studio epidemiologico geografico-descrittivo: stato

COMMENTO A:
“STUDIO EPIDEMIOLOGICO GEOGRAFICO-DESCRITTIVO: STATO DI
SALUTE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE NEL COMUNE DI SAN
DIDERO E COMUNI LIMITROFI”
A CURA DEL COORDINAMENTO SANITARIO VALLE DI SUSA
PREMESSA
Con questa nota di commento il Coordinamento Sanitario cerca di contribuire alla soluzione del grave
problema posto dall’inquinamento da PCB e diossine nella Bassa Valle di Susa, fornendo un’analisi basata
sulle conoscenze attualmente disponibili in letteratura scientifica.
DATI DI MORTALITA’
La presenza di una mortalità generale e per patologie tumorali più elevata della media regionale per il
ventennio 1980-2000 è un fatto grave da un punto di vista socio-sanitario, che richiede un’adeguato sforzo
per individuarne le cause e possibilmente rimuoverle.
L’espressione della mortalità in differenze percentuali non consente a volte di comprendere in pieno la
dimensione del problema, per cui può essere interessante esprimere la differenza di mortalità come
differenza fra eventi (decessi) attesi e riscontrati. Dal numero di casi osservati e dal tasso standardizzato di
mortalità (SMR) si può tentare una stima di questa differenza i.
In questo modo, su una popolazione media di circa 32.000 persone, il surplus di mortalità generale, per il
periodo 1980-2001, è stato stimato in 407 casi per gli uomini e 199 per le donne; per le patologie tumorali la
differenza è di 61 casi per gli uomini e 35 per le donne; di seguito diamo la differenza fra attesi e osservati e,
fra parentesi, l’aumento in percentuale per le singole patologie o gruppi di patologie di maggior peso:
per quelle tumorali
per il carcinoma delle vie aeree e digestive superiori 69 casi negli uomini, di cui 24 casi per il
tumore dell’esofago (+78%),
per il carcinoma dello stomaco 16 casi negli uomini (+16%) e 7 nelle donne (+11%),
per il carcinoma della mammella 13 casi (+8%),
per il tumore della prostata 21 casi (+21%),
per il carcinoma della vescica 10 casi negli uomini (+16%) e 4 nelle donne (+29%),
per le leucemie 5 casi negli uomini (+14%) e 5 nelle donne (+18%),
per il carcinoma del colon retto 20 casi negli uomini (+17%) e 24 nelle donne (+21%),
per il carcinoma dell’utero 13 casi (+39%),
per il tumore dell’ovaio 11 casi (+26%),
per quelle non tumorali
per le malattie ischemiche del cuore 96 casi negli uomini, e tra queste per l’infarto cardiaco 82 casi
negli uomini (+25%) e 14 nelle donne (+7%),
per le malattie dell’apparato respiratorio 56 casi negli uomini (+19%),
per le malattie dell’apparato digerente 60 casi negli uomini, di cui 32 casi di cirrosi epatica (+25%).
Anche se è indubbio che l’eccesso di mortalità non possa essere provocato ad un’unico fattore, tuttavia la
presenza dell’inquinamento da PCB e diossine impone molte considerazioni al riguardo.
PCB (POLICLOROBIFENILI)
Come ormai noto sono un insieme di sostanze diossino simili definiti cancerogeni negli animali e
probabilmente cancerogeni negli esseri umani da diversi organismi internazionali e statunitensi:
U.S. Environmental Protection Agency (EPA): i PCB sono probabilmente cancerogeni nell’uomo.
International Agency for Research on Cancer (IARC): i PCB sono probabilmente cancerogeni nell’uomo.
National Toxicology Program: è ragionabile concludere che i PCB sono cancerogeni nell’uomo.
National Institute for Occupational Safety and Health: i PCB sono potenziali cancerogeni occupazionali.
i
SMR = (Osservati/Attesi)x100 ; Stima degli Attesi = (Osservati/SMR)x100
Il fatto che siano definite “probabilmente” e non “sicuramente” cancerogeni è dovuto alla diversa modalità di
studio realizzabile negli animali e nell’uomo: mentre gli animali da esperimento possono essere sottoposti in
laboratorio all’azione diretta ed esclusiva dei PCB, negli uomini gli unici studi che si possono realizzare sono
quelli di tipo epidemiologico (studio di presenza di malattie su popolazioni più o meno grandi esposte ai
PCB) o caso-controllo (confronto fra un gruppo di malati e un gruppo di sani per cercare una diversa
esposizione ai PCB). La maggior parte degli studi eseguiti sono studi epidemiologici che comportano una
notevole serie di difficoltà per la presenza di fattori ambientali confondenti e per limitazioni intrinseche di
questo tipo di studi, tanto che la Agenzia Statunitense per la Protezione Ambientale (U.S.EPA) commenta al
proposito: “Gli studi che non dimostrano una associazione tra l’esposizione ai PCB e malattie non
dovrebbero essere definiti come negativi. Questi studi sono da considerarsi in modo più appropriato come
non conclusivi. L’esistenza di limitati studi che producono prove non conclusive per i tumori nell’uomo non
significa che i PCB siano innocui” (1).
