PDTA del tumore della mammella le fasi dell`assistenza

PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE
DELLA PAZIENTE CON
TUMORE DELLA MAMMELLA
ICM Silvia Righi
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico S.Orsola Malpighi
Bologna
PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE
 I percorsi sono piani di cura e piani assistenziali
interdisciplinari e interprofessionali costruiti per
rispondere a specifici problemi clinici dei pazienti.
 Rappresentano la migliore sequenza temporale
e spaziale possibile delle attività da svolgere per
risolvere i problemi di salute del paziente.
Perché un gruppo multidisciplinare?
Il
team multiprofessionale garantisce la vera
“integrazione” tra i professionisti sia in fase
progettuale che in fase di implementazione ed
attuazione del percorso.
Per potersi integrare e operare con effettive sinergie è
necessario che vi sia un pieno riconoscimento delle
diverse professionalità e potenzialità.
Gruppo di lavoro aziendale
 Responsabile del PDTA: Direttore UO Chirurgia esperto
in chirurgia della mammella;
 Coordinatore infermieristico afferente alla DSIT;
 Referente Medico della Radiologia Diagnostica:
responsabile del Centro Mammografico;
 Referenti medici delle due UO di Oncologia Medica;
 Responsabile Coordinamento delle Attività per il Governo
Clinico;
 Referenti medici delle due UO di Anatomia Patologica;
 Referenti medici delle due UO di Radioterapia.
PDTA del tumore della mammella
OBIETTIVO GENERALE:
Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in
carico assistenziale delle pazienti con diagnosi di
sospetta o accertata neoplasia della mammella finalizzato
a migliorare la continuità dell’assistenza, in coerenza con
le linee guida basate su prove di efficacia disponibili.
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OBIETTIVI SPECIFICI:
 Migliorare i tempi d’attesa dell’appropriato iter
diagnostico-terapeutico, fissando gli standard aziendali;
 Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con la
paziente;
 Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure
prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di
processo e di esito e la messa a punto di un sistema di
raccolta e analisi dei dati.
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le fasi dell’assistenza
ACCESSO DELLA PAZIENTE
La donna con tumore della mammella può accedere al
percorso in ognuna delle fasi considerate e da ognuno dei
punti della rete clinico-assistenziale.
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le fasi dell’assistenza
ACCESSO DELLA PAZIENTE
La prima tappa del percorso aziendale è rappresentata
preferibilmente dal contatto con i medici degli ambulatori di
Oncologia Medica, cui la donna con patologia neoplastica
mammaria sospetta può rivolgersi direttamente o, più
frequentemente, esservi indirizzata dal proprio medico
curante o da altri specialisti interni o esterni al Policlinico
(radiologi, chirurghi, ginecologi, internisti, ecc) per la
gestione di problemi diagnostici originati da segni e
sintomi clinici o da esami preventivi con esito positivo.
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le fasi dell’assistenza
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
MULTIDISCIPLINARE
In caso di sospetta o accertata patologia neoplastica della
mammella, il medico dell’ambulatorio oncologico indirizza
la paziente all’Ambulatorio Senologico Interdisciplinare
(ASI)
 Per una precisa definizione diagnostica dei casi dubbi o
non risolti con le metodiche di routine,
 Nei casi accertati che richiedono un approfondimento
multidisciplinare,
 Per valutazione congiunta da parte del team per la scelta
del programma terapeutico.
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le fasi dell’assistenza
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
MULTIDISCIPLINARE
L’obiettivo di questa fase è garantire l’esecuzione degli
accertamenti
con
il
minor
disagio
della
paziente
(contenimento dell’ansia), in termini di numero di
accessi, di procedure e di tempo di attesa prima del
trattamento primario.
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le fasi dell’assistenza
 L’organizzazione
di
un
Ambulatorio
Senologico
Interdisciplinare (ASI) rappresenta la traduzione operativa
del modello di riferimento, prevedendo nella fase di
valutazione diagnostica e di programmazione terapeutica,
la gestione del caso da parte di un team specialistico
multidisciplinare, costituito da chirurgo, oncologo medico,
radiologo, personale infermieristico ossia da altri specialisti
coinvolti in base alle necessità del singolo caso, quali
radioterapista, anatomo-patologo, chirurgo plastico,
fisiatra, terapista della riabilitazione, psicologo.
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PREDISPOSIZIONE DEL PIANO
TERAPEUTICO MULTIDISCIPLINARE
 Sono individuati nominalmente i clinici di riferimento per
la paziente nel team, per la corretta informazione e
comunicazione nelle diverse fasi della malattia;
 Sono concordati con la paziente i contenuti essenziali e
gli obiettivi per la gestione della malattia;
 È assicurato,
psicologico.
in
caso
di
necessità,
il
supporto
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le fasi dell’assistenza
PREDISPOSIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO
MULTIDISCIPLINARE
L’equipe oncologica e chirurgica che valuta la paziente in
occasione del primo accesso all’ASI può essere scelta
direttamente dalla paziente ed è la stessa che si occupa
di lei nelle varie fasi terapeutiche, nell’ottica di garantire
un punto di riferimento per la paziente ed una
migliore continuità assistenziale.
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le fasi dell’assistenza
 La cura della programmazione di ogni seduta dell’ASI è
affidata alla figura dell’ICM.
 Per le donne che provengono dal Centro Mammografico, e
non esprimono preferenza per una UO Oncologia Medica
o UO di Chirurgia, le visite vengono distribuite equamente
tra i professionisti delle UUOO contemplate dal percorso.
