consulenza nel processo ETERNIT dell`oncologa

TRIBUNALE DI TORINO
Proc. 24265/04 R.G.N.R.
Relazione dott.ssa Daniela Degiovanni
Consulente Tecnico
Parti Civili
Assistite dagli avv. M. Di Celmo per CGIL Nazionale,
L. Damico per CGIL Regionale Piemontese,
R. Nosenzo per CISL Provinciale,
A. Rubino, B. Pezzarossi, O. Forlenza,
Notizie Personali
Daniela Degiovanni, nata a Ozzano Monferrato (AL) il 19/05/1952 e residente a Olivola (AL)
in via Principe Umberto 18
Cell. 335/6566637
e-mail [email protected]
o
[email protected]
Studi
 Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita presso l’Universita’ degli Studi di Torino
nell’Anno Accademico 1976/1977
 Abilitazione all’esercizio della professione nella seconda sessione relativa all’anno
1976/1977 presso l’Universita’ degli Studi di Torino
 Diploma di Specializzazione in Oncologia conseguito presso l’Universita’ degli Studi di
Genova in data 7 luglio 1983
Lavoro
 Dal 01/07/1982 al 01/07/1997 dirigente medico Medicina Generale dedicata
all’Ambulatorio e Day Hospital Oncologico, presso Ospedale S. Spirito di Casale
Monferrato
 Dal 01/07/1997 al 13/01/2009 dirigente medico presso Struttura Complessa di
Oncologia presso Ospedale S. Spirito di Casale Monferrato
 Dal 01/01/2005 Responsabile della Struttura Semplice di Cure Palliative (del. N. 1134
del 15/11/2004)
 Dal 13/01/2009 Responsabile della Struttura Residenziale delle Cure Palliative Hospice
“Zaccheo” dell’ASLAL , Casale Monferrato
Altri ruoli
 Dal 1979 al 1996 consulente medico presso Patronato INCA-CGIL di Casale
Monferrato
 Referente Polo Oncologico Regionale per le Cure Palliative per ASLAL
 Dal 20/12/1996 a tutt’oggi Presidente Comitato Scientifico Associazione di Volontariato
VITAS di Casale Monferrato, per l’assistenza domiciliare ai malati di cancro e
patologie degenerative in fase avanzata e terminale
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Mandato
I consulenti
“esaminati gli atti di causa, dovranno riferire sulle conclusioni a cui gli stessi sono
pervenuti in relazione ai rischi corsi dagli ex lavoratori degli stabilimenti di Casale
Monferrato e Cavagnolo delle società Eternit s.p.a. e Saca s.p.a., nonché dalla
popolazione dei succitati Comuni a seguito dell’esposizione ad amianto, nelle
condizioni di cui al capo d’imputazione, sia all’interno dei luoghi di lavoro che
presso i Comuni in questione; dovranno inoltre riferire sulla correlazione delle
patologie che hanno colpito lavoratori e popolazione dei Comuni di Casale
Monferrato e Cavagnolo con l’esposizione all’amianto, nonché sulle caratteristiche
del disastro assunte dai fenomeni in questione”
Percorso della relazione
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Premessa pg 4
Osservazioni cliniche sul mesotelioma maligno pg 6
Note
pg 12
Osservazioni professionali dall’Oncologia dell’Ospedale S.Spirito di
Casale Monferrato pg 14
Osservazioni in merito a iniziative socio-culturali correlate al fenomeno
mesotelioma pg 16
Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) pg 18
Valutazioni conclusive pg 22
Riferimenti bibliografici pg 23
3
Premessa
Per l’espletamento del mandato conferitomi ho potuto esaminare le indagini condotte, il lavoro
svolto e le valutazioni conclusive a cui sono pervenuti i consulenti del Pubblico Ministero, con
particolare riferimento alle indagini epidemiologiche e alle consulenze di natura più squisitamente
medica.
