infezioni delle vie urinarie (ivu)

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
(IVU)
Frequente problema infettivologico in età
pediatrica
Possibile associazione con malformazioni
delle vie urinarie
Rischio di comparsa di complicanze
permanenti (ipertensione, IRC)
Saper Distinguere
 IVU acuta non complicata
 Pielonefrite acuta
 Batteriuria asintomatica
 IVU complicata
 IVU ricorrente
When to suspect a UTI ?
SINP
SINP
IVU non complicata
Sindrome clinica caratterizzata da:
Disuria, pollachiuria e urgenza alla minzione in
combinazione con piuria e batteriuria
significativa
Assenza di evidenze di sottostanti disfunzioni
delle vie urinarie o patologie ostruttive
Altri termini utilizzati per indicare la IVU non
complicata sono : cistite, cistite acuta, sindrome
disuria-pollachiuria
IVU
Epidemiologia
Nel 50% dei casi la prima IVU si presenta entro il primo anno di
vita
Prevalenza in bambini con febbre da tre giorni senza
apparente giustificazione all’esame obiettivo : 5%
Rischio maggiore (x 2) in femmine 2 mesi - 2 anni
0-1 anno
femmine
maschi
6.5 %
3.3 %
1-2 anni
femmine
maschi
8.1 %
1.9 %
Eziopatogenesi


L’ IVU è sempre la conseguenza
di una complessa interazione tra
fattori relativi all’ospite e fattori
relativi al microorganismo
aggressore
Nella maggior parte dei casi è di natura ascendente, vale a dire
conseguenza della infezione di siti normalmente sterili da parte di
microorganismi residenti nella flora batterica urtetrale e periuretrale.
La contaminazione per via ematogena è rara e generalmente
associata a batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali
Salmonellao S. aureus
Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal
Scarring.
Montini G et al. N Engl J Med 2011
Fattori associati alle IVU
Predisposizione genetica dell’individuo,
polimorfismi che condizionano la adesione
batterica
Capacità individuale della risposta immune
sulle mucose di accesso alle vie urinarie
Presenza di malformazioni ectopie e
dismorfismi delle vie urinarie
Chirurgia ed uso di cateteri
IVU
Principali agenti eziologici
Gram negativi
Gram positivi
Altri
E.coli (il germe più frequentemente isolato)
Klebsiella
Proteus
Citrobacter
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter
Serratia
Neisseria gonorrheae
Staphilococcus aureus, epidermidis
Streptococcus faecalis, bovis, gruppo B
Chlamydia
Mycoplasma (ureaplasma urealyticum)
 In epoca neonatale non è di raro riscontro una
IVU causata contemporaneamente da due
microorganismi
 L’isolamento di due germi all’urinocoltura non è
necessariamente segno di contaminazione del
campione
 Le combinazioni più frequenti sono:
E. coli + Proteus, E.coli + Klebsiella, E.coli +
Enterococco
UTIs: Pathophysiology
Kidneys and urinary tract are germ free
When bacteria enter a number of conditions
may develop:
– Bacteriuria
– Cystitis
– Febrile UTIs with activation of the inflammatory
process
Adequate urine flow and intact epithelium
are key in the prevention of UTI.
E. coli have P fimbriae that facilitate
uroepithelial attachment
IVU
Fattori di virulenza
IVU
Fattori di virulenza
 Adesione all’epitelio delle vie urinarie (pili, fimbrie) e conseguente
neutralizzazione del flusso di urina quale meccanismo di difesa
 Emolisina, proteina acida responsabile della lisi delle cellule
epiteliali e dei fagociti
 Endotossine, inducendo infiammazione rendono più vulnerabile
l’epitelio all’aggressione batterica
 Resistenza dei batteri
Acute pyelonephritis occurs when bacteria
ascend to the kidneys, causing intrarenal
infection. Escherichia coli bacteria with P
fimbriae attach to uroepithelial cells and
cannot be flushed out. The endotoxin
(lipopolysaccharide) of the bacteria binds to
CD14 on the cell surface, activating toll-like
receptor (TLR) 4. this activates transcription
factor nuclear factor κB (NF-κB), which
migrates into the cell nucleus, stimulating
production of inflammatory factors, including
cytokines, chemokines, nitric oxide, and
transforming growth factor β. increases
vascular permeability and recruitment of
neutrophils to resolve the infection, but the
mediators are also responsible in part for the
ensuing kidney scarring.
COX-2 denotes cyclooxygenase-2,
I-κB inhibitory protein κB,
TGF-β transforming growth factor β,
TNF-α tumor necrosis factor α.
