisiopatologico in cui un'anomalia della funzione cardiaca è responsabile dell'incapacità del cuore a pompare sangue in quantità adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti e/o della sua capacità di svolgere tale funzione solo mediante un aumento delle pressioni di riempimento. E. Braunwald 1992 DIMENSIONI DEL FENOMENO Si calcola che i soggetti affetti da Scompenso Cardiaco manifesto nel mondo siano tra 15.000.000 e 16.000.000 e che i soggetti con disfunzione ventricolare asintomatica siano un numero molto superiore. Florida 14.399.985 ab E' previsto per i prossimi 40 anni un raddoppio dei casi di Scompenso Cardiaco legato soprattutto all'invecchiamento della popolazione Rich W. J. Am. Geriatr. Soc. 45:968 1997 Numero di morti negli USA per scompenso cardiaco 40000 30000 20000 10000 0 1955 1970 1980 1998 GRAVITA' DEL FENOMENO Negli ultimi decenni molta attenzione è stata posta nella diagnosi precoce e nella terapia delle neoplasie; ma la sopravvivenza dei pazienti con Scompenso Cardiaco in fase avanzata (NYHA IV) oscilla tra il 30% ed il 50% risultando talvolta peggiore di quella riportata per alcune neoplasie Deedwania P.C. Card. Clin. 12 (1):1 1994 Fisiopatologia nella Sindrome dello Scompenso Era Emodinamica Farmaco = Digitale Passaggio da un modello centrale dello scompenso ad un modello periferico o polidistrettuale. La visione centralista è stata messa in crisi da osservazioni sulla frequente discrepanza tra danno miocardico e quadro clinico. Come spiegare una normale capacità di esercizio in presenza di una disfunzione severa del ventricolo sinistro ? G. P. Sanna 1999 Fisiopatologia nella Sindrome dello Scompenso Era Idro-Sodio ritentiva Era del Post-Carico Farmaco = Diuretici Farmaco = Vasodilatatori Pone al punto di partenza la necessità di mantenere una pressione arteriosa adeguata. Per il mantenimento di un'adeguata portata viene attivata una pronta risposta neuroumorale con aumentata increzione di catecolamine e attivazione del sistema renina-angiotensina, agendo sulla pressione e sulla volemia. G. P. Sanna 1999 Fisiopatologia nella Sindrome dello Scompenso Era Neuroendocrina Farmaci = ACE-Inibitori e Betabloccanti • Attivazione Simpatoadrenergica resetting dei riflessi barocettivi iperattivazione simpatica modificazione del sistema betarecettoriale • Attivazione Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone • Aumento concentrazioni di Arginina-Vasopressina • Attivazione Fattore Natriuretico Atriale • Meccanismi locali: EDRF G. P. Sanna 1999 Meccanismi Neuroumorali nella Sindrome dello Scompenso Sist. Simpato-Adrenergico Sistema RAA Endotelina Vasopressina • VASOCOSTRIZIONE • RITENZIONE IDROSALINA • INDUZIONE IPERTROFIA E RIMODELLAMENTO EDRF ANF Prostaglandine Dopamina • VASODILATAZIONE • AZIONE DIURETICA • INIBIZIONE CRESCITA CELLULARE G. P. Sanna 1999 SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA PERFUSIONE RENALE AFFLUSSO DI NaCl AL T. DISTALE STIMOLAZIONE SIMPATICA ANGIOTENSINOGENO 3 RENINA ANGIOTENSINA I 2 1 ACE (Chinasi II) BRADICHININA ANGIOTENSINA II 4 2 RECETTORE A-II FRAMMENTO INATTIVO 1=BETABLOCCANTI 3=INIB. RENINA 2=ACEINIBITORI 4=INIB. AT-II G. P. Sanna 1999 PEPTIDI NATRIURETICI le concentrazioni di BNP, secreto prevalentemente nei ventricoli, (mentre l'ANP è secreto