endocrinologia - Digilander

ENDOCRINOLOGIA
Prof. Pontecorvi
06.11.2006
Ipertiroidismo:aumento dell'azione ormonale tiroidea, che nella maggior parte dei
casi corrisponde anche all'aumento della concentrazione circolante degli ormoni
tiroidei, però ciò che aumenta è l'azione degli ormoni tiroidei a livello delle cellule
bersaglio, a livello dei recettori nucleari degli ormoni tiroidei e che dipende da quello
che l'ormone trova all'interno di questa cellula bersaglio...avremo delle situazioni in
cui il livello degli ormoni tiroidei è alto, sembra ipertiroidismo invece è un
ipotiroidismo (situazione rara).
Classicamente si distinguono due situazione: l'ipertiroidismo e la tireotossicosi (gli
anglosassoni tendono a parlare di tireotossicosi, noi lo chiamiamo più ipertiroidismo).
In realtà non sono la stessa cosa:
Ipertiroidismo: aumento della concentrazione degli ormoni tiroidei in circolo,
causata dall'aumentata sintesi e secrezione di questi ormoni dalla ghindola tiroide
(funzione di più).
Tireotossicosi: concetto più ampio, con cui si intende l'aumento dell'azione degli
ormoni tiroidei sui tessuti periferici, l'aumento dei livelli circolanti degli ormoni per
qualsiasi origine essi abbiano avuto, se vogliamo anche per cause esterne: un
individuo che abbia assunto, dall'esterno, una quantità eccessiva di ormoni tiroidei
(tireotossicosi factizia), da eccesso farmacologico di ormoni...non c'è aumentata
sintesi e secrezione ormonale. Quindi la tireotossicosi è tutto: indica una qualsiasi
condizione di aumento dei livelli di ormoni tiroidei circolanti, un aumento della loro
azione a livello delle cellule bersaglio. Con ipertiroidismo si intende una parte di
questa tireotossicosi, che poi è la principale, in cui l'aumento dei livelli circolanti di
ormoni tiroidei deriva da un'aumentata sintesi e secrezione degli ormonali (Malattia
di Basedow, il nodulo caldo della tiroide).
Questa distinzione sta alla base di due meccanismi eziopatogenici diversi, i quali
possono essere rilevati dal test di iodio-captazione (captazione dello iodio
radioattivo). Abbiamo detto, nella fisiopatologia, che la tiroide ha la capacità,
attraverso il NIS, che è quella proteina che esprime sul polo vascolare del tireocita, di
captare e concentrare al suo interno lo iodio, e come è capace di farlo con lo iodio
freddo, è anche capace di farlo con lo iodio caldo, con lo iodio radioattivo (I 131). Per
cui se somministate in un individuo una dose tracciante di I 131, questo viene captato
e concentrato nella tiroide e permette di fare la scintigrafia, che ci dà un'immagine
morfo-funzionale della tiroide. Se andiamo a contare la ridioattività (numero di colpi
per minuti che questo iodio radioattivo emette a livello della regione antero cervicale)
e lo fate a breve termine, alla terza-sesta ora, ed il giorno dopo, avremo la curva di
iodio-captazione:
% Dose
100
75
50
25
Range di normalità
0
3a ora
24a ora
Curve di normofunzionalità della tiroide con delimitazione del
range di normalità.In genere tende ad arrivare fino a 40, per cui se
ad una persona normale, con una tioride che funziona normalmente
in una zona a normale apporto iodico, do dello iodio radioattivo,
questo verrà concentrato nella tiroide alla terza ora e tenderà ad
essere concentrato fino alla 24a ora. Circa il 15-40% di questa
radioattività la troveremo a livello del collo.
Ipertiroidismo: la tiroide è molto stimolata, capace di sintetizzare
e secernere ormone tiroideo. Se gli date lo stesso iodio radioattivo,
già nell'arco di poche ore, quasi tutto lo iodio viene captato dalla
ghiandola tiroidea. La ghiandola ha un'elevata quantità di
trasportatori NIS che lavorano al massimo della loro capacità
trasportando al loro interno un elevata quantità di iodio radioattivo.
Rapidamente lo iodio radioattivo, come entra nella ghiandola così ne
esce, perché anche il meccanismo di sintesi e secrezione ormonale è
aumentato e quindi lo iodio radioattivo somministrato, captato e
inserito nelle tirosine, organificato, segue il destino degli ormoni
tiroidei normali (iodio freddo) e viene rapidamente dismesso dalla
ghiandola e dimostra una grande attività di captazione dismissione
dello iodio in forma di ormoni tiroidei. Se vediamo l'angolo della
cuva, osserveremo un angolo acuto, con captazione maggiore alla
terza ora. Questo indica una tiroide con un elevato turn-over di iodio
che lo caota tanto e subito e lo dismette rapidamente. Quindi è una
tiroide che sta funzionando davvero molto. Questo angolo e definito
angolo di fuga, indicante una ghiandola super attiva, superstimolata
nella sintesi e secrezione ormonale.
Carenza iodica: soggetti che assumono una quota inferiore di iodio
rispetto ai 150 microgrammi/die, che per esempio si alimentano con
cibi proveniente da zone a carenza iodica, hanno un apporto dio
iodio molto più basso, circa la metà (70-80micr./die), per cui è una
tiroide avida di iodia, e capita che lo iodio radiottivo entra
rapidamente nella tiroide perche questa ha bisogno di iodio, non fa
distinzione sul tipo di iodio somministrato, e tende così ad
accumularlo. Quindi nelle aree ad endemia gozzigena noi possiamo
trovare delle curve di iodio-capatzione aumentate che assomigliano
a quelle dell' ipertiroidismo lieve.