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le fasi dell’assistenza
 Se dalla valutazione del team multidisciplinare emerge la
necessità di approfondimento diagnostico, l’ICM
provvede a programmare tempestivamente le indagini
aggiuntive ritenute necessarie dagli specialisti del team,
per l’esecuzione delle quali le strutture interessate
garantiscono un accesso privilegiato.
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le fasi dell’assistenza
 Il team, insieme alla donna, definisce il piano
terapeutico.
 L’ICM si occupa di accompagnare la donna lungo le
varie fasi del percorso, evitando ogni duplicazione inutile,
rapportandosi direttamente con i colleghi delle UO che
avranno in carico la paziente durante l’effettuazione degli
specifici trattamenti.
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le fasi dell’assistenza
 La trasmissione delle informazioni tra le UO di
trattamento e l’ICM di percorso avviene attraverso
l’utilizzo di procedure informatizzate aziendali che
consentono di monitorare i vari step assistenziali
eseguiti dalla donna.
 La cartella integrata è informatizzata ancora in parte.
 L’obiettivo, ancora in fase progettuale, è quello che le
diagnosi infermieristiche e la pianificazione
assistenziale, importanti ai fini del percorso della donna,
vengano
riportate
integralmente
sulla
cartella
informatizzata integrata e che siano rintracciabili dagli
operatori delle diverse UUOO.
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l’infermiere case-manager
 Proprio per la buona aspettativa di vita che hanno oggi
le donne colpite da tumore della mammella si è
provveduto a definire il termine della presa in carico da
parte dell’infermiere case manager.
 Al termine della fase terapeutica, dopo il primo followup, la paziente viene presa in carico dall’UO di Oncologia
e solo qualora si ripresentino delle condizioni di salute tali
da essere reinserita in una fase terapeutica, si ha
nuovamente la presa in carico da parte dell’ICM.
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l’infermiere case-manager
Anche se la presa in carico della paziente viene
trasferita al team dell’ UO di oncologia rimane
l’obiettivo che tutti i dati di documentazione relativi ai
follow-up vengano inseriti nella cartella clinica
ambulatoriale
integrata,
al
fine
di
evitare
duplicazioni e favorire l’elaborazione dei dati stessi.
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le fasi dell’assistenza
IL MODELLO ASSISTENZIALE
 La complessità e la natura multidisciplinare del percorso
di diagnosi e cura della paziente affetta da tumore della
mammella richiede il coinvolgimento e l’attività congiunta
e coordinata di diversi professionisti, qualificati e con
specifica formazione nel trattamento della patologia.
 Le prove disponibili suggeriscono una maggiore efficacia
dell’assistenza fornita da gruppi interdisciplinari che
hanno una maggiore probabilità di erogare trattamenti
aggiornati e con esiti migliori.
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RUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 L’ICM esperto di senologia accompagna la paziente
dall’accesso alla fase diagnostica, immediatamente dopo
la diagnosi, durante il corso del trattamento, lungo l’intero
percorso clinico-assistenziale.
 E’ attento ai bisogni della persona e verifica che le attività
assicurate siano in linea con i suoi bisogni assistenziali
(accertamento e pianificazione infermieristica, schede di
trasferimento).
PDTA del tumore della mammella
RUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 L’ICM facilita la comunicazione fra i vari membri del team,
sia internamente al PDTA sia esternamente (assistenti
sociali, medici di medicina generale,ecc.).
 In collaborazione con i medici ed i colleghi delle unità
operative di ricovero o dei servizi, si assicura che le
pazienti ricevano le cure richieste e raccoglie, durante le
diverse fasi del percorso, le informazioni cliniche ed i dati
utili al monitoraggio del processo assistenziale.
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RUOLO DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 L’ICM assicura continuità, facilità di realizzazione e di
coordinamento fra le diverse attività assistenziali onde
evitare qualsiasi duplicazione inutile o frammentazione
dell’assistenza programmata.
 Mantiene i contatti e supporta, se necessario, i familiari.
 L’ICM, per il rapporto che riesce a creare con la paziente,
concorre all’individuazione tempestiva di disagio
psicologico e, consultandosi con il medico di riferimento,
indirizza la paziente per l’appropriato supporto.
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FUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
L’infermiere case manager:
 Partecipa
e
coordina
la
tempistica
delle
riunioni
del
team
multidisciplinare;
 Fornisce assistenza diretta durante l’esecuzione di esami diagnostici
invasivi;
 Coordina le attività assistenziali;
 Analizza e sintetizza i dati per definire i problemi infermieristici e
interdisciplinari;
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FUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano
fisico, che sul piano funzionale, psicologico, sociale e
ambientale;
 Accerta l’esistenza di supporti formali e informali;
 Coordinandosi con il medico di riferimento, fornisce
informazioni generali su obiettivi del trattamento ed
eventuali opzioni, esiti chirurgici, disponibilità di protesi,
possibilità di ricostruzione del seno.
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FUNZIONI DELL’INFERMIERE CASE MANAGER
 Sempre coordinandosi con il medico, fornisce
informazioni specifiche sulle procedure che la paziente
dovrà effettuare al fine di ridurre lo stress emozionale.
 Relativamente agli aspetti assistenziali discute e parla del
caso, se richiesto, con i familiari e fornisce supporto
educativo.
 Verifica l’adeguatezza del percorso dal punto di vista
assistenziale.
GRAZIE