Microsoft Word - Allegato a.doc

Allegato a)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Artt. 46 e
47 D.P.R. N° 445/2000)
OGGETTO:
Il
INDAGINE
DI
MERCATO
PER
MANIFESTAZIONE
D’INTERESSE
ALL’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO RC PATRIMONIALE DELLA
BRACCIANO AMBIENTE S.P.A.:
sottoscritto
………...............................................................................................................
nato
a
……………………….………...... e residente in ..................................................................
Via ………………………………… n. …… nella sua qualità di …….………………............ (titolare, legale
rappresentante, procuratore) della società ………………........................................................ con sede legale in
………………………….. Via ………………………………………………….… n. … Tel.
…………………..
Fax
…………………..
……………………………………………………………………………..,
PEC
AI FINI DELL’AMMISSIONE ALLA MANIFESTAZIONE D’INTERESSE IN OGGETTO CHIEDE
DI ESSERE AMMESSO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA, E A TAL FINE DICHIARO:
1.
2.
di partecipare come
o
Impresa Singola
o
Raggruppamento Temporaneo d’Imprese in qualità di:
o
Coassicurazione in qualità di:
o Mandante
o Delegante
che la società è iscritta nel
Registro
delle
imprese
della
Camera
di
Commercio
di_____________ per
la
seguente
categoria
di
attività_____________ che
consente l’espletamento della prestazione in oggetto, ed attesta i seguenti dati:
3.
o Delegataria
o Mandataria
Forma giuridica
Numero di iscrizione
Data di iscrizione
Durata della ditta/data termine
Codice attività
Capitale sociale
di essere in possesso:
A)
dei requisiti di ordine generale per la partecipazione alla procedura di affidamento degli
appalti pubblici previsti dall’art. 38 del D. Lgs. 163/06 e s.m.i.;
B)
dei requisiti di capacità economica e finanziaria nel triennio 2013/2014/2015: i partecipanti
devono aver posseduto un importo relativo ai servizi assicurativi, ovvero una raccolta di
premi nei rami danni non inferiore ad € 100.000.000,00;
C) dei requisiti di capacità tecnica e professionale, nel triennio 2013/2014/2015 i partecipanti
devono aver prestato, per almeno un anno consecutivo, servizi nei rami danni a favore di
almeno 3 aziende a capitale pubblico che gestiscono servizi di igiene urbana e impianti di
trattamento rifiuti .
In caso di concorrente appartenente ad altro Stato membro della UE si ricorda che la domanda e le
dichiarazioni dovranno essere rese a titolo di unica dichiarazione solenne, come tale da effettuarsi
dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale
qualificato, ai sensi dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii
4.
di essere:
assicurato all’I.N.A.I.L. – sede di
, con il N°
è iscritto all’I.N.P.S. – sede di
, con il N°
dimensione aziendale – N° dipendenti:
C.C.N.L. applicato:
e di essere in regola, alla data odierna con i versamenti dei premi ed accessori all’I.N.A.I.L., di risultare
regolare con il versamento dei contributi all’I.N.P.S., come attestato e certificato nel D.U.R.C.; e non ha
commesso violazioni gravi, ovvero ostative al rilascio del DURC, definitivamente accertate, alle norme in
materia di contributi previdenziali ed assistenziali;
Il sottoscritto è consapevole delle conseguenze penali derivanti da false dichiarazioni ai sensi degli artt. 496
e 640 del Codice Penale e dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000.
Il sottoscritto è a conoscenza che i dati forniti saranno utilizzati per le finalità istituzionali ai sensi del
D.Lgs. 196/2003.
Data
Timbro della impresa/Società firma del titolare o del/i legale/i rappresentante/i