L’attendibilità dei dati acquisiti, la correttezza scientifica dimostrata nella loro lettura, le
conclusioni a cui si è pervenuti alla luce della più accreditata letteratura scientifica internazionale,
ben nota da anni, mi trovano in pieno accordo per cui, per non rubare prezioso tempo al Tribunale,
mi limiterò a richiamare tali conclusioni, con particolare riferimento ai dati di mortalita’ rilevati tra
gli ex operai e nella popolazione in generale.
Faccio rilevare al Tribunale che la mia preparazione, e soprattutto il mio curriculum professionale
mi hanno consentito di analizzare le patologie amianto-correlate da un punto di osservazione
privilegiato e multiforme.
Dal 1979 al 1996,come consulente medico del maggior Patronato Sindacale di Casale Monferrato,
INCA-CGIL, mi sono occupata degli aspetti previdenziali, provvedendo alla visita, al giudizio di
correlabilità tra patologia e ambiente di lavoro di tutte le centinaia e centinaia di lavoratori nel corso
degli anni colpiti da patologie asbesto-correlate e che si rivolgevano a quel Patronato Sindacale per
ottenere tutela nei confronti dell’Inail che, per anni, assunse un atteggiamento di sostanziale
chiusura, costringendo le parti ad agire giudizialmente, con sentenze di accoglimento dei ricorsi a
seguito anche di CTU medico-legali,cio’ contrariamente a quanto asserito in questa sede da un
consulente della difesa.
Dal 1982 al 2009, come oncologa presso l’Ospedale S. Spirito di Casale, mi sono occupata degli
aspetti diagnostico-terapeutici dei tumori da amianto e prevalentemente del mesotelioma pleurico;
ciò ha comportato per me la possibilità di fruire di un punto di osservazione ulteriormente
privilegiato, perché avente ad oggetto non solo i lavoratori,ma anche i loro famigliari e in generale
la cittadinanza casalese e dei paesi limitrofi colpita dall’esposizione all’amianto.
Dal 1996 a tutt’ora, approfondendo ulteriormente la mia esperienza come oncologa, con particolare
riferimento alle neoplasie asbesto-correlate, svolgo l’attività di esperta in Cure Palliative. Come
Responsabile dell’Hospice Zaccheo e dell’Unita’ Operativa di Cure Palliative domiciliari, seguo da
vicino i pazienti in fase avanzata o terminale di malattia. In ognuna di queste fasi della mia lunga
attivita’ di medico, ho avuto modo di conoscere e di entrare in relazione con centinaia e centinaia di
persone malate di tumori da amianto, mesoteliomi in primo luogo, lavoratori Eternit e non, e con
molti dei loro famigliari. Sulla base di questa esperienza diretta di conoscenza della malattia e di
come la stessa variamente colpisca le persone, sono in grado di fornire al Tribunale e alle parti
nuovi dati, configuranti altri aspetti del disastro così come venutosi a creare e contestato agli
imputati, sulla base dei quali formulerò le valutazioni a cui sono giunta. Oltre all’evento
classicamente inteso (lesione / morte) il “disastro” che ha colpito le cittadinanze così come in
imputazione, con particolare riferimento a quella di Casale Monferrato e comuni limitrofi, si è
caratterizzato anche per le ripercussioni di natura psicologica che da anni stanno manifestando
buona parte degli esposti all’amianto (colpiti e non), fenomeno che, a mio giudizio, deve essere a
sua volta correttamente valutato. Ciò affermo con particolare riferimento ai casi di mesotelioma
pleurico.