Ipertiroidismo lieve.
Tiroidite subacuta: condizione di ipertiroidismo, dalla cui curva di
iodio-captazione non si evidenzia alcuna captazione né alla 3a né
alla 24a ora. La radioattività appena si dosa. Questo significa che
queste tiroidi non sono capaci di captare e concentrare iodio al loro
interno, nonostente ci sia una condizione clinica di ipertiroidismo.
Queste sono le condizione di tireotossicosi non causate da
ipertiroidismo, dove c'è un'aumentata sintesi e secrezione di ormoni
tiroidei e che dovrebbero dare curve simili a quelle viste sopra, ma si
tratta di situzioni in cui l' eccesso di ormone circolante tiroideo
deriva da un'infiammazione della ghiandola e dalla conseguente
distruzione dei follicoli tiroidei, fuoriesce la sostanza colloide che ha
una grande quantità di ormoni tiroidei (sufficienti come riserva per
60gg). Quindi è una situazione di ipertiroidismo clinico ma la tiroide
non funziona, perche questi ormoni in circolo inibiscono, per il
sistema di feedback negativo, il TSH e quindi manca lo stimolo sul
NIS, TPO, tireoglobulina per captare, organificare lo iodio e
sintetizzare ormoni tiroidei. La stessa cosa succede se noi
somministriamo per os quantitativi eccessivi di ormoni tiroidei,
come avviene, in senso terapeutico, nel cancro della tiroide, il cui
fine è la soppressione della agente stimolante la crescita delle cellule
tiroidee (TSH). Così la ghiandola si fermerà.
Dopo aver captato lo iodio, anziché andare a misurare la quantità di colpi emessi per
minuto, si può far passare una macchina per la scintigrafia, o la gamma camera,che ci
consente di dare un' immagine sia morfologica che funzionale di quella ghiandola. Ci
dà un'immagine bidimensionale e la maggiore captazione sarà data da un colore più
scuro rispetto alle condizione di normo-captazione.
CAUSE DI TIREOTOSSICOSI
Sono distinte in CAUSE Più FREQUENTI, MENO FREQUENTI E RARE.
CAUSE Più FREQUENTI:
1. Gozzo tossico diffuso (malattia di Graves-Basedow-Flajani): è una malattia
su base autoimmune in cui la tiroide sintetizza e secerne una grande quantità di
ormoni tiroidei. Ci troviamo di fronte ad una tireotossicosi causata da un
ipertiroidismo (aumentata funzione della ghiandola tiroidea).
2. Gozzo multinodulare tossico ( sindrome di Marine-Lehart): nella storia
evolutiva del gozzo, con il passare del tempo, quindi in particolare nella
persone anziane che vivono in zone a carenza iodica, con il tempo si
sviluppano all'interno di questi gozzi delle aree autonome, zone che iniziano a
funzionare autonomamente da TSH, di cui non hanno più bisogno per svolgere
la propria funzione, fanno tutto indipendentemente.
3. Adenoma tiroideo tossico (malattia di Plummer): è la stessa cosa del gozzo
multinodulare tossico. La differenza è che in quest'ultimo troviamo un'area
autonoma che secerne una maggiore quantità di ormoni tiroidei indipendente
dalla regolazione del TSH nell'ambito di un gozzo multinodulare dove ci sono
molti noduli e quindi potremo avere noduli che funzionano di meno e noduli
che funzionano di più, mentre nell'adenoma tiroideo tossico il nodulo è uno
solo, autonomaente funzionante che secerne molti ormoni tioridie potendo dare
condizioni di vero ipertiroidismo. La patogenesi è la stessa, più che altro varia
il numero dei noduli. Il gozzo multinodulare tossico prevale di più nelle aree a
carenza iodica
4. Ipertiroidismi iodio indotti:sono ipertiroidismi derivati, in genere, da
somministrazione costante di sostanza ad alto contenuto di iodio, di solito per
motivi medici (ipertiroidsmi iatrogenici), per esempi mezzi di contrasto con
alto contenuto di iodio (urografia, scintigrafia), oppure sostanze dimagranti
(alghe ad alto contenuto di iodio), farmaci per la tosse contenenti disinfettanti a
base di iodio, farmaci usati come antiaritmici (miodarone) che contengono una
grande quantità di iodio, responsabile di ipertiroidismi ancora più gravi in
quanto si manifestano in individui aritmici.
5. Fase iniziale di Tiroidite Subacuta (o tiroidite di tekerven): nelle prime fasi,
prime settimane in cui si manifesta, non oltre un mese, può esordire come
ipertiroidismo, come visto nella curva io iodio-captazione. Se l'infiammazione
è particolarmente violenta, con conseguente rottura di un elevato numero di
follicoli e liberazione di colloide, quindi di tireoglobulina con ormoni tiroidei
preformati, può determinare franco tireotossicosi con conseguente
sintomatologia. Frequentemente è una situazione reversibile, che dura poco
tempo...recede in due tre mesi. È una situazione rara.