prevalentemente negli atrii) aumentato precocemente in corso di disfunzione cardiaca, prima del manifestarsi dei sintomi; quindi i Peptidi Natriuretici stanno emergendo tra gli indici di diagnosi precoce dello scompenso Bonow R.O. Circulation 93:1946-1950 1996 Il range di normalità del BNP: 0 - 50 pg/ml Valori < 18 pg/ml sono pertanto indicativi di assenza di disfunzione ventricolare sinistra L. Tavazzi, C. Opasich 1999 ENDOTELINE Ne sono stati identificati 3 tipi dei quali solo l'ET-1 è prodotta dalle cellule endoteliali. - MODULAZIONE DEL TONO VASOMOTORIO - MODULAZIONE DELLA PROLIFERAZIONE CELLULARE - MODULAZIONE DELLA PRODUZIONE DI ORMONI Si legano a due tipi di recettori: • ET-A: mediano le azioni di tipo vasocostrittore e la stimolazione della secrezione di ANP • ET-B: mediano la vasodilatazione e l'attivazione del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone ENDOTELINE NELLO SCOMPENSO RUOLO DIAGNOSTICO Si riscontrano valori elevati, proporzionali alla gravità della malattia Wei C.M. Circulation 89:1580-1586 1994 I livelli correlano con i valori di pressione arteriosa polmonare e di vasocostrizione vascolare polmonare Cody R.J. Circulation 85:504-509 1992 ENDOTELINE NELLO SCOMPENSO RUOLO PROGNOSTICO Le misurazioni durante esercizio correlano con i parametri di tolleranza allo sforzo (probabile effetto di limitata capacità di vasodilatazione periferica durante sforzo) Krum H. Am. J. Cardiol. 75:1282-1283 1995 Esiste una correlazione con la mortalità a 12 mesi dopo Infarto Miocardico Acuto Omlant T. Circulation 89:1573-1579 1994 ENDOTELINE NELLO SCOMPENSO RIPERCUSSIONI TERAPEUTICHE Vi sono evidenze che Antagonisti dell'Endotelina possano influenzare l'evoluzione dello Scompenso dei Recettori favorevolmente Kiowski W. Lancet 346:732-736 1995 Studio REACH-1: Impiego del Bosentan nello Scompenso L'inizio della terapia si associa ad aumentato rischio di peggioramento mentre a lungo termine si osserva miglioramento della sintomatologia e riduzione degli eventi Mylona P. Eur. J. Heart Fail. 1:197-200 1999 PROSTAGLANDINE Nello Scompenso si riscontrano valori elevati di PGE2 e PGI2; sostanze tissutali sintetizzate dalle cellule endoteliali a partire dall'Acido Arachidonico Dzau V.J.. Circulation 63:645-651 1981 Il livello di PG è direttamente proporzionale ai livelli di Angiotensina II e di Renina mentre è inversamente proporzionale ai livelli di Sodiemia Dzau V.J.. New Engl. J. Med. 310:347-352 1984 PROSTAGLANDINE NELLO SCOMPENSO RIPERCUSSIONI TERAPEUTICHE La somministrazione di farmaci Antinfiammatori non Steroidei (FANS) nelle fasi avanzate dello Scompenso provoca un peggioramento sia della funzione renale che del profilo emodinamico Packer M. Circulation 77 (Suppl.I):164-173 1988 La somministrazione di Indometacina (Inibitore della sintesi di PG) può attenuare o inibire la vasodilatazione prodotta da ACE-Inibitori, Nitroglicerina, Nitroprussiato di Sodio, Idralazina Rubin I.J. J. Clin. Invest. 