Trenta anni di conoscenza diretta del fenomeno nella sua complessita’, in accordo con il parere di
tutti i miei colleghi oncologi, mi portano ad affermare con ragionevole certezza che il mesotelioma
non e’,nella popolazione che ne soffre e che lo conosce bene, un cancro come gli altri. La sua
diagnosi suona all’orecchio di tutti come quella di una morte annunciata, certa, ingiusta e
inaccettabile, che, proprio per questo, suscita rabbia, ansia e paura. Con particolare riferimento alla
cittadinanza di Casale Monferrato e ai comuni del territorio, negli anni questo fenomeno ha assunto
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proporzioni preoccupanti, di assoluto rilievo, non solo per il tasso di incidenza e di mortalita’ in
continuo aumento,ma anche per le ripercussioni psicosociali sui cittadini malati,sui loro famigliari
e sui cittadini sani ma impauriti. Nella mia relazione cerchero’ di dimostrare,con osservazioni di
carattere scientifico, clinico, sociale e psicologico, come la qualita’ della vita dei cittadini del
casalese sia da decenni inquinata dalla convivenza con il mesotelioma e di come il bene
primario della salute, inteso secondo la definizione da gran tempo offerta dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità (“stato di completo benessere fisico,psichico e sociale e non semplice assenza
di malattia o di infermita”,1948) e richiamata dal Legislatore italiano all’art 2 lett. O del Decreto
Legislativo 81/08, da qualche decennio sia fortemente compromesso per lo stesso motivo.
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Osservazioni cliniche sul mesotelioma maligno
Fino a poco tempo fa considerato raro, il mesotelioma maligno della pleura (MPM)e’ un tumore
altamente aggressivo,diventato negli anni piu’ recenti una vera sfida per la medicina.
Nonostante il divieto del suo uso in Europa,le proiezioni epidemiologiche stimano che la sua
incidenza e’ in aumento progressivo e avra’ un picco entro i prossimi 10 anni.
L’asbesto e’ al momento attuale l’unico agente eziologico scientificamente accertato del MPM.
Altri potenziali altri fattori o cofattori causali sono considerate le radiazioni ionizzanti ed SV40
virus. Su quest’ultimo le conoscenze sono ancora limitate e controverse.Come per tutti i tumori,
fattori genetici potrebbero incrementare la suscettibilità’, ma nessuno studio al momento ha
documentato validamente questo dato.
Poiche’ la comparsa del mesotelioma e’ quasi sempre associata ad esposizione ad amianto,che
puo’ essere anche non intensa, tale patologia e’ considerata un evento sentinella di pregresse
esposizioni ad asbesto. Il periodo mediano di latenza tra l’esposizione e la comparsa della
malattia e’ molto lungo ( da 20 a 50anni),mediamente piu’di altri tumori. Si manifesta in maschi
e femmine,con una frequenza 3-5 volte maggiore nell’uomo rispetto alla donna
Il mesotelioma e’ un tumore primitivo delle cellule mesoteliali che insorge piu’ frequentemente
dalle sierose della pleura e del peritoneo,ma eccezionalmente anche dal pericardio e dalla tunica
vaginale del testicolo.
E’ un tumore multicentrico che infiltra pleura ,spesso causando versamento pleurico e
compressione delle strutture circostanti. Puo’ originare a qualsiasi livello della pleura parietale e
viscerale e si presenta sotto forma di ispessimenti pleurici o di mammellonature;sono
maggiormente interessate le zone inferiori del torace,specie gli sfondati costo-frenici con
coinvolgimento del diaframma e del pericardio. Talvolta la diffusione neoplastica puo’ essere
bilaterale o sconfinare nel peritoneo attraverso il diaframma. Sebbene metastasi a distanza siano
state riscontrate in circa il 30-50% dei rilievi autoptici , la maggior parte dei pazienti muore per
la progressione loco-regionale del tumore,che finisce per infiltrare e comprimere strutture vitali.
La sopravvivenza media si aggira tra 9-15 mesi, a seconda dello stadio della malattia al
momento della diagnosi. Allo stato attuale,piu’del 75% dei pazienti muore entro l’anno e, a 5
anni di distanza,la percentuale arriva al 100%.
