11661 Le montagne russe dell`umore malato Viviana Vanin

11661
Le montagne russe dell’umore malato
Viviana Vanin
MEDICINA GENERALE
MILANO
Una corretta cura del disturbo affettivo bipolare
non può prescindere dalla collaborazione con lo specialista,
dal coinvolgimento dei familiari
e da un controllo scrupoloso della terapia farmacologica.
IL CASO 1
La vita è un lutto o un carnevale
Da circa vent’anni vedo nel mio studio Lia M. che oggi ne ha settanta e che da sempre
ricordo affetta da sindrome bipolare. L’unico farmaco che assume è il litio. Mi viene a
trovare 5- 6 volte l’anno per disturbi non legati alla patologia: il suo umore è in ottimo
equilibrio, sembra una persona sempre molto indaffarata, anche in cose di poco conto, ma
che si gode la vita e, quando è un po’ depressa, lo è sempre per validi motivi. In un unico
periodo di pochi mesi, qualche anno fa, aveva preso in odio i farmaci e, con l’interruzione
del trattamento, il quadro clinico era radicalmente mutato: per alcune settimane, la
depressione era stata tale da renderla incapace persino di lavarsi e di abbandonare il letto.
Il sonno era diventato il suo rifugio, l’abulia era estrema, il pianto molto frequente.
Dopo un contatto con lo specialista che la seguiva, aveva ripreso la terapia con il litio,
con l’aggiunta di antidepressivi. A questo grave episodio depressivo era seguita la fase
maniacale: la signora Lia si sentiva sempre meglio e aveva riavvicinato tutti gli amici, ma
poi aveva cominciato a considerare amici anche i suoi abituali fornitori e persone appena
conosciute, raccontando a destra e a manca con fiducia la sua vita e i particolari delle sue
condizioni economiche. In preda a una sorta di frenesia frequentava mostre, musei,
cinema, teatri (anche tutti nello stesso giorno), con spesa non indifferente. Per fortuna,
nel giro di un mese, anche questa fase era regredita e la terapia con il litio un po’ alla
volta le aveva fatto ritrovare uno stile di vita più sereno.
IL CASO 2
La mia vita la gestisco io!
Da un anno circa è diventata mia paziente la signora Enrica F. di 55 anni. Il suo equilibrio
mentale è stato messo a dura prova da un grave incidente stradale occorso a uno dei figli;
nonostante l’intervento di numerosi specialisti e la terapia con litio, la sua vita continua a
essere un’altalena di periodi di profonda depressione, in cui accarezza l’idea di farla
finita, e di fasi in cui spende denaro senza giustificazione e diventa verbalmente
aggressiva con i figli, che vorrebbero impedirglielo. Nei brevi intervalli fra le due fasi si
sente abbastanza bene, anche se addolorata di aver allontanato da sé i figli e della propria
instabilità emotiva. Mi ha chiesto di aiutarla senza l’intervento di specialisti; io mi
ripropongo, invece, di convincerla ad affidarsi di nuovo a uno psichiatra, poiché risposte
così diverse alla stessa terapia non mi fanno sentire in grado di far fronte alla sua malattia
psichica per conto mio.
L’alternarsi di periodi di benessere a momenti di umore depresso, in cui prevale il
pessimismo, è parte integrante della vita quotidiana. Nelle persone affette da sindrome
bipolare, come Lia ed Enrica, queste oscillazioni di umore sono però portate all’estremo.
Vi è una continua altalena tra fasi maniacali, in cui si sentono instancabili, euforiche,
credono di possedere capacità irreali e non sentono quasi bisogno di dormire, e fasi di
depressione profonda, in cui perdono interesse per qualsiasi cosa, si sentono
costantemente in colpa, senza speranza, abuliche o angosciate fino a meditare il suicidio.
Tra una fase e l’altra, quasi sempre, c’è un periodo intermedio di equilibrio.
Casi in aumento o forse no
La sindrome bipolare è una malattia cronica che può accompagnare una persona per tutta
la vita (vedi box 1 e tabella 1). Le prime manifestazioni possono presentarsi
nell’adolescenza, oppure essere riconosciute solo a distanza di molti anni o ancora, come
nel caso di Enrica, comparire dopo uno shock emotivo. Non è una malattia rara: si
manifesta nell’uno per cento degli adulti, senza distinzione di sesso. Tra i disturbi
dell’umore, la sindrome bipolare si colloca per frequenza al terzo posto, dopo la
depressione maggiore e il disturbo distimico.