La principale via di contaminazione per l’uomo è il cibo, in particolare carne bovina, pesce e pollame, mentre
i dati sull’assorbimento per via inalatoria sono insufficienti per stimare un tasso di assorbimento ( 2), quindi
non è detto che la popolazione realmente più esposta sia quella dei lavoratori, nei quali prevale
l’assorbimento per via inalatoria e transcutanea. In effetti molti studi epidemiologici condotti su lavoratori
sono stati effettuati senza eseguire il dosaggio dei PCB nel sangue o nei tessuti corporei, ma solo
stimandone l’esposizione, e ciò vale sia per studi con risultati positivi che negativi.
Gli effetti dei PCB sull’organismo umano sono molteplici: tra questi vi sono depressione del sistema
immunitario e alterazioni del sistema endocrino; sono descritti ritardi dell’accrescimento fetale e dello
sviluppo neurologico del neonato (2); aumento di alcuni fattori di rischio cardiovascolare come pressione
arteriosa e colesterolo (1,3). Alcune azioni, ma non tutte, sono dovute all’attivazione di uno specifico recettore
(recettore per gli idrocarburi arilici, AhR).
PCB E PATOLOGIE
Secondo le conoscenze attualmente disponibili in letteratura, è possibile che i PCB siano coinvolti nel
causare alcune delle malattie che producono nel territorio in esame l’aumento di mortalità. Di seguito
vedremo in dettaglio queste possibili associazioni.
TUMORE DELLA MAMMELLA
Sono stati effettuati numerosi studi sulle correlazioni tra l’esposizione dei soggetti ai PCB e l’incidenza del
cancro al seno.
Una metanalisi condotta su cinque studi di tipo caso-controllo, condotti negli Stati Uniti nordorientali, non ha
evidenziato nessun aumento di incidenza del tumore mammario nelle donne che presentavano valori elevati
di PCB nel sangue (4), dato confermato da successivi studi, sempre statunitensi, che hanno preso in esame
anche i singoli congeneri (5,6). Lo studio dei singoli congeneri ha portato invece a risultati diversi in uno
studio canadese del 2002, nel quale i PCB118 e 156 sono associati ad aumento di rischio per carcinoma
mammario (7), ed in uno belga del 2004, dove l’associazione ha coinvolto il PCB153 ( 8).
La mancanza di una stretta corrispondenza fra livelli di PCB nel sangue e quelli nel tessuto adiposo ha
portato a focalizzare l’attenzione dei ricercatori su quest’ultimo (9). Benchè un recente (2005) studio danese
non abbia evidenziato un aumento di rischio per tumore mammario nelle donne che presentavano elevati
livelli di PCB nel tessuto adiposo ( 10), numerosi studi hanno dato risutati diversi. Uno studio tedesco del 1998
aveva dimostrato una debole significatività tra livelli di PCB118 nel tessuto adiposo e presenza di tumore
mammario (11), mentre un successivo studio americano del 2000 non ha evidenziato un aumento di rischio
per elevati livelli di questo congenere, bensì per il congenere 183 (12), e uno studio spagnolo ha mostrato
un’associazione fra tumore e presenza del congenere 28 nel tessuto adiposo mammario ( 13). Un’altro studio
americano del 2003, su donne affette da tumore mammario, ha invece mostrato una correlazione
significativa fra concentrazione di PCB totali nel tessuto adiposo e progressione del tumore, con particolare
evidenza per il PCB 118 (14), e uno studio canadese mirato sulla presenza di PCB nel grasso mammario di
donne sottoposte a biopsie ha individuato una correlazione tra la loro presenza e tumori dalla prognosi
infausta (15). In relazione a questa aumentata malignità del tumore uno studio statunitense indica un
possibile meccanismo d’azione: il PCB 104 può contribuire alla formazione di metastasi tumorali inducendo
un aumento del VEGF (Fattore di Crescita dell’Endotelio Vascolare) che stimola l’iperpermeabilità
endoteliale e quindi favorisce la migrazione transendoteliale di cellule tumorali ( 16). Un interessante studio
del 2000, condotto su donne affette da tumore mammario dosandone il contenuto di PCB nel tessuto
adiposo, ha evidenziato un effetto protettivo del congenere 156, dotato di effetto antiestrogenico, e un
aumento di rischio per i congeneri 180 e 183 (17), in accordo con alcune osservazioni sperimentali che
indicano che l’attivazione del recettore AhR da parte dei PCB avrebbe un’azione antiestrogenica ed
antitumorale sulle cellule mammarie umane (18).