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DIAGNOSI
La diagnosi e’ complessa sia dal punto di vista clinico,sia dal punto di vista morfologico. Si
basa su indagini di imaging, citoistopatologiche,immunoistochimiche. Secondo le ultime Linee
Guida Inglesi dell’ERS/ESTS TASK FORCE (Progetto Nazionale commissionato dal Governo
Inglese ad un gruppo formato dai piu’ autorevoli ricercatori ed esperti di mesotelioma a livello
internazionale), stilate alla luce delle piu’ recenti acquisizioni dell’EBM (Evidence Based
Medicine) e pubblicate su Eur Respir J 2010 (35:479-495)
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la radiografia standard del torace da sola non puo’ essere utilizzata per una diagnosi
definitiva di MPM ( grado 1C).
TC scan del torace e’ insufficiente da sola per una diagnosi precisa, anche se la
presenza di ispessimenti diffusi o nodulari della pleura sono suggestivi per MPM
(grado 1C).
RMN non e’ rilevante (grado 1B).
PET scanning non e’ correntemente usata a scopo diagnostico (grado 1C). Puo’
essere utile nella stadiazione della malattia in funzione di intervento chirurgico e
nella valutazione della risposta ai trattamenti
Non e’ raccomandato porre diagnosi di MPM sulla base della sola citologia da
versamento o da agoaspirato transparietale a causa dell’alto rischio di errore
diagnostico (grado 1b)
Le recidive di malattia e le metastasi possono essere accertate anche con la sola
citologia (in accordo con le raccomandazioni dell’International Mesothelioma Panel)
(grado 1B)
La diagnosi di certezza viene ottenuta con videotoracoscopia che offre la possibilita’
di effettuare biopsie mirate e quantita’ adeguate di tessuto(grado 1 A ).
E’ infatti l’esame istologico che,in associazione alle piu’ avanzate metodiche di
immunoistochimica,costituisce l’indagine determinante per arrivare alla diagnosi in piu’del 90% dei
casi (grado 1 A ).
Sulla base delle quantita’ relative di cellule epiteliali e cellule fusate, si distinguono 3 tipi istologici
principali di mesotelioma maligno: epiteliale (50%),sarcomatosa (20%) o bifasica (15%), mentre i
rimanenti casi sono scarsamente differenziati o non classificabili. Non mi soffermero’
ulteriormente su ques’ultimo aspetto,essendo stata preceduta nelle scorse settimane da specialisti
del settore.
Ritengo comunque importante sottolineare che nessuna indagine singolarmente puo’
condurre ad una diagnosi conclusiva : e’ l’insieme di anamnesi,osservazione clinica,metodiche
di imaging e cito-isto-immunopatologiche associate all’esperienza dei vari operatori, che
permettono di raggiungere la piu’ ragionevole certezza diagnostica, in rapporto al momento
storico. Con ogni probabilita’,oggi non saremmo in possesso di tutto il patrimonio di
conoscenze scientifiche su questa malattia, se 50-60 anni fa, coi metodi di indagine allora
disponibili, i ricercatori dell’epoca non avessero avuto l’intuizione di evidenziare un tumore
pleurico con caratteristiche specifiche e diverse da quelli fino ad allora conosciuti. E del resto,
come gia’ segnalato dal dott. Betta in questa sede, una analisi comparata effettuata da un
gruppo di patologi esperti, di diagnosi tradizionali eseguite tramite anamnesi,analisi micro e
macroscopiche su liquidi e tessuti con quelle immunistochimiche,portarono ad una sostanziale
sovrapposizione dei risultati,con pochissime unita’ di scarto.
Riguardo a questo specifico argomento,ritengo utile portare a conoscenza il Tribunale
del fatto che la stragrande maggioranza dei casi di mesotelioma del casalese dal 1990 in poi sono
stati diagnosticati, stadiati e trattati presso l’Ospedale S.Spirito di Casale Monferrato.