67:193-200 1981 Criteri di Framingham nella diagnosi di Insufficienza Cardiaca Congestizia CRITERI MAGGIORI • D. P. Notturna o Ortopnea • Ritmo di Galoppo Ventricolare • Turgore giugulare • Pressione venosa superiore a 16 cm H2O • Rantoli polmonari • tempo di circolo superiore a 25 sec • Cardiomegalia • Reflusso Addominogiugulare CRITERI MINORI • Edemi pretibiali • Versamento pleurico • Tosse notturna • Riduzione di 1/3 della capacità vitale • Dispnea da sforzo • Tachicardia (> 120 bpm) • Epatomegalia CRITERIO MAGGIORE O MINORE • Perdita di peso superiore a 4,5 Kg in 5 giorni in risposta al trattamento N.B. per la diagnosi sono necessari contemporaneamente 2 criteri maggiori oppure un criterio maggiore e due minori McKee P.A. et al. New Engl. J. Med. 285: 1441 1971 Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco Alterazioni Cardiovascolari • Tachicardia • Ritmi di galoppo • Soffi sistolici • accentuazione di P 2 • polso alternante • turgore giugulare • edema m.cecchini 2003 Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco Astenia e Adinamia scarsa perfusione dei muscoli scheletrici alterata vasodilatazione alterato metabolismo dei muscoli scheletrici iposodiemia e/o ipovolemia Dieta iposodica Terapia diuretica terapia con betabloccanti m.cecchini 2003 Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco Alterazioni Renali diminuzione della frequenza e del volume della diuresi durante il giorno Oliguria aumento della frequenza e del volume della diuresi durante la notte Nicturia m.cecchini 2003 CACHESSIA nel Paziente affetto da Scompenso Cardiaco ANORESSIA (da congestione epatica e/o addominale) ALT. ASSORBIMENTO INTESTINALE AUMENTATO METABOLISMO BASALE (a causa dell' aumentato lavoro respiratorio) AUMENTO CONSUMO MIOCARDICO DI O2 ELEVATI LIVELLI CIRCOLANTI DI T.N.F. Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco Alterazioni Respiratorie • Dispnea da sforzo compliance polmonare vascolariz. mm. respiratori • Ortopnea • Dispnea parossistica notturna tosse insonnia Respiro di Cheyne-Stokes • Edema Polmonare m.cecchini 2003 SINTOMI RESPIRATORI NELLO SCOMPENSO CARDIACO ASMA EMOTTISI CARDIACO TOSSE Muco Vasi dilatati Edema della mucosa Rigidità dei polmoni Congestione bronchiale CIANOSI DISPNEA Inadeguato scambio gassoso Edema interstiziale Riflessi CONGESTIONE POLMONARE Edema alveolare Ingorgo alveolare da Rushmer R.F.: Cardiovascular Dynamics, Philadelphia, W.B. Saunders Co. 1976 CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DELLA NEW YORK HEART ASSOCIATION D I S P N E A CLASSE IV Incapacità di eseguire qualsiasi attività. Pazienti sintomatici a riposo CLASSE III Marcata limitazione all'attività fisica ordinaria. Asintomatici solo a riposo CLASSE II Leggera limitazione all'attività fisica ordinaria. CLASSE I Nessuna limitazione all'attività fisica ordinaria ATTIVITA' FISICA EF% NYHA Approccio clinico alla terapia dello Scompenso Indice Cardiaco L/min/mq DIURETICI VASODILATATORI ACE-INIBITORI NORMALE 2.50 Sintomi da bassa portata ESPANSIONE DEL VOLUME INOTROPI SUPPORTO MECCANICO 15 J.S. Forrester 1976 Congestione Wedge Pressure (mmHg) Asintomatico Sintomatico Severo Refrattario Trapianto/Devices Combinazioni "aggiustate" DIURETICI DIGITALE ? BETABLOCCANTI ? ACE - INIBITORI Restrizione NaCl 4 gr Restrizione Liquidi 2 gr 1-2 litri E. Braunwald V° Ed. 1998 La vita è breve, l'arte grande, l'occasione fuggevole, l'esperimento pericoloso, il giudizio difficile. Bisogna che il Medico in persona somministri ciò che è necessario ma anche che cooperi il paziente, quelli che gli sono accanto e le circostanze esterne Ippocrate - Aforismi - DIURETICI Sodium Retention Score Rantoli Assenza 1/3 campi polmonari inferiori 2/3 campi polmonari inferiori Tutti i campi polmonari Edema periferico Assenza Tracce A livello della caviglia Aldisopra della caviglia Anasarca Epatomegalia Assente Presente 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 Variazione ponderale Riduzione di peso Nessuna variazione Aumento ponderale Terzo tono Assente Presente Turgore giugulare Assente Presente -1 0 1 0 1 0 1 Range dei possibili indici: da -1 a 11 Cody R.J. et Al. Clin. Pharmacol. Ther. 1993;21: 165A DIURETICI Pochi studi clinici controllati sulla loro efficacia. Tutti gli studi sono concordi nell’indicare che i diuretici provocano un miglioramento della sintomatologia nei pazienti con insufficienza cardiaca Cody e Coll. JACC 1993 ACE-Inibitori ACE-Inibitori • • • • • • • • Captopril Multicenter Study (1983) CONSENSUS (1987) V-HeFT-II Study (1991) SOLVD (1991) SAVE (1992) AIRE (1993) SMILE (1995) ATLAS Study (1998) m.cecchini 2003 ACE-Inibitori produzione di Angiotensina II attività del S. N. Simpatico concentrazione di Bradichinine densità dei Betarecettori m.cecchini 2003 COoperative North Scandinavian ENalapril SUrvival Study CONSENSUS Efficacia dell'Enalapril in pazienti in NYHA IV versus placebo con: • significativo miglioramento della classe NYHA • mortalità a 6 mesi dal 40% al 25% • mortalità a 1 anno dal 50% al 30% • mortalità ridotta del 26% a fine studio CONSENSUS Study Group N. Engl. J. Med. 1987;316: 1429-35 Veterans Administration Cooperative Vasodilator- Heart Failure Trial- II V-HeFT-II Efficacia dell'Enalapril in pazienti in NYHA II-III confrontato con una associazione di idralazina-isosorbide dinitrato: • a due anni di follow-up la mortalità risultava minore in modo statisticamente significativo nel gruppo trattato con enalapril (p = 0.016) Cohn J. N. et Al. N. Engl. J. Med. 1991;325: 303-10 Quale ACE-Inibitore ? Studio PRACTICAL (Foy e Coll. 1994): Captopril o Enalapril Vs placebo (nessuna differenza) La famiglia degli ACE-I è ormai molto numerosa, tuttavia le differenze nel metabolismo, nella farmacocinetica e nella farmacodinamica non si traducono in significative differenze sul piano clinico nella maggioranza dei pazienti m.cecchini 2003 ACE-Inibitori + Betabloccanti compare Ipotensione Spironolattone + ACE-Inibitori ad alte dosi compare Iperkaliemia Quale Farmaco togliere ? m.cecchini 2003 DIGITALE Digitalis Investigation Group 6.800 pts NYHA I-IV EF < 45% ACE-Inibitori + Diuretici Placebo Digitale 0,125 mg DIG 0,500 mg Follow-Up medio 37 mesi Ampio range di titolazione (0.5-2.0 ng/ml) 70% dei pts Scompenso lieve-moderato Pochi soggetti in terapia con Betabloccanti DIG Study Group N. Engl. J. Med. 1997;336: 525-33 Digitalis Investigation Group DIG Placebo Digitale p Mortalità Scompenso Ingravescente Morte Improvvisa IMA Fatale Ricoveri Ospedalieri 35.1% 13.2% 10.7% 2.9% 31.7% 34.8% 11.6% 11.9% 3.3% 26.8% NS <0.03 NS NS <0.0001 DIG Study Group N. Engl. J. Med. 1997;336: 525-33 Digitalis Investigation Group DIG Riduzione Riospedalizzazioni per Scompenso 28% Riduzione totale Riospedalizzazioni 6% Nessun effetto sulla mortalità Pertanto: DIGITALE nello Scompenso? dalla speranza di migliorare la sopravvivenza alla certezza di migliorare la Qualità