2
Una sottopopolazione (circa il 10% della popolazione generale) con mutazione del gene per un enzima
epatico (P450 CYP1A1), che interagisce con i PCB, potrebbe essere maggiormente soggetta a tumore
mammario, in postmenopausa ed in presenza di elevati livelli di PCB, con un aumento del rischio di quasi 3
volte (19,20,21); questo effetto è forse legato al fumo di sigarette. Un altro possibile meccanismo d’azione
potrebbe essere rappresentato dalla inibizione dell’espressione del gene BRCA1, che svolge attività
antitumorale e di riparazione del DNA ( 22).
In breve sintesi di quanto detto sopra, le evidenze di un ruolo dei PCB nello sviluppo del tumore mammario
sono incerte e non pare che queste sostanze, almeno considerate nel loro insieme, possano generare
grandi incrementi di rischio, tuttavia, dall’analisi degli studi emergono alcune considerazioni: 1) alcuni
congeneri, come il 118, potrebbero essere più pericolosi, sotto questo profilo, anche se hanno assegnato un
fattore di tossicità equivalente (TEF) inferiore ad altri, 2) una sottopopolazione di donne in postmenopausa
sembra più suscettibile al rischio, 3) i PCB potrebbero peggiorare la prognosi, quindi aumentare la mortalità,
piuttosto che l’incidenza del tumore.
Quindi, non si può escludere che l’inquinamento da PCB abbia giocato un ruolo nell’incremento di
mortalità per tumore mammario.
TUMORE DELLA PROSTATA
Il mondo scientifico, a tal proposito, non è ancora in grado di stabilire un legame causa-effetto di certezza,
ma ha evidenziato una maggiore probabilità di sviluppare un carcinoma alla prostata in soggetti esposti a
PCB. In particolare è stata dimostrata un’associazione tra uno specifico congenere di PCB (PCB 180) ed un
aumentato rischio di tumore maligno prostatico ( 23).
Anche in questo caso, ai diversi congeneri sono da ascrivere azioni diverse: in esperimenti di laboratorio, i
non orto sostituiti PCB126 e 77 mostrano un’attività anti androgenica, mediata dal recettore Ah, con effetto
inibitorio sulla crescita delle cellule tumorali, mentre i composti orto sostituiti PCB118 e 153 mostrano
un’attività stimolante la crescita delle cellule tumorali, non mediata dall’attivazione del recettore Ah ( 24).
Quindi non si può escludere che l’inquinamento da PCB abbia svolto un ruolo nell’incremento di
mortalità per tumore della prostata.
TUMORE DEL COLON RETTO
Sul rapporto fra questa patologia e i PCB esistono in letteratura pochi studi.
Tuttavia, in un recente studio eseguito in Spagna, un elevato rischio di tumore del colon retto (fino a quasi
tre volte) è risultato associato a elevati livelli nel sangue dei congeneri mono-orto sostituiti 28 e 118, mentre
non ha interessato altri congeneri di-orto sostituiti come il 101, il 153 o il 180 ( 25). Il risultato dello studio ha
indotto i suoi autori a formulare l’ipotesi che l’esposizione ai PCB mono orto sotituiti contribuisca allo
sviluppo del cancro colon rettale.
Nonostante i pochi dati a disposizione, la presenza , nel territorio in esame, di un’associazione fra
inquinamento da PCB e aumento di mortalità per questa patologia induce a considerare come
possibile l’esistenza di un legame fra questi due fattori.
TUMORE DELLO STOMACO
Uno studio svedese del 1995, condotto sui pescatori del Mar Baltico, ha evidenziato un aumento significativo
del tumore dello stomaco associato a livelli elevati di PCB; negli stessi soggetti erano presenti anche livelli
elevati di diossine e furani (2). Benchè i dati a disposizione siano pochi e non certi è plausibile il
sospetto che l’inquinamento da PCB abbia svolto un ruolo nell’aumento di mortalità per tumore allo
stomaco.
TUMORE DELL’ESOFAGO
Non esistono in letteratura evidenze di un aumento di rischio per questa patologia legato all’esposizione ai
PCB.