Antecedentemente al 1990 le difficolta’ diagnostiche poste dal mesotelioma pleurico, determinate
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dalla mancanza degli strumenti radiologici ed endoscopici piu’ adeguati, introdotti solo piu’ tardi
nella pratica clinica, ritardavano di molto tempo la diagnosi. Il versamento pleurico,tipico della
maggior parte dei casi di questa neoplasia, veniva indagato dal punto di vista citologico. Venivano
cioe’ esaminate dall’anatomopatologo le singole cellule che sedimentavano dopo centrifugazione
del liquido alla ricerca di atipie tumorali. Ma vi erano casi in cui il versamento pleurico non era
cellulato o casi in cui le cellule esaminate non avevano le caratteristiche di atipia mesoteliomatosa
certa . Questi casi furono per un certo periodo di tempo interpretati in prima istanza come
versamenti di natura TBC o infettiva e come tali trattati almeno nelle fasi iniziali. Solo dopo la
constatazione del fallimento della terapia, la diagnosi veniva orientata verso l’ambito tumorale. Nel
frattempo alcuni pazienti morivano, prima di arrivare a porre una diagnosi corretta. Per questo
motivo e’ ragionevole ritenere che l’incidenza di casi di mesotelioma risalente a quegli anni sia
sottostimata rispetto alla realta’. Dalla fine degli anni 70 al 1990, molti di questi casi dubbi
venivano inviati a Centri di riferimento, come la Pneumologia del Policlinico S. Matteo di
Pavia,dove attraverso la toracoscopia e le biopsie mirate, era possibile arrivare ad una diagnosi
istologica circostanziata. Dal momento dell’introduzione della pleuroscopia presso la Pneumologia
del nostro Ospedale,che avvenne nel 1990, e con l’utilizzo da parte dei patologi, diretti dal dott
Betta, delle metodiche chimiche e immunoistochimiche piu’ all’avanguardia, piu’ del 95% dei casi
di mesotelioma furono diagnosticati in loco,per cui e’corretto affermare che nel giro di pochi anni i
patologi e pneumologi casalesi divennero tra i massimi esperti delle fasi diagnostiche della
malattia, per l’elevato numero di casi che a loro afferivano dal territorio. Attualmente il tempo
medio richiesto dai vari passaggi diagnostici ( TAC, toracentesi, pleuroscopia, toracoscopia, esame
istologico) si aggira intorno ai 10-15 giorni, contro il doppio di altri Centri Ospedalieri piu’
prestigiosi e noti del nostro. E’ successo e succede ancora che alcuni pazienti, desiderosi di
effettuare una consulenza presso specialisti esterni, abbiano richiesto i preparati istologici per una
revisione. Non e’mai accaduto,in nessuno di questi casi, che dagli altri Centri pervenisse una
smentita alla diagnosi posta dagli esperti casalesi.
Per maggior completezza ho trattato estesamente la parte della terapia del mesotelioma, della quale
mi sono occupata per molti anni.
TERAPIA
Il MPM e’ una malattia per la quale non esiste un protocollo terapeutico standardizzato,in quanto
tutti i tipi di trattamento sono gravati da un alto tasso di recidiva e una scarsa sopravvivenza. I tipi
di trattamento utilizzati variano dalla chirurgia,alla chemioterapia,alla immunoterapia,alla
radioterapia, fino alla combinazione di 2 o piu’ terapie (terapia multimodale)
CHIRURGIA.
Il trattamento chirurgico del MPM prevede due opzioni: la pleurectomia/decorticazione, la
pleuropneumonectomia radicale
- La pleurectomia puo’ essere definita come una significativa ma incompleta
macroscopica asportazione del tumore, che puo’ essere effettuata a torace aperto o in
videotoracoscopia ( VATS). L’obiettivo e’ di permettere al polmone intrappolato
dall’ispessimento pleurico di riespandersi, migliorando cosi’ la dispnea e,in alcuni
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casi,il dolore. Le evidenze scientifiche a supporto della decorticazione sono limitate.
Al momento attuale non vi sono studi randomizzati e controllati,ma solo una piccola
serie di studi retrospettivi che rilevano un basso grado di evidenza per questo tipo di
intervento. L’associata morbidita’ della toracotomia puo’ ridurne i benefici. Tuttavia
c’e’ una limitata ma emergente evidenza che VATS possa determinare un miglior
controllo dei sintomi e un benefico effetto sulla sopravvivenza,specie in quei pazienti
che non possono beneficiare di pleurodesi chimica (grado 2C). L’approccio con
VATS e’ preferibile (grado 1C)
La pleuropneumonectomia puo’ essere definita come un tentativo di asportare tutto
il tumore microscopicamente visibile. Prevede la resezione in blocco del polmone,
pleura,pericardio e diaframma, e sistematica dissezione linfonodale.
