DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO ANNUALE DI MEDICINA

DOMANDA DI ISCRIZIONE
CORSO DI MEDICINA OMEOPATICA
SCUOLA DULCAMARA anno accademico 2013-14
CORSO PER MEDICI ED OSTETRICHE PROPEDEUTICO AL FARMACO
OMEOPATICO, APPLICAZIONI IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
Genova
3-4 maggio 7-8 giugno 2014
QUALIFICA………………………
Il sottoscritto/a……………………………………………………………………………………….
Nato/a………………………………………………………………………..il………………………
Città di residenza……………………………………………………………..prov………………...
Recapito postale: via…………………………………………………………………..nº……........
CAP……………………………………..città……………………………………………prov……..
Tel……………………………………………fax…………………………………………………….
e-mail………………………………………………………………………………………………….
laureato/a in………………………………………………………………………….nell’anno…….
presso l’Università di………………………………………………………………………………...
Iscritto all’ordine dei……………………………………….prov…………………iscrizione nº…..
Studente/essa presso la Facoltà di………………………………………………………………..
Codice Fiscale…………………………………………………………………………………….....
Data……………………………………….
Firma…………………………
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lì, ...............................................
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