6. Tiroidite silente del post-partum: tiroidite con una fase iniziale, nel 50% dei
casi, simile alla tiroidite granulomatosa subacuta di Tekerven, con
danneggiamento follicolare e conseguente ipertiroidismo. È una situzaione di
breve durata, si manifesta abbastanza vicino al parto, in genere da primo al
terzo mese post-partum, e i cui effetti non durano più di un mese, un mese
mezzo. In genere sono ipertiroidismi non molto gravi (tranne che in rari casi) e
tendono rapidemente a recedere.
CAUSE MENO FREQUANTI:
1. Fase ipertiroidea di una tiroidite di Hashimoto (Hashitossixosi): la tiroidite
di Hashimoto è un'altra tiroidite autoimmune (che sarà trattata
successivamente)ed è una patologia con autoimmunità contro la tiroide di tipo
cellulare (linfociti B,T,killer) e nelle fasi iniziali si possono aver fenomeni
simili a quelli descritti nelle tiroiditi subacute con un'infiammazione che porta
a rottura dei follicoli e liberazione di ormoni tiroidei. È una situazione di
tireotossicosi, che non è un ipertiroidismo, in quanto non c'è un aumento della
funzionalità tiroidea. Nell' Hashitossicosi, in una prima fase, possono anche
prevalere gli Ab stimolanti la tiroide, come accade nella malattia di GravesBasedow, e quindi esserci più un'immunità umorale della tireotossicosi, oppure
una condizione mista delle due cose. Diciamo che all'inizio la tiroidite di H. e
quella di G.B. si assomigliano molto, sono due facce della stessa medaglia, e
possono esserci segni di evoluzione di una tiroidite di G.B. verso una tioridite
di H. o viceversa. Insieme possiamo chiamarle MALATTIE AUTOIMMUNI
DELLA TIROIDE.
2. Tireotossicosi medicamentosa: che se vogliamo si rifà alla tireotossicosi
factizia. È l'eccesso di ormoni tiroidei assunti dall'esterno per motivi
terapeutici oppure, nella tireotossicosi factizia, assunti dall'esterno non proprio
per motivi terapertici. Per esempio una condizione di tireotossicosi
medicamentosa è quella che noi volontariamente induciamo nella terapia del
cancro della tiroide di grado avanzato. In tal caso facciamo una terapia con
ormoni tiroide dall'esterno in eccesso perchè dobbiamo avere una completa
assenza del TSH e non vogliamo che stimoli ripetizioni di eventuali tumori
tiroidei, a distanza, di grado avanzato. Stimoliamo volontariamente
tireotossicosi. La terapia è abbastanza ben sopportata, talvolta si possono
averetachicardia etc. Sono sintomi non molto gravi.
CAUSE RARE:
1. Tireotossicosi factizia: si intende più che altro l'introduzione abusiva di
ormoni tiroidei, ad es. con fini dimagranti (inducendo in tal casi perdita di
massa muscolare e possibile ostroporosi).
2. TSHomi: sono ipertiroidismi secondari, da adenoma ipofisario secernente
TSH. Gli ormoni tiroidei in circolo son elevati, come inappropriatamente
3.
4.
5.
6.
elevato è il TSH. Si parlerà di Sindromi da inappropriata secrezione di TSH.
Carcinoma tiroideo iperfunzionante:in genere i carcinomi tiroidei non
captano iodio (noduli freddi), tanto che in scintigrafia spesso i noduli tiroidei
appaiono ipocaptanti, freddi, e un 5% di tali noduli possono essere dei tumori
della tiroide, ipocaptanti, che non producono una grande quantità di ormoni
tiroidei. In rari casi possiamo comunque trovare carcinomi tiroidei
iperfunzionanti, e quindi possono dare ipertiroidismo. Molto spesso questa
iperfunzione è legata ad un effetto massa, in realtà ci sono multiple metastasi,
in particolare a livello polmonare, che alla fine danno una grande quantità di
tessuto tiroideo e anche se ciascuna di queste cellule funziona di meno,
siccome sono tantissime, alla fine la quantità di ormoni tiroidei prodotta e
presente in circolo è davvero elevata. Quindi è un ipertiroidismo vero e proprio
con aumentata sintesi e produzione da parte di cellule tiroidee legate ad una
metastatizzazione diffusa.
Mola vescicolare
Coriocarcinoma
Struma ovarii: non è altro che un teratoma in cui ci può essere tessuto tiroideo
perfettamente funzionante, che può anche funzionare di più dando quindi
condizioni di ipertiroidismo.
Manca, tra tutti questi, la resistenza agli ormoni tiroidei, perchè non è un quadro di
ipertiroidismo, quanto di ipertiroidismo. È una situazione di presenza di ormoni
tiroidei in circolo, con la tiroide normofunzionante. Il difetto è riconducibile ai
recettori per gli ormoni tiroidei, in particolare il recettore beta. Quest'ultimo è mutato
in modo da non poter riconoscere l'ormone tiroideo, lo lega con un' affinità molto
minore e perciò l'ormone tiroideo in quei distretti non funzionerà. Avremo una
condizione con elevati livelli di ormoni tiroidei in circolo, ma non funzionano per
l'alterazione dei recettori. Logicamente non piòessere considerato un ipertiroidismo
per la definizione che prima abbiamo dato (vedi sopra).