Vi e’ una limitata evidenza di efficacia della chirurgia radicale. Una serie di limitati
studi retrospettivi hanno dimostrato una mediana di sopravvivenza di circa 20 mesi.
La morbidita’ dell’intervento rimane alta (50%), la mortalita’ intorno al 5%
Attualmente viene consigliata solo per pazienti selezionati,in centri
specialistici,come parte di un trattamento multimodale
RADIOTERAPIA
Il MPM e’ un tumore scarsamente responsivo alla RT. Le raccomandazioni della ERS/ESTS TASK
FORCE al riguardo sono
- La RT palliativa mirata al controllo del dolore puo’ essere presa in considerazione in
alcuni casi di dolore della parete toracica infiltrata dalla neoplasia (grado 2C)
- Il suo ruolo a scopo di prevenire le recidive lungo i tramiti chirurgici o la sede di
drenaggio e’ ancora controverso
- La RT non dovrebbe essere effettuata dopo pleurectomia/decorticazione (grado 1A)
- La RT dopo chirurgia radicale dovrebbe essere proposta solo in studi clinci,in centri
specialistici, come parte di un trattamento multimodale (grado 1A)
CHEMIOTERAPIA
Al momento attuale un solo studio randomizzato ha valutato l’efficacia della CT versus placebo in
MPM. I risultati, presentati all’ASCO (American Society of Clinical Oncology) nel
2007,furono che nessuna differenza in sopravvivenza fu osservata tra le due braccia, salvo per
un lieve trend a favore di un sottogruppo di pazienti trattati con Vinorelbina. Nel 2003
Vogelzang et al. evidenzio’ che una PCT includente Cisplatino e Pemetrexed o Raltitrexed
incrementavano la sopravvivenza dei pazienti trattati rispetto al solo Cisplatino e in generale a tutti i
dati riportati fino ad allora in letteratura ( 12,1 mesi vs 7-9 mesi). Da quel momento questo
schema, in grado di aumentare mediamente la sopravvivenza di circa 2 mesi, e’ diventato lo
standard di trattamento di prima linea.
Dopo il fallimento della CT di prima linea, nessun studio randomizzato ha dimostrato un impatto
sulla sopravvivenza o sulla QoL (Qualita’ della Vita)delle CT di seconda linea.
Raccomandazioni della ERS/ESTS TASK FORCE.
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Tutti i pazienti dovrebbero ricevere almeno la miglior terapia di supporto possibile
(grado 1 A )
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Quando si prende la decisione di trattare il paziente con CT , il trattamento di prima
linea dovrebbe consistere in Cisplatino + Pemetrexed o Raltitrexed ( grado 1B)
Non vi e’ evidenza di vantaggi sulla sopravvivenza con CT di seconda linea dopo
fallimento della prima linea di CT
La somministrazione di CT non dovrebbe essere ritardata e dovrebbe essere presa in
considerazione prima della comparsa di sintomi o segni clinici funzionali (grado 1C)
TRATTAMENTI COMBINATI O MULTIMODALI
Molti studi hanno rilevato che la CH da sola non e’ curativa, a causa dell’estensione e della
tendenza all’infiltrazione del MPM, che rendono impossibile la radicalita’ chirurgica. Questa
osservazione e’,quindi, il razionale per le terapie combinate o multimodali. Vi e’ ancora limitata
evidenza della loro efficacia sulla sopravvivenza. Recentemente e’ entrata nella pratica clinica in
Centri Specialistici e per pazienti molto selezionati, la terapia trimodale, consistente in
CH+RT+CT. Due studi americani uno del 2004 (Sugarbaker Dj,Jaklitsch MT, Bueno R.