di Vita Betabloccanti STORIA DEI BETABLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO 1988 Metoprolol in Dilated cardiomyopathy (MDC) trend favorevole ma non significativo (p =0.056) 1996 US Carvedilol Study miglioramento della sopravvivenza 1999 CIBIS II (Bisoprolol)e MERIT-HF (Metoprolol) conferma del miglioramento di sopravvivenza (sia morti improvvise che scompenso progressivo) m.cecchini 2003 STORIA DEI BETABLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO 1988 Metoprolol in Dilated cardiomyopathy (MDC) trend favorevole ma non significativo (p =0.056) 1996 US Carvedilol Study miglioramento della sopravvivenza 1999 CIBIS II (Bisoprolol)e MERIT-HF (Metoprolol) conferma del miglioramento di sopravvivenza (sia morti improvvise che scompenso progressivo) m.cecchini 2003 Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco UN CONCETTO "RELATIVAMENTE" NUOVO 2,50 Indice Cardiaco 2,00 p<0.001 1,50 1,00 0,50 0,00 Basale Metoprololo i.v. Terapia cronica Waagstein et Al. Br. Heart J. 37, 1022-1036 1975 Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II CIBIS-II 2.647 pts NYHA III-IV EF < 35% ACE-Inibitori + Diuretici Placebo 10 mg Bisoprololo 1,35 mg Follow-Up medio 1,3 anni Mortalità Totale 11.8% vs 17.3% Morte Improvvisa 3.6% vs 6.3% (p 0.0001) (p 0.0011) LANCET 1999 Jan 2;353 (9146): 9-13 MEtoprolol controlled and extended release, Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure MERIT-HF 3.991 pts Placebo 200 mg NYHA II-IV EF < 40% Metoprololo 159 mg 25 mg Follow-Up 1 anno (interrotto per eccesso di eventi nel gruppo placebo) Mortalità Totale Morte Improvvisa Morte per Deficit di pompa - 38% - 41% - 49% (p 0.0006) (p 0.0002) (p 0.0023) LANCET 1999 ;353: 2001-2007 Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco 1000 NORADRENALINA (pg/ml) 500 0 Pre 2 sett. 6 mesi Yoshikawa e coll. Am. Heart J. 1996; 131: 330 Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco 200 PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE (pg/ml) 100 0 Pre 2 sett. 6 mesi Yoshikawa e coll. Am. Heart J. 1996; 131: 330 Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco 60 FRAZIONE DI EIEZIONE (%) 40 20 0 Pre 2 sett. 6 mesi Yoshikawa e coll. Am. Heart J. 1996; 131: 330 Inibitori-ATII Evaluation of Losartan In The Elderly 722 pts NYHA II-IV EF < 40% Età > 65 anni Captopril ELITE Endpoint primario: Insufficienza Renale (non variazioni) Losartan Follow-Up 48 settimane Inaspettatamente minori decessi con Losartan (Mortalità Totale 4.8% vs 8.7%) Studio di Tollerabilità e non di sopravvivenza Piccola popolazione studiata (49 decessi su 722 pts) Breve periodo di Follow-Up Pitt B e Coll. LANCET 1997;349: 747-52 Evaluation of Losartan In The Elderly II 3.152 pts NYHA II-IV EF < 40% Età > 60 anni ; Betabloccanti Captopril ELITE-II Endpoint: Conferma dei dati dell'ELITE (non significativo) Losartan Follow-Up medio 555 giorni Mortalità Totale 11.7% vs 10.4% Morte Improvvisa 9.0% vs 7.3% Necessità di interruzione 9.7% vs 14.7% Tosse 2.7% Captopril vs 0.3% Losartan p NS p NS p<0.001 p<0.001 Pitt B, Poole-Wilson PA e Coll. LANCET May 2000;355: 1582-7 Role of Angiotensin Receptor Blockers in Heart Failure Not Yet RESOLVD Barry H. Greenberg MD Circulation 1999; 100:1032-1034 Randomized Evaluation of Strategies fOr Lef