Negli Stati uniti, i casi di disturbo bipolare diagnosticati nei ragazzi sotto i vent’anni sono
in aumento: dal 1994 al 2003 si è assistito a un incremento di 40 volte (da 20.000 a
800.000 casi); nello stesso periodo è duplicata l’incidenza negli adulti (Tanne 2007).
Questo dato potrebbe essere spiegato da una mancata diagnosi nel passato o da una
sovrastima diagnostica attuale. Comunque sia, è associato a un accresciuto uso di farmaci
antipsicotici da parte degli adolescenti statunitensi.
Altalena emotiva e pratica
Poiché molti artisti hanno sofferto di disturbo bipolare, l’effetto di questa malattia è stato
a volte banalizzato, quasi fosse una prerogativa della loro creatività.
In realtà, la vita familiare e lavorativa di questi malati può essere gravemente
compromessa. Nella fase maniacale, quando domina l’euforia, la mente può creare idee e
pensieri così velocemente da accavallarsi, rendendo l’eloquio disorganizzato e il
comportamento inconcludente. La sensazione di onnipotenza può spingere le persone
affette da sindrome bipolare a spese avventate e a compiere imprese assurde o
compromettenti.
Se invece dell’euforia domina la disforia, può esserci la sensazione costante di aver
subìto un’ingiustizia, un sentimento che provoca irritabilità, intolleranza, rabbia e
aggressività. Nella fase depressiva, l’abulia, la perdita di energia, l’incapacità di
concentrarsi e prendere decisioni possono influire negativamente sulla capacità
lavorativa. La perdita di autostima, i gravi sensi di colpa, l’angoscia di vivere, la
consapevolezza dell’inutilità della propria vita, possono portare anche all’abuso di alcol e
droghe e perfino all’ideazione suicidiaria. Si è recentemente visto che il residuare di
sintomi affettivi alla fine di un episodio maggiore è prognostico per una sicura ricorrenza
dell’episodio stesso (Lewis 2008). Le diverse manifestazioni di sindrome bipolare sono
riassunte nel box.
Ereditarietà più stress
Poiché l’ipotesi che l’eziologia di questa malattia sia di tipo genetico è sempre più
accreditata, è importante raccogliere l’anamnesi familiare di questi pazienti; due terzi di
loro hanno in famiglia un parente affetto dalla stessa sindrome o da depressione
maggiore.
Pare che lo sviluppo del disturbo bipolare sia dovuto a un processo di
«sensibilizzazione»: i primi episodi del disturbo verrebbero, cioè, scatenati da eventi
stressanti, come nel caso di Enrica, e ciascun episodio provocherebbe alterazioni
cerebrali facilitanti gli eventi successivi, fino alla comparsa spontanea. Questo modello
patogenetico, inizialmente ipotizzato per l’epilessia, potrebbe spiegare perché alcuni
farmaci anticonvulsivanti siano efficaci anche contro il disturbo bipolare
(www.psichiatria24x7.it 2007).
Diligenti terapie stabilizzanti
La sindrome bipolare può essere curata farmacologicamente con buoni risultati sulla vita
quotidiana, come dimostra il caso di Lia, mentre una piccola percentuale non risponde
alla terapia.
Vista la complessità dei sintomi e i rischi che il soggetto può correre, la competenza
psichiatrica, come bene ha compreso il collega che ha descritto il caso, è imprescindibile.
I farmaci efficaci sulla fase maniacale sono il litio, il valproato e l’olanzapina.
Nella fase depressiva i farmaci probabilmente utili sono gli antidepressivi e la
lamotrigina; nella prevenzione delle ricadute l’unico farmaco sicuramente efficace è il
litio.
Per ciascun paziente occorre cercare la terapia più idonea, prescrivendo queste molecole
singolarmente o in associazione.
L’aderenza alla terapia da parte dei malati di sindrome bipolare può essere inficiata dai
numerosi effetti collaterali dei farmaci (vedi tabella 2) o dal senso di onnipotenza che
spesso contraddistingue la fase maniacale e che induce il paziente a considerarsi
perfettamente sano.