Prevention,early detection and managment of complications after 328 consecutive EPP. J Thorac
Cardiovasc Surg 2004;128:138-146) e uno del 2007 ( Weder W,Stahel RA; Bernhard J. Multicenter
trial of neoaddjuvant CT followed by EPP in MPM.Ann Onc 2007;18:1196-1202) rilevarono un
vantaggio in termini di sopravvivenza in un sottogruppo selezionato di pazienti con questa
modalita’( mediana di sopravvivenza di 20-24 mesi)
Due studi hanno confermato questi risultati utilizzando la combinazione CT standard
(Pemetrexed+CDDP), uno del 2007 (Krugg ,Pass e Rusch A multicenter U.S. trial of neoadjuvant
pemetrexed plus cisplatinum followed by EPP and hemitoracic radiation for stage I-III MPM. Proc
Am Soc Clin Oncol 2007;25:Suppl.20,185),l’altro del 2008 ( Van Schil,Hasan, Maat. EORTC
08031. The 9th international conference of the International Mesothelioma Interest Group.
Amsterdam,The Netherlands,2008:p.174). In ambito scientifico il dibattito su questo tipo di
approccio e’ ancora molto controverso, per la forte selezione dei pazienti candidabili e per la
morbidita’ correlata. La raccomandazione di tutte le linee guida a questo riguardo e’ che i pazienti
candidabili a questo approccio multimodale devono essere inclusi in trials prospettici randomizzati
presso Centri Specialistici.
NUOVE TERAPIE
Molti farmaci immunomodulanti, antiangiogenetici,vaccini,targeted therapies, sono stati utilizzati e
sono in corso di sperimentazione in vari Istituti di Ricerca. Ad oggi, i risultati di questi studi non
hanno evidenziato risposte significative. Pertanto, si raccomanda di utilizzare tutti questi nuovi
farmaci solo nell’ambito di clinical trials (grado 1C)
CONCLUSIONI
Nessuno dei trattamenti descritti e’ risultato ad oggi migliore di altri nel
prolungamento della sopravvivenza globale dei pazienti con MPM. Non
e’infrequente infatti che la decisione terapeutica piu’ etica in molti casi consista
nel praticare solo terapia palliativa per il controllo dei sintomi. Queste
informazioni,per motivi legali e deontologici, vengono regolarmente portate a
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conoscenza dei famigliari e dei pazienti da parte dei curanti,con inevitabili
ripercussioni emotive legate alla inguaribilita’ della malattia.
SINTOMATOLOGIA
Il mesotelioma e’ un tumore con un alto carico di sintomi: dolore,dispnea, fatigue,
insonnia,tosse,anoressia.
I sintomi piu’ insidiosi nel 95% dei casi consistono in dolore toracico e
dispnea, spesso associata a versamento pleurico. Quando il tumore arriva ad infiltrare la parete
toracica e i nervi intercostali,ildolore aumenta di intensita’e,a causa della sua doppia componente
neuropatica e nocicettiva, diventa difficilmente controllabile anche con dosi massicce di oppioidi. I
tassi di prevalenza del dolore aumentano con il progredire della malattia,variando tra il 30-40%
delle fasi precoci fino al 70-90% della malattia avanzata.Viene riferito come
“lancinante”,“trafittivo”, “ a coltellata”, “a morsa”. E’ stato riportato da alcuni studi che il dolore da
mesotelioma e’ significantemente peggiore di quello esperito per altri tipi di tumore. E’ una malattia
nella malattia,specie nella fase terminale.
Sono necessari ulteriori studi per la messa a punto di trattamenti piu’ sofisticati e piu’ mirati, oltre
ai trattamenti con oppiacei e adiuvanti e ai piu’ invasivi sistemi impiantabili spinali per la
somministrazione di antidolorifici in infusione continua .
