capitolo 7-3: trattamento della bradicardia e tachicardia sintomatica

TRATTAMENTO DELLA TACHICARDIA E
BRADICARDIA SINTOMATICA
Le aritmie cardiache sono una causa comune di morte improvvisa. Stabilire il prima possibile una
monitorizzazione cardiaca, nei pazienti con insufficienza coronaria acuta il rischio di aritmie è alto
nelle prime 4 ore.
Principi generali di riconoscimento e trattamento delle aritmie: si devono seguire i seguenti
suggerimenti:
 Tratta il paziente e non il monitor, riconoscendo i sintomi di scarsa circolazione centrale
(stato mentale alterato,dolore toracico,scompenso cardiaco,ipotensione o altri segni di
shock)
 Se la bradicardia produce sintomi di scarsa circolazione centrale prepara il pacing
transcutaneo e se esiste un blocco di alto grado sintomatico usa il pacing transcutaneo senza
attendere
 Se la tachicardia è accompagnata da severi segni e sintomi con instabilità emodinamica
correlati alla tachicardia cardioverti il paziente.
 Se il paziente tachicardico è stabile determina se il QRS è stretto o largo e tratta di
conseguenza
 Consulta un cardiologo in casi particolarmente complessi per diagnosi e trattamento
BRADICARDIA
Bradicardia è un ritmo cardiaco inferiore a 60 battiti/minuto. Una bradicardia può essere fisiologica
per alcuni pazienti mentre per altri è patologico un ritmo > di 60. Quindi è fondamentale parlare di
bradicardia sintomatica.
Supportare subito la ventilazione con supplemento di ossigeno , valutazione della pressione
arteriosa, monitoraggio e accesso venoso. Eseguire poi un ECG per meglio definire il tipo di ritmo.
Nel frattempo identificare cause potenzialmente reversibili della bradicardia.
Identificare segni e sintomi di scarsa perfusione centrale dovuti alla bradicardia. Un paziente
bradicardico pauci o asintomatico non necessita di terapia ma di sola monitorizzazione.
Terapia immediata per pazienti con ipotensione, alterato stato mentale, dolore toracico,scompenso
cardiaco e altri segni di shock correlati alla bradicardia.
I blocchi atrio-ventricolari sono così classificati:
1° grado  benigno
2° grado Mobitz 1  blocco transitorio AV benigno e spesso asintomatico
2° grado Mobitz 2  blocco sotto il seno AV a livello di fascio di His o nelle branche , sintomatico,
tende ad evolvere in completo.
3° grado  permanente o transitorio a secondo delle cause, nasce a livello di nodo AV , fascio di
His o nelle branche. Nessun impulso passa dall’atrio ai ventricoli
Terapia: preparare un pacing transcutaneo se il paziente non risponde all’atropina o se il paziente è
sintomatico specialmente con un blocco di 2° grado Mobitz 2 o di 3° grado.
L’atropina è il farmaco di prima scelta per le bradicardie sintomatiche, con dosaggio di 0.5 mg iv
bolo ripetibile ogni 3-5 minuti fino a 3 mg. Il pacing transcutaneo è usato se tale terapia non
funziona ma l’uso di dopamina ed adrenalina ( farmaci di 2° linea) ha dato buoni risultati.
L’atropina è utile per le bradicardie e i blocchi che originano dal nodo AV, per i blocchi di grado
elevato è solo una misura tampone in attesa di posizionare il pacing transcutaneo che non deve
essere ritardato.
ATTENZIONE
 dosaggi di atropina < di 0.5 mg possono avere un effetto paradosso.
 In corso di insufficienza coronaria acuta aumento il fabbisogno miocardio di ossigeno
 In cuori trapiantati aumenta la bradicardia e il grado del blocco
 Evitare di ripetere boli di atropina in blocchi avanzati o con QRS allargato di nuova
insorgenza
Pacing : è classe 1° per bradicardie sintomatiche . Deve essere iniziato immediatamente in pazienti
instabili con blocco di alto grado. Attenzione però al dolore ( sedazione) e alla effettiva cattura.
Se non è efficace pensare a un pacing transvenoso e ottenere il consulto di un cardiologo.
Terapie alternative: in attesa di posizionare il pacing o in sua mancanza dopo l’atropina può essere
somministrato:
adrenalina 2-10 microg/minuto
dopamina 2-10 microg/ Kg / minuto anche assieme all’adrenalina
glucagone 3mg in bolo e poi 3 mg / ora in pazienti con bradicardia da overdose di beta bloccanti o
calcio antagonisti.
TACHICARDIA
Classificazione delle tachiaritmie: si classifica in base alla forma del QRS in tachicardia complessi
stretti e tachicardia a complessi larghi e tachicardia sinusale.
