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Nome e Cognome (autore per corrispondenza): Federico Andreis
E-mail (autore per corrispondenza): [email protected]
Autore/i: Federico Andreis, Marta Angelici, Alessandra Piatti, Maria Quattrocchi, Danilo Cereda,
Francesca Visco, Simone Curti e Antonio Russo
Istituto/i: Osservatorio Epidemiologico, Registro dei Tumori e Flussi - Azienda
Sanitaria Locale della Provincia di Milano 1
TITOLO: Confronto delle strategie di follow up dei casi incidenti di tumori invasivo della
mammella 2005-2008 nella ASL Provincia di Milano 1
OBIETTIVI
Obiettivo principale dello studio è confrontare le strategie di follow-up relativo a casi incidenti di
carcinoma della mammella rilevati nel periodo 2005-2008 nel costituendo RT della ASL della
Provincia di Milano 1 e confrontarlo con lo standard rappresentato dalle evidenze pubblicate dalla
Chocrane Collaboration Breast Cancer Group. In considerazione della copertura dell’area oggetto di
registrazione da parte dello screening mammografico l’analisi è stata stratificata per diagnosi del
caso grazie al programma di screening e per stadio tumorale.
MATERIALI E METODI
Tutti i casi incidenti nel periodo 2005-2008 nel territorio coperto dal RT con diagnosi di tumore
della mammella, di 50-69 anni sono stati inclusi nello studio. Per ciascun soggetto è nota la storia di
screening (attivo dal 2001) e il sistema informativo dello screening ha provveduto a fornire tutte le
informazioni raccolte sui casi screen detected. Per ciascun caso sono stati ricostruiti i consumi di:
prestazioni ambulatoriali specifiche (diagnostica per immagini, scintigrafia ossea, markers tumorali,
esami ematochimici - esclusi markers , visite generiche / specialistiche) nei sei mesi precedenti e nei
due anni successivi la diagnosi, il trattamento chirurgico maggiore effettuato e i trattamenti chemio
e radioterapici.
Sono stati considerati quali indicatori di intensità del follow-up per ciascuna tipologia di consumo:
1) numero medio di procedure effettuate per ciascun caso per semestre di follow-up e 2)
proporzione di casi che hanno effettuato nel periodo almeno un test. E’ stata calcolata, inoltre, quale
indicatore sintetico, la proporzione di donne che hanno effettuato nell’anno successivo alla diagnosi
almeno una diagnostica per immagini (ECO, TAC, RMN, PET) congiuntamente ad una scintigrafia
ossea e alla ricerca di markers tumorali.
RISULTATI:
Sono state identificati 3183 casi di carcinoma della mammella incidenti nel periodo 2005-2008.
Sono stati esclusi 118 casi (3.71%) metastatici ab initio. Per l’analisi sono stati considerati
esclusivamente i casi con età alla diagnosi compresa tra i 50 e i 69 anni e trattati con intervento di
tipo non demolitivo: i casi screen detected nella coorte sono 476 (43.87%), i restanti 609 (56.13%)
per un totale di 1085 soggetti.
Il numero medio di procedure per donna nel primo anno di follow-up risulta pari a 9.10.
Analizzando i profili di follow-up stratificati per partecipazione allo screening mammografico si
evidenzia che il numero medio di procedure per donna nel primo anno di follow-up è pari a 8.19 per
i casi screen detected e di 9.81 per il gruppo di casi identificati all’esterno dello screening
programmato. L’analisi suddivisa per tipologia di prestazione (in screening/fuori screening) mostra
un numero medio di prestazioni di: diagnostica per immagini 3.82/4.73, markers tumorali 4.06/4.09,
esami ematochimici 26.64/34.10, scintigrafie 1.12/1.16, visite 9.32/9.35, altre prestazioni 4.16/5.40,
rispettivamente.
I casi che hanno fruito, nel primo anno di follow-up, di almeno un test o prestazione è stato di 475
(99.79% nel gruppo screening) e 605 (99.34% nelle non aderenti) così stratificate per tipologia:
diagnostica per immagini 94%/94%, markers tumorali 77%/74%, esami ematochimici 93%/94%,
scintigrafie 43%/59%, visite 99%/96%, altre prestazioni 50%/52%.
La proporzione di donne che, nel primo anno di follow-up, hanno effettuato almeno una procedura
di diagnostica per immagini, di una scintigrafia ossea ed della ricerca di markers tumorali risulta
essere del 37% nel gruppo di screen detected e del 48% nelle restanti pazienti.
E’ stata, inoltre, effettuata un’ulteriore stratificazione all’interno del gruppo dei casi screen
detected e in particolare rispetto all’estensione del tumore primario: in particolare il confronto è
stato fatto tra gli stadi T1 e T2. Per 337 casi screen detected (71%) era disponibile la stadiazione: 8
casi sono stati esclusi, presentando estensioni di tipo T3 e T4. Pertanto, delle 329 donne
considerate, 276 (84%) avevano uno stadio T1 e 53 (16%) di tipo T2. Il numero medio di
prestazioni nel primo anno di follow-up è di 7.97 per i casi T1 e 9.24 per i casi T2: diagnostica per
immagini 3.53/4.01, markers tumorali 4.20/5.13, esami ematochimici 25.75/32.23, scintigrafie
1.12/1.18, visite 9.67/8.64, altre prestazioni 3.53/4.17.
Se, invece, viene analizzata la proporzione di casi (T1 vs T2) con almeno una prestazione entro la
fine del primo anno di follow-up: diagnostica per immagini 96%/84%, markers tumorali 81%/74%,
esami ematochimici 96%/91%, scintigrafie 39%/42%, visite 100%/100%, altre prestazioni
48%/57%. Il 44% dei T1 ha inoltre fruito di un pacchetto di prestazioni composto da diagnostica
per immagini, scintigrafia ossea e ricerca di markers tumorali entro il primo anno, contro il 55% per
i casi con stadio T2.
DISCUSSIONE:
In letteratura sono presenti numerose evidenze relative alle strategie di follow-up. La revisione della
Chocrane Collaboration Breast Cancer Group, sottolinea come percorsi di follow-up basati su sole
visite regolari ed esami mammografici annuali siano efficaci quanto approcci più intensivi, basati su
regolare accesso a procedure di laboratorio e test strumentali, in termini di tempestività nella
rilevazione di recrudescenze, sopravvivenza e qualità di vita.
Anche in presenza di evidenze consolidate basate su revisioni sistematiche, però, la pratica corrente
sembra essere quella di prediligere un eccesso di procedure diagnostiche.
Non si rilevano sostanziali differenze nei profili di follow-up tra donne inserite nello screening
programmato e donne identificate al di fuori dello stesso, se non per gli esami ematochimici ed per
le scintigrafie ossee, entrambi più elevati nel gruppo di non screening. L’evidenza suggerisce inoltre
che la fruizione di un pacchetto di esami (diagnostica per immagini, scintigrafia e ricerca di markers
tumorali) entro il primo anno sia più contenuta nel gruppo di screening.
Questo studio, population based, rileva una preponderanza di percorsi di follow-up intensivi,
rispetto allo standard di efficienza suggerito, il che si traduce in un eccesso di spesa non
accompagnato da benefici evidenti nei casi di tumore alla mammella. Una stima preliminare dei
costi in eccesso è dell’ordine di 1 milione di euro per il primo anno di follow-up, corrispondente ad
una spesa media per donna di circa 900 euro.