Montini G et al. N Engl J Med
2011
IVU
Fattori relativi all’ospite
 Età
 Sesso (brevità dell’uretra in femmine, fimosi in maschi)
 Mancata alimentazione al seno ( azione protettiva del







latte materno nei primi sei mesi di vita)
Igiene
Colonizzazione fecale, periuretrale, prepuziale
Fattori genetici (recettori uroteliali)
Svuotamento incompleto della vescica
Anomalie genito-urinarie (vescica neurogena, RVU)
Fattori iatrogeni (antibiotici, cateterizzazione)
Immunità
Ruolo dei fattori genetici
Dal gruppo sanguigno dipende la presenza del
fenotipo secretore
I soggetti con fenotipo secretore producono una
maggiore quantità della proteina di Tamm-Horsfall a
livello dei tubuli distali . La proteina contiene recettori per
le fimbrie.
In tali soggetti è stato dimostrato anche un maggior
numero di glicosaminoglicani sulla superficie dell’urotelio
con maggiore capacità di legame alle adesine batteriche
e agglutinazione dei germi poi rimossi col flusso urinario
Stato secretorio dell’ospite
 E’ il fattore che maggiormente influenza l’aderenza
batterica all’uroepitelio
 Il fenotipo secretore presenta nel plasma e nei secreti
mucosi e ghiandolari sostanze con componente
oligosaccaridica simili a quelle presenti negli antigeni
eritrocitari e cellulari
 La presenza o l’assenza di queste sostanze dipende
dall’espressione di geni secretori strettamente affini ai
geni che codificano i gruppi sanguigni
 Esiste una significativa correlazione tra IVU ricorrenti e
gruppi sanguigni B e AB
IVU
Segni clinici
Età neonatale
il quadro è aspecifico con segni e sintomi urinari
scarsi o assenti
Febbre-ipotermia
Difficoltà dell’alimentazione
Ittero
Vomito
Diarrea
convulsioni
irritabilità
arresto di crescita
perdita di urina a gocce
può mancare piuria
IVU
Segni clinici
Infanzia:
comparsa di segni più specifici
Irritabilità
Ematuria
Vomito
Perdita urine a gocce
Diarrea
Urine torbide
Convulsioni
Arresto di crescita
Difficoltà dell’alimentazione
Ittero
IVU
Segni clinici
Età scolare
Febbre
Dolore addominale o sovrapubico
Pollachiuria
Disuria
Enuresi o urgenza
IVU
Segni clinici
Neonato
Ittero
Sepsi
Crescita stentata
Diarrea
Vomito
Febbre
Urine maleodoranti
Dolore addominale
Incontinenza acquisita
Pollachiuria, disuria
Lattante-età
prescolare
Età scolare
Approccio al paziente con sospetta
IVU
Sospettare sempre una IVU in caso di febbre non
spiegabile (in questi casi la frequenza è del 5%)
Nel sospetto di IVU in un paziente con stato settico, vomito
e/o diarrea, effettuare un prelievo di urina e iniziare subito
una terapia antibiotica
Nel sospetto di IVU in un pz con sintomi, ma non
disidratato e senza segni di sepsi, praticare esame urine: se
positiva praticare urinocultura e poi iniziare terapia
Se negativa osservare il decorso clinico senza antibiotico
Pazienti ad alto rischio che necessitano di
ricovero:
 Età inferiore a tre mesi
 Sospetto di importante anomalia delle vie
urinarie
 Aspetto settico
 Condizioni che impediscono un trattamento
orale
Bambino 2-24 mesi con febbre non spiegata
Sospettare IVU
NO
Bambino settico?
Ospedalizzazione
Urinocultura (puntura
sovrapubica o catetere)
Analisi urine (bustina o mitto)
SI
Analisi urine positiva
(nitriti, LE, GB)
Urinocultura positiva
NO
NO
NO IVU
IVU improbabile
Follow-up
Riconsiderare IVU
Se persiste febbre
SI
SI
Antibiotico terapia
Antibioticoterapia
NO risposta in 48 ore
7-10 gg
Scondo antibiogramma
Urinocultura e eco subito
IVU
Diagnosi
Es. Urine:
Urinocultura:
nitriti
esterasi leucocitaria
sedimento
mitto intermedio, presa a volo
bustina
puntura sovrapubica
Indagini strumentali:
cateterizzazione
ecografia
cistografia
scintigrafia statica e dinamica
Criteri per la diagnosi di IVU
Esame urine
 Nitriti: prodotto dei batteri urinari, di
solito limitato ai gram negativi
 Esterasi leucocitaria: legata alla degradazione
dei leucociti, misura indiretta dei leucociti
presenti
 Sedimento: più di 5 emazie per campo, più di 5
cellule (globuli bianchi) per campo
 Gram su preparato fresco
Criteri per la diagnosi di IVU
Urinocultura
Puntura sovrapubica Poche migliaia
Cateterismo
>100.000
10.000-100.000
1.000-10.000
BustinaMaschi>100.000
mitto intermedio
Femmine>100.000
3 prelievi
2 prelievi
1 prelievo
50.000-100.000
10.000-50.000 (sint.)