Di recettori tiroidei ne abbiano due: alpha e beta (la mutazione è sul beta). Nei tessuti
in cui prevale il beta, come nell'ipofisi, l'ormone non funzionerà ed il tessuto sarà
resistente, con TSH inappropriatemente elevato, per caduta del sistema di regolazione
a feedback negativo. Dove c'è il recettore alpha la funzionalità degli ormoni tiroidei è
preservata, come a livello cardiaco (ipertiroidismo cardiaco): questi individui avranno
tachicardia. Il recettore beta, e quindi scarsa funzionalità, sarà rilevata anche a livello
epatico.
Gli ormoni tiroidei in cirocolo in eccesso determinano una iperstimolazione dei geni
bersaglio e ne consegue tutto un insieme di sintomi e segni.
Un individuo con ipertiroidismo franco è facilmente riconoscibile:
SINTOMI: irrequietezza, polifagia, dimagrimento rapido (anche 7-8kg in un mese),
tachicardia,palpitazioni, intolleranza la caldo, grande variabilità emotiva, una grave
astenia, iperattività nervosa.
L' astenia è legata direttamente ad una miopatica ipertiroidea, dovuta alla perdita di
massa magra da eccesso di ormoni tiroidei. Questi soggetti hanno anche alterazioni
dell'alvo: diarrea, oltre che della minzione:urinano molto.
SEGNI:tachicardia sinusale (fino a vere e proprie aritmie in genere sopraventricolari)
fibrillazione atriale (soprattutto negli individui anziani), polso ipercinetico, aumento
della pressione arteriosa differenziale, sintesi preferenziale di una variante di una
catena pesante della miosina che è molto più attiva da un punto di vista enzimatico (la
catena pesante della miosina è una ATPasi, capace di scindere ATP e realizzando la
contrazione...il prof non ricorda se sia la catena alpha o beta a funzionare di
più...controllare n.d.r.)quindi la gittata sistolica è maggiore con aumento della
pressione sistolica.
Gli ormoni tiroidei sono grandi vasodilatatori. L'intolleranza al caldo, la sudorazione
sono riconducibili proprio a questi meccanismi di vasodilatazione periferica, per cui
il soggetto tenta di disperdere il calore dato dall'eccesso di ormoni tiroidei in circolo
che stimolano tutti i processi metabolici, in disaccoppiano la fosforilazione
ossidativa, nella catena respiratoria fanno perdere energia sottoforma di calore
anziché come ATP...si bruciano elevati livelli di calorie senza produrre ATP.
Inoltre avremo tremori fini, riduzione della forza muscolare per la perdita proteica e
quindi di massa, occhi sbarrati da differenziare dall' oftalmopatia basedowiana, in
quanto la prima è data da retrazione delle rime palpebrali e non dall'accumolo di tex
connettivo retrorbitario. L'oftalmopatia può essere evidenziata dal segno di Graefe:
se guardiamo il soggetto osserveremo che le palpebre non coprono tutta la pupilla,
ma saranno visibili le sclere bianche superiori ed inferiori.
Nell'anziano tutta questa sintomatologia è sfumata:ipertiroidismo apatico, infatti
nell'anziano l'entità della tireotossicosi non è così violenta, a dispetto di ciò che si
verifica nel giovane.
GOZZO TOSSICO DIFFUSO
(Morbo di Graves Basedow)
E' una sindrome caratterizzata da:
1. aumento diffuso della tiroide, in genere senza noduli
(gozzo diffuso). La tiroide è grande 1volta e mezza.
massimo 2 rispetto al normale;
2. esoftalmopatia: evidente clinicamente nel 30% dei
casi; subclinicamente (se facciamo un ecografia o
TAC dell' orbita) in circa il 70-80% dei casi.
3. Dermopatie (più rare): mixedema pretibiale,
acropatia.Il mixedema pretibiale è una lesione del
derma e della cute, che si verifica al davanti delle
creste tibiali.
Il M. di Graves-Basedow è un vero ipertiroidismo perchè la tiroide è stimolata ed è
aumentata sia la sintesi che la secrezione degli ormoni tiroidei. La causa è un
processo autoimmune. La tiroide è infiltrata da cellule immunitarie (linfociti B,T) e,
in particolare, le plasmacellule produrranno degli Ab stimolanti la tiroide (Ab
tireostimolanti), capaci di interagire con il recettore del TSH, vi si legano e lo
stimolano.Sono quindi autoanticorpi anti-recettore del TSH tireostimolanti.
Il recettore del TSH è formato da 7 domini transmembrana, comunicante all'interno
con AMPciclico. Quindi avremo, come conseguenza della stimolazione
autoanticorpale, un elevato aumento dei livelli dell'AMPciclico.
Da tutto ciò deriva un eccesso di ormoni tiroidei con la capacità, ancora mantenuta, di
inibizione a feedback, che porterà, a sua volta, ad una diminuzione dei livelli sia di
TSH che di TRH, intervenendo a livello ipotalamo-ipofisario. Quindi il TSH sarà
quasi indosabile.
Come abbiamo Ab anti recettore del TSH, potremo avere anche Ab contro altri Ag
della tiroide, come ad esempio la tireoglobulina, la tireoperossidasi, esclusive del
tireocita. Ma questi Ab sono solo la spia della malattia autoimmune, non sono la
causa della malattia, non hanno alcun significato patogenetico, hanno solo un
significato diagnostico, che ci dice che c'è una reazione di autoimmunità contro la
tiroide. Solo la presenza di autoanticorpi anti-TSH sono capaci di indurre la malattia.