Tachicardie a complessi stretti ( QRS < 0.12 sec)  origine sopraventricolare :
 Tachicardia sinusale ( TS )
 Fibrillazione atriale ( FA )
 Flutter atriale
 AVNRT  tachicardia atrio ventricolare nodale da rientro
 AVRT  tachicardia atrio ventricolare da rientro ( WPW)
 Tachicardia atriale ( da rientro o ectopica)
 Tachicardia atriale multifocale ( MAT )
 Tachicardia giunzionale ( sempre ectopica )
Tachicardie a complessi larghi( >0.12 sec)  origine ventricolare :
 Tachicardia ventricolare
 Tachicardia sopraventricolare con aberranza
 Tachicardia con pre eccitazione ventricolare
Le tachicardie a complessi stretti irregolari possono essere FA , flutter atriale o MAT
Valutazione iniziale: il soccorritore professionale deve supportare la ventilazione, somministrare
ossigeno, eseguire un ECG e identificare il ritmo, monitorare la pressione arteriosa e la saturazione
di ossigeno. Appena possibile ottenere un accesso venoso identificando e trattando le cause di
tachicardia reversibili. Se i segni e i sintomi non regrediscono e il paziente è instabile e tale
instabilità è correlata alla tachicardia si deve procedere alla immediata cardioversione sincronizzata.
I segni e sintomi di instabilità sono shock, angor, alterazione dello stato mentale. Raramente una
tachicardia < 150 batt/ min dà tali sintomi a meno che non ci siano comorbilità. . Se il paziente
instabile ha una tachicardia a QRS stretti può ricevere l’adenosina iv mentre si prepara per la
cardioversione. Se il paziente è stabile si può attendere una consulenza cardiologia .
Cardioversione sincronizzata e shocks non sincronizzati:
la cardioversione è uno shock sincronizzato con il QRS in modo che non avvenga durante il
periodo vulnerabile provocando FV. La energia da usare è minore rispetto a quello non
sincronizzato. E’ usato per:
 SVT instabile  100-200 J con onda monofasica, 100-120 J con onda bifasica
 FA instabile  100-200 J con onda monofasica, 100-120 J con onda bifasica
 Flutter instabile  50-100 J con onda monofasica, non ci sono dati con l’onda bifasica
 TV monomorfa instabile ( ma con polso presente ) 100-200 -300-360 J con onda monofasica
in successione se non si ha successo.
NB : la TV polimorfa va trattata come una TV senza polso.
Tutti questi ritmi sono sostenuti da vie di rientro e vengono inattivate con la cardioversione.
Non è attiva nella tachicardia giunzionale, nella MAT perchè tali ritmi originano da foci ectopici
con cellule che si depolarizzano spontaneamente ad alta frequenza. La cardioversione può altresì
incrementarne la frequenza.
TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI REGOLARE
In questa categoria vi sono:
 Tachicardia sinusale (TS)
 TPSV
Tachicardia sinusale: è uno stimolo fisiologico alla febbre, allo shock e all’anemia. Si risolve
risolvendo la causa scatenante.
Tachicardia parossistica sopraventricolare : è sostenuta da un meccanismo di rientro con una
frequenza > 120 batt/min. Se è presente un blocco di branca frequenza dipendente il QRS si allarga
oltre 0.12 msec. Si può dividere in :
 AVNRT  tachicardia atrio ventricolare nodale da rientro
 AVRT  tachicardia atrio ventricolare da rientro ( WPW)
Terapia:
 Manovre vagali : ne risolve circa il 20%
 Adenosina : 6 mg iv bolo con 20 cc di fisiologica e sollevamento del braccio. Dopo 1-2
minuti 12 mg iv bolo se non si è risolta e dopo 1-2 minuti altri 12 mg iv bolo. L’adenosina è
sicura ed ha meno effetti collaterali dei calcio antagonisti pur con la stessa percentuale d
cardioversione. Occorre aumentare il dosaggio in pazienti in terapia con teofillina o similari
e ridurlo ( 3 mg) nei trapiantati e in accessi centrali . se si ha la cardioversione farmacologia
il meccanismo implicato era un circuito di rientro. L’amiodarone ha una percentuale di
cardioversione pari al 100%

Calcioantagonisti e betabloccanti: da usare se l’adenosina fallisce. Agiscono sul tessuto
nodale rallentando il passaggio dello stimolo dall’atrio al ventricolo e bloccano la
conduzione attraverso il nodo AV. Possono anche agire sui circuiti di rientro se tale circuito
interessa il nodo AV. Il verapamil e il diltiazem sono calcioantagonisti non diidropiridinici
che riducono la contrattilità miocardia da non usare nei cuori scompensati e nel WPW. I
betabloccanti devono essere usati con cautela negli scompensi e patologie polmonari.