MELANOMA
Uno studio statunitense del 1992 condotto su lavoratori esposti ai PCB ha evidenziato un aumento di
mortalità per melanoma, anche se i soggetti colpiti non presentavano esposizioni particolarmente elevate ed
il numero dei casi è stato esiguo (26). Un analogo studio canadese dello stesso anno ha mostrato un
incremento della medesima mortalià, anche se il dato non era significativo per il basso numero dei casi (27).
Un successivo studio statunitense (1997) su una vasta popolazione di operatori di centrali elettriche ha
mostrato un significativo incremento di mortalità per melanoma collegato con alte esposizioni ai PCB ( 28). In
un altro studio norvegese del 1994 è stata riscontrata una associazione positiva tra esposizione ai PCB e ai
campi magnetici nell’indurre un incremento di melanoma (29).
Tutte le osservazioni in letteratura riguardano popolazioni esposte professionalmente; non è noto se vi sia
un aumento di questa patologia fra i lavoratori dell’acciaieria.
3
TUMORE DELLA VESCICA
Non esistono in letteratura evidenze di un aumento di rischio per questa patologia legato all’esposizione ai
PCB.
TUMORE DELL’UTERO
Non esistono in letteratura evidenze di un aumento di rischio per questa patologia legato all’esposizione ai
PCB.
METASTASI
Il congenere PCB104 (ortosostituito, non coplanare) si è dimostrato un potente stimolatore dei mediatori
dell’infiammazione nelle cellule endoteliali umane. Si è ipotizzato che questi processi infiammatori possano
contribuire allo sviluppo di metastasi tumorali, oltre che all’aterogenesi nei pazienti esposti ai PCB( 30). E’
possibile, quindi, che l’inquinamento da PCB possa aver giocato un ruolo nel generale aumento della
mortalità per tumori.
INFARTO MIOCARDICO E PATOLOGIA VASCOLARE
Un’aumentata mortalità per patologia cardiovascolare è stata osservata nella popolazione maschile
residente nelle zone A e R di Seveso ( 31), fra i lavoratori svedesi di una fabbrica di condensatori e fra i
lavoratori canadesi di una centrale elettrica esposti a PCB ( 32, 33).
L’aumento di mortalità cardiovascolare potrebbe essere associata con la capacità dei PCB di alterare i lipidi
plasmatici e la pressione arteriosa, alterazioni che si osservano anche in popolazioni non esposte per motivi
professionali (34, 35).
Il congenere PCB126 e la diossina (TCDD) hanno dimostrato di indurre cardiomiopatia e arterite nei ratti ( 36).
Il congenere PCB77 e la diossina (TCDD) possono produrre stress ossidativo e conseguenti processi
infiammatori a livello delle cellule endoteliali, attraverso l’attivazione del recettore per gli idrocarburi arilici
(AhR) e conseguente attivazione del citocromo P450 1A (CYP1A1) ( 37, 38).
E’ possibile, quindi, che l’inquinamento da PCB e diossine possa aver giocato un ruolo nell’aumento
della mortalità per infarto del miocardio.
PCB E DIFETTI DELLO SVILUPPO FETALE
Tra le patologie che emergono dall’analisi delle dimissioni ospedaliere (anni 1995-2003), spiccano
quelle perinatali, con un eccesso di ricoveri del 22%, ovvero 124 casi. Tra queste patologie ve ne
potrebbero essere alcune riconducibili alla esposizione materna ai PCB, come il basso peso alla
nascita, ma i dati dello studio non sono sufficientemente dettagliati per consentirne un’analisi
accurata.
CONCLUSIONI
L’aumento di mortalità registrato nella piccola zona presa in esame è preoccupante e richiede, a
nostro avviso, che ne siano ricercate le cause.
Per quanto riguarda l’inquinamento da PCB e diossine, non è possibile, allo stato a cui è giunto
attualmente lo studio della situazione, arrivare a conclusioni certe sul ruolo giocato da questi
inquinanti.
Tuttavia, sulla base delle conoscenze scientifiche attualmente disponibili, è possibile ipotizzare un
ruolo di queste sostanze nello sviluppo di alcune patologie, tumorali e non, che contribuiscono
all’incremento di mortalità descritto. In particolare, ci riferiamo ai tumori della mammella, stomaco,
colon retto e prostata e alle malattie cardiovascolari.
Per verificare questa ipotesi, occorre innanzi tutto accertare in quale misura sia contaminata la
popolazione locale, vale a dire in quale misura i PCB abbiano risalito la catena alimentare fino
all’uomo; riteniamo che tale studio sia necessario anche per capire quali interventi adottare sulla
catena alimentare.
Se la popolazione risulterà contaminata in misura importante, sarà utile, al fine di chiarire l’ipotesi di
cui sopra, intraprendere studi mirati sulle patologie prima nominate.
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