6° CONGRESSO REGIONALE FADOI

VIALE ITALIA 12 – 07100 SASSARI - P.I. 01790460909 - TEL 079/2010120 - FAX 079/2010653
EVENTO RES. 161862
LA MALATTIA DA VIRUS EBOLA:
L’ESPERIENZA SASSARESE NEL MAGGIO 2015
Sassari, Aula Magna Università degli Studi di Sassari, Piazza Università
SCHEDA DI ISCRIZIONE PARTECIPANTI
Da restituire alla Segreteria Organizzativa
Across Sardinia Congressi - V.le Italia 12, Sassari – Tel. 079/2010120 - Fax. 079/2010653BVN
Email: [email protected] - www.acrosssardiniacongressi.com
DATI ANAGRAFICI:
Cognome e Nome: __________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita: __________________________________
1. Indirizzo Privato
Via/P.zza___________________________________________ Cap e Città: ____________________________
Tel./Cell: _______________________________ E-mail: _____________________________________________
2. Indirizzo Lavoro:
Ente di Appartenenza: _____________________________________
Indirizzo: __________________________________________________________________________________
PROFESSIONE DI: □ Assistenti Sanitari □ Igiene e Sanità Pubblica □ Malattie Infettive □ Medicina d’Urgenza □Laboratorio di
genetica medica
□ Biologi
□ Infermieri □ Tecnico Sanitario Laboatorio Biomedico
□ Libero Professionista
□ Dipendente
Iscritto presso l’ordine dei Medici di: ______________________ Iscrizione: _________________
ECM ed ISCRIZIONE
Provider ECM: Across Sardinia sas N. 311 - Albo AGENAS
Al fine di poter offrire un servizio migliore l’iscrizione è gratuita ma OBBLIGATORIA
I crediti ECM verranno attribuiti solo a chi parteciperà al 100% delle ore formative e che supererà la verifica d’apprendimento
rispondendo in modo corretto ad almeno al 75% delle domande.
L’iscrizione comprende:
Partecipazione ai lavori scientifici – Kit congressuale – Crediti ECM – Attestato di partecipazione – Colazione di lavoro
Legge 196/2003 sulla privacy
Il sottoscritto _________________________________________autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 sulla Privacy
Luogo e Data: ____________________________________Firma:________________________________________________
Riservato alla Segreteria:
Iscrizione n. ________________ del _____________________________