CALCIOANTAGONISTI NON DIIDROPIRIDINICI
FARMACO
VERAPAMIL
(ISOPTIN 1 fl da 5 mg)
DILTIAZEM
( ANGIZEM 1 fl da 50 mg )
BOLO
2.5 – 5 mg iv in 2 minuti
Dopo 15-30 minuti 5-10 mg
in 2 minuti
Dosaggio massimo 20 mg
0.25 mg/Kg iv in 2 minuti
Se necessario successivamente
infondere 0.35 mg/kg in 15
minuti
INFUSIONE CONTINUA
5-15 mg/ora
BETABLOCCANTI
FARMACO
ATENOLOLO
( TENORMIN fl da 5 mg )
METOPROLOLO
( SELOKEN fl da 5 mg)
PROPANOLOLO
( INDERAL fl da 5 mg)
ESMOLOLO
( BREVIBLOC fl)
BOLO
5 mg iv in 5 minuti
Dopo 10 minuti 5 mg iv in 5
minuti
5 mg iv in 5 minuti
Dopo 10 minuti 5 mg iv in 5
minuti
Dopo 10 minuti 5 mg iv in 5
minuti
0.1 mg/kg divisi in 3 dosi a 23 minuti di intervallo l’una
dall’altra.
Non eccedere nell’infusione 1
mg/ minuto
500 γ/Kg in 1 minuto
Poi 50 γ/Kg/minuto per 4
minuti
Se non sufficiente ancora 500
γ/Kg in 1 minuto
INFUSIONE CONTINUA
100 γ/Kg/minuto
TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI REGOLARE
Se il paziente è instabile va subito cardiovertito. Se è stabile subito ECG e ottenere se possibile il
parere di un cardiologo. Se diventa instabile cardiovertire, se va in arresto cardiaco seguire le linee
guida dell’arresto.
Le forme più comuni di tachicardia a complessi larghi regolare sono:
 TV
 TSV condotta con aberranza
 Tachicardia con preeccitazione ventricolare
Le forme più comuni di tachicardia a complessi larghi irregolare sono:
 Fa condotta con aberranza
 Fa in WPW
 TV polimorfa tipo torsione di punta
La diagnosi è spesso difficile e può essere utile il consiglio di un esperto.
Terapia : Se la tachicardia a complessi larghi regolare è una TPSV condotta con aberranza si usa
l’ adenosina come già illustrato. Se è una TV e il paziente è stabile si possono usare vari
antiaritmici. Il consigliato è l’amiodarone : 150 mg in 10 minuti seguito da una seconda dose
uguale se necessario e da una infusione continua di 1 mg / minuto , non eccedendo i 2.2 g / die.
Uno studio randomizzato ha dimostrato la miglior efficacia rispetto alla lidocaina
FARMACO
AMIODARONE
( CORDARONE fl 150 mg)
LIDOCAINA
( XILOCAINA 2% 20 mg/ml)
BOLO
INFUSIONE CONTINUA
150 mg in 10 min ripetibile una 1 mg/minuto
2° volta
1-1.5 mg/kg bolo
1-4 mg/minuto
Se non sufficiente 0.50-0.75
mg/kg bolo ogni 5-10 minuti
fino a 3 mg/Kg
TACHICARDIA IRREGOLARE
In questa categoria sono inseriti :
 Fa e flutter  QRS stretto
 Fa e flutter condotti con aberranza  QRS largo
 TV ( irregolare) polimorfa  QRS largo
Fibrillazione atriale ( fa) e flutter : una tachicardia irregolare a QRS stretti o larghi è facilmente
una fibrillazione atriale o un flutter, altra possibilità più rara è una MAT. Per la diagnosi in un
paziente stabile è utile il consulto di uno specialista.
Terapia: Le forme instabili devono essere cardiovertite ( controllo del ritmo), nelle forme stabili può
essere sufficiente rallentare il ritmo ( controllo della frequenza) . se l’aritmia ha una durata > di 48
ore il controllo del ritmo porta ad alto rischio embolico e occorre coagulare prima i paziente.
I farmaci per il controllo della frequenza sono:
 Magnesio
 Diltiazem
 Betabloccanti
I farmaci per il controllo del ritmo ( durata dell’ Fa < 48 h) sono:
 Amiodarone
 Ibutilide
 Flecainide
 Propafenone
 Digossina
 Magnesio
NB In pazienti con WPW nota non somministrare adenosina, betabloccanti, calcioantagonisti e
diossina in quanto possono incrementare la frequenza ventricolare fino alla TV – FV.