Analogamente a questi Ag, si ritiene che a livello delle strutture retroorbitarie (tex
connettivo e tex adiposo) ci siano degli Ag comuni alla tiroide ed infatti a questo
livello sono stati rinvenuti recettori del TSH, con cui gli Ab autoimmuni reagiscono.
Si ritiene anche che ci possano essere degli altri Ag a livello retrorbitario, forse a
livello del muscolo, che sono però più specifici, non in comune con la tiroide.
La condizione di autoimmunità ha spesso una predisposizione genetica. Sono infatti
coinvolti i loci HLA-D3, ma anche geni non-HLA, come il CTLA4. È quindi una
malattia poligenicà.
Altra cosa interessante, in connessione alla patologia, è la presenza di un evento
stressante immediatamente precedente l'insorgenza della malattia (evento stressante
acuto: perdita di una persona cara, distacco da una persona etc etc).
EZIOPATOGENESI: Si conosce ancora poco: ancora non sappiamo se come causa
scatenante abbiamo un'altearzione del sistema immunitario, o un danneggiamento
della tiroide (basti pensare alla tireoglobulina, che è considerabile come Ag
sequestrato, mai entrato in contatto col sistema immunitario, e la cui interazione, per
cause differenti, potrebbe essere l'agente scatenante la reazione autoimmunitaria).
Un'altra ipotesi è quella della MOLECULAR MIMESIS, ovvero alcuni pezzi della
tireoglobulina sono molto simili a quelli di Ag di alcuni batteri, ad es. Yersinia
Enterocolica. Un frammento C-terminale della tireoglobulina è quasi identico ad un
frammento dell' Ag della Yersinia Enterocolica, e quindi un contatto con tale
microrganismo sarebbe alla base, per somiglianza strutturale, della patologia
autoimmunitaria.
INCIDENZA: 0.2-1.9%. E' più frequente nelle zone ad apporto iodico eccessivo
(Giappone) con apporto iodico maggiore di 250 microgrammi...hanno apporti iodici
fino a 300-500microgrammi/die. In America l'apporto iodico è pari a 300
microgrammi con consequenziale aumento delle malattie tiroidee. La frequenza in
Italia è minore che negli USA, tuttavia è molto più frequente in Italia il gozzo
multinodulare tossico, quelle condizioni che riconoscono carenza iodica, con
formazione di noduli autonomi, producenti ormoni tiroidei fino all'ipertiroidismo. Il
rapporto F/M=6-8:1.L'età d'insorgenza: 35-45 anni.
ANATOMIA PATOLOGICA: diffusa iperplasia dell'epitelio follicolare, che mostra
quindi iperattività, ricche di ribosomi, più alte e cilindriche che non il normale aspetto
appiattito, circondate da cavità follicolari. Sono cellule che funzionano molto. Le
cavità follicolari sono in genere ridotte perchè la colloide viene immediatamente
metabolizzata, non fa in tempo ad accumularsi.
La tiroide è infiltrata da linfociti tanto che a volte sono rinvenibili veri e propri centri
germinativi come nei linfonodi. Nella tiroidite di Hashimoto, nelle fasi terminali,la
tiroide viene distrutta e si trasforma in un linfonodo, ci sono cellule linfoidi con centri
germinativi...potrebbero nascere anche linfomi. Soprattutto in zone a carenza iodica
(Italia) è possibile che la M. di G.B. insorga su una tiroide che già possiede una
condizione di gozzo multinodulare (GOZZI BASEDOWIFICATI).
A livello degli occhi abbiamo un'iperplasia del tessuto retrorbitale, soprattutto
fibroblasti e adipociti, per cui aumenta il numero di queste cellule, che inoltre
secernono elevate quantità di mucopolisaccaridi, sotanza fondamentale del connettivo
che richiama acqua creando aumento del tessuto retrorbitario. Ciò fa sì che l'orbita
venga spinta in avanti, dando proptosi oculare: fuoriuscita del globo oculare dando
l'esoftalmo che caratterizza la malattia.
Avremo inoltreinfiltrazione linfocitaria edematosa dei muscoli estrinseci dell'occhio,
che può evolvere in riparazione cicatriziale con fibrosi, stadio nel quale non si potrà
fare più nulla se non interventi di chirurgia.
Nella cute avremo un elevato accumulo di mucopolisaccaridi, con edema
sottocutaneo simile a quello visibile nell'ipotiroidismo, per cui il termine di
mixedema pretibiale: un imbibizione mixedematosa con aumento dei
mucopolisaccaridi, perchè qui c'è una proliferazione dei fibroblasti ed una
stimolazione a produrre mucopolisaccaridi che si accumolano, non si sa perchè, al
davanti delle creste tibiali. Il mixedema pretibiale si riscontra raramente, in circa il
5% dei casi.
Altro aspetto importante è l'abbondanza di gocciole di assorbimento colloidale per
pinocitosi, con spessore dell'epitelio molto alto. È un epitelio follicolare che
avidamente assorbe colloide per distruggere quella tireoglobulina contenente ormoni
tiroidei ed emette così ormoni tiroidei in circolo.
