Scheda 4
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SCHEDA 4 FOLLOW-UP. PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/6059346) Diagnosi alla dimissione : IRC ( ICDIX 518.81) □ BPCO IRA( ICDIX491.21) □ N.B.: Da inviare al PUA ad ogni Scadenza 3-6-12 mesi Data _________ Firma Medico Curante______________________ Cognome___________________________ Nome ____________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F M COMORBILITA’ Ipertensione Arteriosa Scompenso Cardiaco Patologia neurologica CODICE ICDIX _____ Diabete Mellito Fibrillazione Atriale Patologia psichiatrica CODICE ICDIX____ Insufficienza renale Altra Cardiopatia Evento significativo dalla dimissione____ ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione NO SI NO SI BPCO RIACUTIZZATA SENZA RICOVERI A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione NO SI N° episodio NO SI N° episodio Neoplasia Pregresso ictus A 12 mesi dalla dimissione NO SI A 12 mesi dalla dimissione NO SI N° episodio BPCO RIACUTIZZATA CON RICOVERI A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione NO SI NO SI Durata gg. Durata gg. A 12 mesi dalla dimissione NO SI Durata gg. INDICE DI BARTHEL A 3 mesi dalla dimissione Punteggio DECEDUTO a 3 mesi data A 12 mesi dalla dimissione Punteggio DECEDUTO a 12 mesi data A 6 mesi dalla dimissione Punteggio DECEDUTO a 6 mesi data