FARMACO
PROPAFENONE
( RITMONORM fl 70 mg)
FLECAINIDE
(ALMARYTM fl 150 mg)
MAGNESIO SOLFATO
Fl da 2 g
IBUTILIDE
SOTALOLO
( RITMOBETA fl da 40 mg)
BOLO
2 mg / Kg in 10-20 minuti
INFUSIONE CONTINUA
2 mg / Kg in 10-20 minuti
2 g in 5-60 minuti
1 mg in 10-20 minuti ripetibile
una seconda volta.
Se il peso è <60 Kg 0.01
mg/Kg
1-1,5 mg/Kg alla velocità di
10 mg/minuto
TV polimorfa ( irregolare): si deteriora facilmente in arresto cardiorespiratorio. Il trattamento è
diverso in base alla durata dell’intervallo QT durante il ritmo sinusale. Se l’intervallo è aumentato il
primo trattamento è di interrompere i farmaci che allungano il QT e correggere alterazioni
elettrolitiche ed eventuali intossicazioni. Il magnesio si è visto essere efficace in pazienti con QT
allungato. Il pacing percutaneo è utile nelle bradicardie e nelle intossicazioni con QT allungato.
In pazienti con QT normale il magnesio non è utile ma può essere utile l’amiodarone.
Se diventa instabile eseguire uno shock desincronizzato ad alta energia.. Una cardioversione
sincronizzata sarebbe preferibile ma può essere impossibile per il defibrillatore individuare il QRS
e ciò porterebbe a ritardare la sinusalizzazione.
BREVE ANALISI EI PRINCIPALI FARMACI ANTIARITMICI
Adenosina: blocca l’attività del nodo AV . Blocca tutte le aritmie da rientro che transitano
attraverso il nodo AV. Non agiscono quindi nelle fa e nel flutter ma rallentando la frequenza
ventricolare evidenziando ritmi atriali sottostanti.
Amiodarone: è indicato per tachiaritmie a complessi stretti e larghi, TV polimorfe con QT normale,
nel WPW. Nei pazienti con scompenso cardiaco è preferibile a tutti gli altri antiaritmici.
L’ipotensione e bradicardia sono gli unici effetti collaterali che vengono prevenuti rallentando
l’infusione.
Calcioantagonisti: verapamil e diltiazem. Sono calcioantagonisti non diidropiridinici che rallentano
la conduzione e incrementano la refrattarietà del nodo AV. Sono indicati per TSV non responsivi
alla adenosina o alle manovre vagali, per tachicardie da meccanismo ectopici, per controllare la
frequenza in fa e flutter. Possono decrementare la contrattilità miocardia e ridurre la gittata cardiaca
in pazienti con scompenso cardiaco. Non possono essere dati nei pazienti con sindrome da
preeccitazione ventricolare ( WPW).
Betabloccanti: riducono gli effetti delle catecolamine riducendo la pressione e la frequenza
cardiaca. Sono indicati in TSV non responsivi alla adenosina o alle manovre vagali, per tachicardie
da meccanismo ectopici, per controllare la frequenza in fa e flutter. Controindicazioni sono i blocchi
AV di 2° e 3° grado, ipotensione, scompenso cardiaco, broncospasmo. Non possono essere dati nei
pazienti con sindrome da preeccitazione ventricolare ( WPW).
Ibutilite: aumenta la durata del potenziale d’azione e incrementa il periodo refrattario. Si usa per la
risinusalizzazione dell’ fa e del flutter nelle prime 48 ore o per rallentare la frequenza se il
calcioantagonisti e il betabloccanti sono inefficaci, o per risinusalizzare una fa o il flutter nel
WPW. Può portare a TV polimorfa o torsioni di punta per cui occorre controllare l’ iperkaliemia e
l’ipomagnesemia ed è quindi controindicato nei ritmi con QT lungo.
Lidocaina : usata nelle TV e VF. Ma ci sono evidenze che vi sono farmaci più efficaci. Si usa in
TV monomorfa stabile , in TV polimorfa con QT normale o allungato, in ogni caso con funzionalità
cardiaca preservata, altrimenti occorre usare l’amiodarone.
Magnesio solfato : utile nella torsione di punta , non si è vista utile negli arresti cardiaci senza
torsione di punta.. Alcune evidenze lo considerano. utile nel controllo della frequenza nella fa.
Sotalolo: non è un farmaco di 1° linea , è più efficace della lidocaina nella TV con polso, è usata
nella risinusalizzazione di fa e flutter nel WPW. Può causare bradicardia e ipotensione .