SINTOMATOLOGIA: è quella uguale a quella dell'ipertiroidismo (vedi sopra) che
insorge nella maniera più acuta. Tutti quei segni e sintomi li troviamo molto più
frequentemente nel M.di G.B. rispetto a tutte le altre forme di ipertiroidismo dove la
loro insorgenza non è così violenta.
QUADRO CLINICO:
1) gozzo (>dell'85%) a volte multinodulare presistente;
2)esoftalmopatia:proptosi, edema di entrambe le palpebre,
retrazione palpebrale, fotofobia, diploidia (per infiltrazione ed
edema dei m.estrinseci dell'occhio, che può coinvolgere più un
uno dei due occhi), a volte iperemia ed edema della
congiuntiva (chemosi), lagoftalmo (ulcere corneali, connesse
alla sporgenza dell'occhio, la cui retrazione palpebrale non
ne permette la chiusura. C'è evaporazione delle lacrime, la
cornea diventa secca, può infiammarsi, infettarsi, ulcerarsi.
3)mixedema pretibiale (1-5%)
4)acropatia (<1%)
VARIANTI DELLA MALATTIA: ci sono delle forme in cui esordisce
esclusivamente l'oftalmopatia basedowiana, senza che vi sia un ipertiroidismo. In
questi casi si parla di Euthyroid Graves disease. Nella realtà si è visto che alcuni di
questi casi sviluppano ipertiroidismo successivamente. In genere le due cose
coincidono, vengono a manifestarsi contemporaneamente, ma può succedere che uno
preceda l'altro anche con un tempo di un anno o più.
A volte possiamo ritrovare condizione di oftalmopatia associata a ipotiroidismo, nel
caso la tiroidite insorgente sia inizialmente basedowiana e successivamente diventi di
Hashimoto (vedi sopra), con trasformazione dell' autoreattività immunitaria da
maggiormente umorale a maggiormente cellulare, più distruttiva con progressiva
distruzione di tessuto tiroideo da cui deriva ipotiroidismo. Più rara è la
trasformazione di un Hashimoto in un Graves. Nell' Hashitossicosi è difficile
distinguere la condizione patologia dall'inizio, ma sarà essenziale un iniziale
evoluzione...se è Hashimoto, la condizione di ipertiroidismo, nell'arco di qualche
mese regredirà, mentre se è un Basedow, la condizione di ipertiroidismo persisterà
per tutta la durata della malattia.
Forma molto particolare è ipertiroidismo neonatale, difficile da diagnosticare e
trattare, in cui c'è un passaggio transplacentare di questi Ab tireostimolanti: sono IgG,
che possono stimolare la tiroide del neonato, addirittura del feto, inducendo le
condizioni di ipertiroidismo neonatale, addirittura fetale e neonatale, dove la più
grave è sicuramente l' affezione fetale. L' eccesso di ormoni tiroidei causa gravi
problemi nel normale differenziamento della massa cerebrale, può causare
ossificazione precoce delle fontanelle, per cui avremo crani più piccoli, da cui
derivano gravi deficit mentale. Inoltre avremo interferenza con la connettività assodendritica a livello cerebrale, in senso opposto a quella che si ha nell'ipotiroidismo.
Oggi è necessario uno screening, soprattutto nelle gravide con autoimmunità, al fine
di poter riconoscere Ab tireostimolanti. È una situazione transitoria legata all'emivita
di questi Ab che nei mesi andranno diminuendo. Il neonato necessita di essere trattato
per frenare la tiroide.
QUADRO CLINICO: in genere la diagnosi si fa osservando il paziente. Se dosiamo
gli ormoni tiroidei essi saranno elevati mentre il TSH sarà diminuito.
Per fare la diagnosi saranno essenziale gli Ab anti-tioide:
1. Anti-TPO (anti tireoperossidasi, 70-80% dei casi)
2. Anti tireoglobulina (50% dei casi, meno sensibili e specifici): possono essere
aspecificamente elevati nel 10% delle donne che non autoimmunità tiroidea.
3. Ab tireostimolanti (85-90% dei casi): se ci sono loro ci sarà sicuramente un'
autoimmunità tiroidea stimolante od inibente. Il motodo di misurazione
(radioimmunologico per competizione) di questi ormoni non ci dicono se sono
stimolanti od inibenti. Il metodo radioimmunologico sfrutta dei recettori
tiroidei bovini o suini presenti su membrane, presenti in numero noto, si
aggiunge del TSH marcato (ad es. con I 131),il quale si legherà a questi
recettori. Poi aggiungeremo il siero del paziente e se nel siero del paziente ci
sono degli Ab anti recettore del TSH, questi si legheranno ai recettori del TSH
impedendo al TSH radioattivo di legarsi, e quindi meno TSH radioattivo si
lega a tali membrane e più saranno gli Ab presenti in circolo. Per vedere se
sono Ab stimolanti bisogna sperimentare gli Ab in vivo, in colture cellulare, da
cui avremo eventuale stimolazione cellulare con concomitante produzione di
AMPc e noi andremo a misurare l' AMPc.
