richiesta di iscrizione

MODULO DI ISCRIZIONE
Il/la sottoscritto/a...............................................…....... …..nato/a a.......………………………. .
il..............................residente.............................………...cap.....................Provincia.......…….
Via..................................................……....................... n............. tel.............………………….
cellulare……………………………..….e-mail……………………………………………………….
CHIEDE DI ISCRIVERSI ALL’ ASMAR come:
□ Malato
Patologia ……………………………………………………………………………………………….
Medico Specialista di riferimento……………………………………………………………………
□ Familiare
Patologia del familiare…………………………………………………………………………………
Medico Specialista di riferimento…………………………………………………………………….
□ Operatore Sanitario
Medico Specialista in……………………………………………………………………………………
Altro (specificare)………………………………………………………………………………………..
□ Simpatizzante
I dati che la riguardano saranno trattati con garanzia della massima riservatezza, secondo i principi di
correttezza, liceità e trasparenza, così come richiesto dalla Legge 675/1996.
In base all'art. 31 della Legge 675/96 qualora i suoi dati dovessero necessitare ai fini di ricerca
scientifica o di statistica, essi saranno trasmessi in modo del tutto anonimo.
Consento l’uso dei miei dati come previsto dalla presente informativa" e autorizzo L'ASMAR al
trattamento dei miei dati personali al fine di poter dare seguito alla mia richiesta di iscrizione.
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Firma per esteso
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