10.000-50.000 (asint.)
<10.000
Probabilità>99%
95
Inf. probabile
Inf. improbabile
Inf. probabile
95
90
80
Inf sospetta
Inf sospetta
Inf improbabile
Neg.
SINP
Criteri per la diagnosi di IVU
Urinocultura
Risultato considerato positivo se:
 1.000 CFU/ml da puntura sovrapubica
 10.000 CFU/ml da catetere vescicale
 100.000 CFU/ml da mitto intermedio
Attenzione alle contaminazioni
Non usare antisettici per disinfettare i genitali
UTI Diagnosis
Quando praticare un urinocoltura
nel bambino?
 Prima di intraprendere la terapia
 In corso di terapia (facoltativo) dopo 3-5 giorni
 Al termine del trattamento :
5-9 giorni dopo la somministrazione dell’ultima dose di
antibiotico
4-6 settimane dopo
Indagini radiologiche: ecografia
renale e vescicale
 Permette di identificare condizioni di Idronefrosi,
dilatazione pielica, ispessimento delle pareti vescicali,
ureterocele
 NON Va sempre eseguita in corso di primo episodio di
infezione delle vie urinarie
 Bisogna selezionare un indicazione appropriata : IVU nel
maschietto, 2 o più episodi ricorrenti, funzione renale
alterata
 Può essere evitata in caso di secondo episodio di cistite
in bambine di età superiore ai due anni se la risposta al
trattamento è immediata
Cistogramma minzionale
 EX Indagine di scelta per la diagnosi di
Reflusso vescico-ureterale (RVU)
La Classificazione in 5 gradi: è importante per la
storia naturale della malattia (danno renale più
frequentemente associato a RVU grave)
EX Può essere eseguita dopo il primo episodio di IVU
anche con ecografia normale per confermare
l’assenza di RVU
Va sempre eseguita in caso di pielonefrite acuta se
non si dispone di un precedente studio di imaging
vescicale
Classificazione del RVU
 I: esclusivo dell’uretere
 II: uretere + pelvi e calici, assenza di
dilatazione
 III: dilatazione moderata e/o tortuosità
dell’uretere e della pelvi renale
 IV: dilatazione moderata e tortuosità
dell’uretere, pelvi e calici
 V: dilatazione e tortuosità ureteri, impronte
papillari non più visibili
International Classification of Vesicoureteral Reflux.
Montini G et al. N Engl J Med
2011
Cistografia con radionuclidi
Utilizzata solitamente per il follow-up o
come indagine complementare a un
cistogramma minzionale negativo se i
fenomeni infettivi si ripetono
Presenta il vantaggio di garantire una
ridotta esposizione alle radiazioni rispetto
alle altre indagini radiografiche
 I pazienti con IVU senza risposta clinica dopo 7 gg
di terapia devono praticare una ecografia
 I pazienti con buona risposta clinica NON devono
praticare ecografia e cistografia
 Lo studio dell’apparato urinario va praticato solo
In pazienti con IVU recidivante o complessa
Terapia dell’ IVU
 nei pazienti con IVU con febbre sepsi e disidratazione e nei
neonati va considerata l’ospedalizzazione + terapia antibiotica
e.v.(cefalosporina+aminoglicoside) per 7-14 gg
 Dopo 2gg di antibiotico terapia i pazienti con IVU accertata
senza risposta clinica vanno rivalutati
 La terapia, anche quella iniziata per via parenterale, va
prolungata per via orale fino al 14° giorno
Pielonefrite acuta : terapia
Ospedalizzazione
Reidratazione orale o parenterale
Terapia antibiotica con cefalosporine di terza
generazione (ceftriaxone o cefotaxime)
Aggiungere ampicillina in presenza di cocchi
gram positivi all’urinocoltura
Il trattamento parenterale va continuato fino a
quando il paziente è afebbrile per un periodo
superiore alle 24-36 ore.
Quindi continuare con antibioticoterapia per via
orale per almeno dieci giorni.
IVU
complicanze e associazioni con anomalie
delle vie urinarie
 Possibile associazione con anomalie ostruttive
 delle vie urinarie o reflusso vescico ureterale (RVU) grave
 Aumentato rischio di danno renale?
 Possibilità di sviluppo di pielonefrite trascurando
 una diagnosi di IVU
 Rischio di danno renale anche grave con l’aumento di
 recidive di IVU
BATTERIURIA
ASINTOMATICA
Presenza significativa di batteri nelle urine (10.0001000.000 cfu) in assenza di sintomi di infezione
urinaria.
Caveat bacteriuria: casi in cui sono presenti sintomi
minori come minzione frequente o “urgente”, disuria,
enuresi.
Buona risposta alla terapia antibiotica, ma
reinfezione frequenti, particolarmente nelle femmine
e durante la pubertà.