4. In tutti gli individui con ipertiroidismo va fatta la scintigrafia e la I captazione.
Per curva di iodiocaptazione vedi sopra.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:comune a tutte le condizioni di ipertiroidismo con
situazioni di neuroastenia, isterismo, feocromocitoma (molti degli stimoli dell
ipertiroidismo derivano dalla stimolazione adrenergica. Tuttavia nel feocromocitoma
lo stimolo adrenergico ci dà vasocostrizione e non vasodilatazione periferica, per cui
la Pa è aumentata a picchi, mentre nell'ipertiroidismo avremo un P sistolica
aumentata ed una P distolica diminuita-aumento della P differenziale), gozzo
multinodulare tossico (non dovrebbe esserci autoimmunità...ma dobbiamo ricordare il
gozzo basedowificato), oftalmopatia (bisogna vedere se è unilaterale e non
accompagnati da ipertiroidsmo, allora penseremo ad una patologia dell'orbita).
Nella M.di G.B. avremo uno stimolo continuo alla crescita delle cellule tiroidee. Se
nella scintigrafia evidenziamo un nodulo freddo dobbiamo stare attenti perchè la
probabilità che esso evolva verso una neoplasia maligna è molto più alta che in una
tiroide normale, perchè le cellule in procinto di differenziarsi hanno già perso la
capacità di captare lo iodio.
L'ecografia ci aiuta a fare la diagnosi, perchè ci dà un quadro di tiroide ingrandita con
un'ipocogenicità di fondo e grande disomogeneità. Nel color Doppler troviamo una
grandissima vascolarizzarzione, tanto da parlare di “inferno tiroideo”. Abbiamo
iperafflusso della tioroide ascultabile col fonendoscopio.
ESOFTALMOPATIA BASEDOWINANA:sono interessati i muscoli (infiltrati da
linfociti ed edema) , il tex connettivo ed il tex adiposo retrorbitari. Avremo
produzione di glicosamminoglicani che richiamano acque e che alla fine possono
portare a fibrosi. C'è fuoriuscita del globo oculare, con sbarramento degli occhi etc
(vedi sopra).
Nei casi estremi avremo fuoriuscita del globo oculare. Il segno caratteristico e vedere,
usando una penna, come si muovono gli occhi del paziente. A volte un occhio si
muove mentre l'altro rimane fisso.
Cosa più caratteristica è l'ipertrofia dei muscoli estrinseci dell'occhio (retto mediale e
laterale). Si può una TAC, più diagnostica rispetto all'ecografia, che ci consente ti
valutare l'evoluzione della patologia in seguito alla terapia, andando ad osservare
come lo spessore dei muscoli va cambiando.
Bisogna distinguere:
1. Oftalmopatia di grado moderato: non occorrono interventi terapeutici
importanti. Bisogna ridurre le misure che possono causare irritazione
dell'occhio (usare occhiali scuri e grandi, usare colliri, usare uguenti nella notte
di lacrime artificiali);correzione della patologia tiroidea; eliminare fattori di
rischio, in primis fumo di sigaretta attivo e passivo
2. Oftalmopatia grave: nei casi medi si usano glucocorticoidi, con dose tra 30-40
mg di trednisone per circa un mese, scalato ogni 2 settimana. Nelle forme
ancora più gravi si interviene con boli di cortisonici per vie endovenosa di
crica 10-12 gr per alcuni mesi, a giorni alterni. Nelle recidive della malattia,
dopo sospensione della terapia, si interviene con la radioterapia a basse dosi
associata ai cortisonici.
Nella degenerazione totale della malattia serve un intervento chirurgico con
decompressione dell'orbita e correzione di ciò che ne può derivare (strabismo
etc etc). Ci sono nuovi trattamenti in studio: agonisti della somatostatina,
infatti nel tessuto retrorbitario ci sono recettori della somatostatina. Sono state
anche usate Ig per via endovenosa (troppo costosa).
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
Molto più diffuso in zone a carenza iodica, con frequanza maggiore oltre i 50 anni,
prevale il sesso femminile (F/M= 4:1).
ANATOMIA PATOLOGICA: gozzo multinodulare, dove alcuni noduli hanno
caratteristiche di ipertiroidismo (vedi sopra). Deve essere distinto dalla malattia di B
asedow insorto su gozzo multinodulare. Infatti nel M.di G.B. è tutta la ghiandola ad
essere stimolata o quasi tutta, nel gozzo multinodulare tossico sono alcune parti della
ghiandola a funzionare di più.
ENDOCRINOLOGIA
Prof. Lombradi
06.11.2006
SINDROME DI CUSHING
Molto frequente con facies tipica. Nell' 80% dei casi è una forma ACTH dipendente,
nel 20% dei casi è dovuto ad adenoma surrenalico vero e proprio secernente
cortisolo, indipendente dalla produzione di ACTH, raramente può essere dovuto a
cortisolo esogeno (allergie, forme reumatiche etc). Individui che a lungo hanno fatto
terapia cortisonica assumono spesso caratteristiche simili a quelle del Cushing.
DIAGNOSI: è essenzialmente clinica, ovvero dall'aspetto:
1. Obesità centrale;
2. Facies lunaris, piena;
3. Irsutismo: peluria diffusa;
4. Strie rubre: smagliature dovute a distensione dell'addome, della cute e del
grasso addominale, che porta a stirare la pelle. Il cortisone come farmaco ha la
caratteristiche nella cicatrice di renderla difficilmente cicatrizzabili.
5. Acne: aumento quota adiposa;
6. Cute sottile: motivo delle strie rubre;
7. Ecchimosi dovute alla fragilità cutanea e capillare:
8. Oligomenorrea: aspetto ormonale alterato
9. Ipertensione;
10.Diabete;
11.Depressione.