Ventrucular Disfuncion 768 pts con Scompenso sintomatico Candesartan Enalapril Candesartan + Enalapril RESOLVD Endpoint: livello di esercizio funzione ventricolare qualità di vita assetto neurormonale tollerabilità Interrotto precocemente per eccesso di mortalità nel braccio Candesartan Sottolinea comunque la buona tollerabilità della associazione ACE-I + AT-II McKelvie RS e Coll. Circulation 1999;100: 1056-64 Val-HeFT 5.010 pts con Scompenso Valsartan Significativa riduzione di tutte le cause di mortalità e morbidità in pazienti con Scompenso Cardiaco American College of Cardiology Nov 2000 Antialdosteronici Randomized ALdactone Evaluation Study 1.663 pts NYHA III-IV EF < 35% 89% ACE-Inibitori Placebo RALES Endpoint primario: Mortalità Totale Riospedalizzazioni Spironolattone 25-50 mg/die Follow-Up 3 anni (interrotto dopo 2) Mortalità 34% vs 44% Riospedalizzazione - 36% Effetti benefici già a partire dal 3° mese Età, sesso, eziologia dell'HF non determinanti Buona Tollerabilità (Ginecomastia 7%, Iperkaliemia 1.3%) Pitt B e Coll. N. Engl. J. Med 1999; 341:709-717 Diuretici alte dosi infusione lenta Dobutamina Dopamina Scompenso cardiaco refrattario Nitroprussiato Nitrati m.cecchini 2003 Ma….. STIMOLAZIONE NELLO SCOMPENSO Razionale - migliorare il riempimento atrio-ventricolare - riduzione dell’insufficienza mitralica diastolica (in pz con BAV I) - riduzione tempo di conduzione intraventricolare - resincronizzazione biventricolare (in pz con BBsx) Biventricolare Stimolazione Ventricolo sx (EC in seno coronarico) Molti studi clinici in corso. Studio MUSTIC quasi completo. Risultati incoraggianti: Classe NYHA, PA aortica Tuttavia.. non sono ancora definiti i parametri che identificano i responders (60-70%) Nessun dato sulla mortalità a medio/lungo termine Cardiomioplastica Carpentier esplorò per primo la possibilità di impiegare un muscolo scheletrico avvolto intorno al miocardio e stimolato artificialmente mediante un pace-maker come supporto inotropo Ventricoloplastica (Intervento di Batista RJ ) Questo nuovo approccio, anche definito come chirurgia di rimodellamento o di riduzione del ventricolo sinistro, consiste nella resezione di una larga porzione di miocardio dalla parete postero-laterale ed è spesso associata a sostituzione o riparazione della mitrale. m.cecchini 2003 BRIDGE AL TRAPIANTO SISTEMI DI ASSISTENZA MECCANICA EXTRACORPOREI SISTEMI IMPIANTABILI SISTEMI DI ASSISTENZA MECCANICA EXTRACORPOREI Pompe peristaltiche Pompe centrifughe Abiomed ventricular assistant device Thoratec/Pierce-Donachy SISTEMI IMPIANTABILI Novacor Thermedics Heart Mate CUORE ARTIFICIALE TOTALE Teoricamente sarebbe la soluzione ideale in alternativa al trapianto cardiaco, tuttavia tecnicamente è ancora lontana da risultati accettabili. Impiantato per la prima volta dal Dr DeVries (1984) sarebbe ancora impiegato in Europa come ponte al trapianto. Negli USA non è più approvato per l’impiego nell’uomo a causa dell’elevatissimo rischio tromboembolico ed emorragico oltre che il considerevole rischio infettivo Bridge TRAPIANTO CARDIACO AUTOLOGO Futuro.. Terapia Genetica Trapianto cardiaco transgenico
![Scompenso cardiaco- attività dell`Asl di Nuoro [file]](http://s1.studylibit.com/store/data/005106553_1-2acc9f03391e8aa6792037a95036da21-300x300.png)