La signora Enrica potrebbe avere una scarsa adesione alla terapia. Il medico di medicina
generale ha il compito di verificare la corretta assunzione dei farmaci e di spiegare quanto
la terapia sia necessaria per il controllo di questa malattia cronica. È inoltre importante
sapere se il paziente vive da solo o se c’è qualcuno in grado di controllare l’assunzione
della terapia. L’assistenza a questi malati, o anche solo la contiguità con essi, può essere
molto faticosa e stressante: i familiari possono trovarsi a sopportare le conseguenze dei
loro atti (come una spesa eccessiva) o essere vittime della loro aggressività o soccorrerli
nei momenti bui, quando desiderano solo morire. Il medico, in quanto «di famiglia», può
aiutare i congiunti a evitare i sensi di colpa per aver provato odio o rabbia verso il malato
e rassicurarli sulla possibilità di una buona qualità di vita se la terapia viene rispettata e i
controlli di routine effettuati (vedi il box 2).
Bibliografia
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-publication.shtml
Hagop S et al. The emergence of bipolare spectrum: validation along clinicalepidemiologic and familial-genetic lines. Psychopharmacol Bull 2008; 40: 99.
Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Edimburgo:E&S Livingstone,
1921.
Tanne JH. Number of bipolar disorder diagnosis leaps among US young people. BMJ
2007; 335: 535.
Lewis L.J et al. Residual symptom recovery from major affective episodes in bipolar
disorders and rapid episode relapse/recurrence. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 386.
La sindrome bipolare è un disturbo dell’umore abbastanza frequente.
Il controllo dei sintomi si ottiene con la terapia farmacologica.
La consapevolezza dei conviventi del paziente va rafforzato.
Box 1
Docce scozzesi
Nella ricerca di settore, si sta affermando un nuovo paradigma di sindrome bipolare che
abbraccia uno spettro ampio di condizioni, come già aveva ipotizzato nel 1921 Emil
Kraepelin: si numerano ora le varianti di disturbo bipolare fino ad ammetterne quattro.
Sulla forma I, la più classica e grave (in cui la mania si manifesta con iperattività,
logorrea, fuga delle idee, grandiosità, ridotto bisogno di sonno e svolgimento di attività
rischiose), è prevalente è la bipolare II, caratterizzata da ipomania di durata inferiore a
quella indicata dal DSM-IV (depressione ciclotimica). Se si manifestano fasi
ipomaniacali in un depresso trattato farmacologicamente, si può prefigurare una diatesi
familiare per la malattia, catalogata come «bipolare III». Infine, esistono depressioni
sovrapposte a un temperamento cosiddetto ipertimico (bipolare IV), in cui il tratto
ipomaniacale sussiste di fondo, anziché manifestarsi episodicamente. La prevalenza nella
popolazione generale di tutti questi disturbi è intorno al 6%, stima conservativa, dato che
il range dei fenotipi clinici e dei temperamenti a rischio si sta espandendo, spesso
mascherati da concomitanti panico, ansia e fobia sociale (Hagop 2008).
Tabella 1
Il ping pong della mente
bipolare
disordine schizobipolare
bipolare I
psicosi maniaco depressiva e depressione con ipomania protratta
bipolare I
depressione con fasi ipomaniacali brevi e depressione sovrapposta a
temperamento ciclotimico
bipolare III depressione e ipomania durante trattamento anti depressivo
bipolare IV depressione sovrapposta a temperamento ipertimico
Tabella 2
Effetti indesiderati dei rimedi
Litio: disturbi gastroenterici, alterazioni della funzionalità renale, tremore, polidipsia,
incremento ponderale, edema, leucocitosi, ipotiroidismo
Valproato: nausea, disturbi gastroenterici
Olanzapina: aumento ponderale, sonnolenza, vertigini, edema, ipotensione
Lamotrigina: rash cutanei, anomalie ematologiche, cefalea, diplopia, vomito, diarrea,
aggravamento del diabete
Triciclici: disturbi gastroenterici, sonnolenza, vertigini
SSRI: convulsioni, confusione, agitazione, attacchi di panico, scatenamento della fase
maniacale