Bisogna considerare che accanto a questa patologia manifesta, esiste anche una forma
subclinica, una sorte di pre-Cushing: pazienti che hanno questo aspetto marcato,
patologia simile al Cushing, ma non hanno aspetto eccessivamente marcato. È una
sindrome che può rimanere così o può essere prodromica, antecedente il Cushing.
ALTERAZIONI BIOCHIMICHE: alterazioni del ciclo cicardiano del cortisolo,
secrezione autonoma di cortisolo. Avremo un aumento del cortisolo urinario
(importante è la misurazione dell'ormone ematico, ma la stabilità e la complessità dei
livelli ormnonali sono resi meglio nell'escreto urinari). Ci può essere una mancata
soppressione del cortisolo plasmatico dopo somministrazione di desametasone.
L'ACTH plasmatico è soppresso. La diagnosi di localizzazione è operata attraverso
TAC e RMN.
Nella sindrome di Cushing non c'è trattamento medico, può esserci compenso iniziale
nel pre-Cushing, in un paziente con problemi di carattere generale che sono
controindicati nell intervento, ma l'intervento chirurgico è l'unica terapia.
In pazienti giovani (< 50anni) segni di obesità, ipertensione, diabete, osteopenia sono
chiari segni di necessario intervento chirurgico. La sindrome di Cushing, bisogna
tener conto, è un fattore di rischio cardiovascolare.
Sé c'è sospetto di sindrome di Cushing andremo a misurare il cortisolo nelle 24 ore,
inoltre misureremo l'ACTH per sapere se è di pertinenza ipofisaria o surrenalica.
SINDROME ADRENOGENITALE
Causato da un blocco enzimatico nella via di sintesi del cortisolo, con la deviazione
di alcuni precursori verso la via androgenetica. Ha un apparenza clinica sia dai primi
momenti di vita con disidratazione, ipotonia, vomito, ipercaliemia, iponatriemia,
acidosi metabolica fino allo shock...uno scompenso metabolico complessivo. È una
patologia facilmente diagnosticabile attraverso un prelievo.
UOMINI ADULTI:generalmente trascurata oppure ci può essere una
iperpigmentazione dei genitali o un'ipertrofia dei genitali.
DONNE: più evidenti, ipertrofia del clitoride, irsutismo, acne, iperpigmentazione
della cute, distribuzione del tex adiposo secondo il fenotipo maschile, ipertrofia
muscolare.
DIAGNOSI: clinica, di ambulatorio (acidosi, iponatriemia, ipercaliemia, ipoglicemia,
ma soprattutto livelli aumentati di testosterone, ACTH, 17-idrossiprogesterone).
Tale patologia può riconoscere, alla propria base, una patologia neoplastica, un
adenoma, o una iperplasia di entrambi i surreni (surrenedectomia bilaterale)
MALATTIE DELLA MIDOLLARE DEL SURRENE
IPOFUNZIONE: in pazienti sottoposti a terapia sostitutiva steroidea, per patologie
artrosiche e artritiche, con un'inibizione complessiva della ghiandole.
IPERFUNZIONE: feocromocitoma e neuroblastoma.
FISIOPATOLOGIA MIDOLLARE:l'effetto dell'adrenalina è 10 volte superiore
rispetto a quello della noradrenalina.
NA:vasocostrizione ed aumento della P sanguigna
A:vasodilatazione del miocardio, muscolo, fegato, surrene, vasocostrizione del rene e
cute, tratto gastrointestinale.
Interagiscono col metabolismo: inducono glicogenolisi, iperglicemia, aumentano il
consumo complessivo di lipidi.
Muscoli:inibiscono i muscoli viscerali, mentre attivano i muscoli sfinteri.
FEOCROMOCITOMA
Tumore leader della midollare del surrene, del tex cromaffine, produce e secerne
catecolamine e induce quadro clinico correlato a questa produzione. Essendo il tex
cromaffine ubiquitario, ci possono essere delle zone come il tronco simpatico, il
ganglio cervicale superiore, a livello della biforcazione della aorta, addirittura a
livello della vescica, in cui il tex cromaffine può avere una differenziazione nella
produzione catecolaminica:condizione abbastanza rara.
Là dove una sintomatologia tipo feocromocitoma , con un ipersecrezione
catecolaminica, non dovesse riconoscere una patologia specificamente surrenalica
all'esame TAC e RMN, ovviamente la produzione sarà in altre regioni.
Tutti ipazienti con massa surrenalica devono essere valutati e sottoposti ad intevento
chirurgico, con mortalità intraoperatoria pari all'80%.
SINTOMATOLOGIA: cefalea, palpitazione e sudorazione sono la maggior parte
della sintomatologia (incremento adrenergico), nervosismo, tremore, dolore
addominale, dolore toracico
SEGNI: 76-100% dei casi ha ipertensione, tachicardia, ipotensione posturale,
parossismi ipertensivi, pallora. L'ipertensione di base è patognomonica.
P.s.:purtroppo mancano gli ultimi 10 min. di lezione a causa della cassetta.
Comunque, il discorso è continuato e terminato sul feocromicitoma.
Scusate il ritardo ma sn stato costretto a rifarla tre volte.
GIUSEPPE QUERO
Ringraziamento:
L'unico ringraziamento è per M1...per la pazienza, la dolcezza, la comprensione e la
crema al cocco ...grrrrrrrrrrrr...no, non si fa!!!:)