La dispnea , come il dolore, presente in piu’ del 70% dei casi, e’un sintomo severo e difficilmente
controllabile. L’ossigeno terapia puo’ dare sollievo, ma spesso e’ insufficiente. E’ necessario
pertanto ricorrere alla somministrazione di oppiacei e sedativi per togliere il paziente dalla
sensazione di soffocamento.
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SCREENING
La mancanza di cure efficaci rende inutile,al momento,campagne di screening per la diagnosi
precoce. Infatti un programma di screening e’ giustificato se la diagnosi della malattia ad un stadio
precoce puo’ migliorare i trattamenti medici o chirurgici. Ad oggi,in base ai dati disponibili su
MPM (prevalenza,prognosi e trattamenti) e alla scarsa potenza in termini di sensibilita’ e
specificita’ delle attuali metodiche di indagine ( TAC,PET,RMN,Marcatori Biologici come
mesotelina e osteopontina), l’efficacia medica di uno screening su larga scala non e’ stata
confermata.
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ASPETTI PSICOSOCIALI
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Le Linee Guida ERS (European Respiratory Society) e NCRI ( Nat Canc Res Inst) inglesi del
2010,le piu’ aggiornate sul tema, rimarcano entrambe gli ASPETTI PSICOSOCIALI legati al
MPM,evidenziando che i pazienti manifestano “rabbia,depressione,stoicismo e accettazione” e
raccomandano “ supporto psicologico,servizi e gruppi di supporto” (grado 1 C)
( Eur Respir J 2010,35:479-495). E’ abbastanza inusuale che,nell’ambito di Linee Guida,cioe’ di
raccomandazioni di comportamento nei confronti di specifiche patologie basate sulle piu’
aggiornate banche dati disponibili, vengano inclusi gli aspetti psico/sociali che la patologia
determina , nonche’ le raccomandazioni per affrontarle. Questo aspetto e’ meritevole di attenzione.
Evidentemente il fenomeno mesotelioma determina ovunque, e non solo nel territorio casalese,
reazioni psicoemotive particolari nella popolazione che ne e’affetta, legate alla sua ineluttabilita’ e
ai problemi medico-legali ad esso correlati. La raccomandazione di adottare adeguati servizi di
supporto psicologico e ‘ di grado 1C, cioe’ una raccomandazione forte,anche se non supportata, per
il momento, da lavori scientifici su larga scala.
Sulla scorta delle osservazioni d’ordine generale sinora richiamate e
alla luce della lunga esperienza professionale sul campo da me
maturata come oncologa casalese, ritengo doveroso richiamare
l’attenzione del Tribunale su ulteriori considerazioni:
1) Diversamente da quanto accade per altri tipi di tumore insorgenti in
sedi diverse,i cittadini del casalese sia sani che malati, da decenni
ormai conoscono i sintomi di esordio del mesotelioma, i
procedimenti diagnostici, i risultati sconfortanti delle attuali terapie.
Sono inoltre bene informati della sua prognosi infausta,del fatto che
NESSUNO e’ mai guarito da questo tipo di cancro e che al momento
non e’ disponibile uno screening efficace per una diagnosi
precoce.Conoscono anche l’esistenza di terapie sperimentali in studio
presso altri Centri e non infrequentemente chiedono ai loro curanti di
poter essere inseriti in alcuni di questi trials.
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2) Ritengo che gli eventi di rilevanza scientifica, iniziatori della diffusa
informazione e sensibilizzazione della cittadinanza su questo
argomento, e che diedero inizio agli studi epidemiologici della prima
meta’ degli anni 80 furono essenzialmente 2 :
a)
b)
Nel 1983 con una lettera indirizzata all’Assessorato alla Sanita’ della Regione
Piemonte,all’ex USL e all’allora Sindaco di Casale, il prof. Terracini e i suoi
collaboratori segnalarono dalla Cattedra di Epidemiologia di TO una allarmante
“epidemia” di mesoteliomi nella popolazione generale della nostra citta’
Nel 1984 uno studio di 3 medici ospedalieri casalesi( “Il Mesotelioma maligno della
pleura nell’area di Casale Monferrato nel decennio 1973-1982” M.Capra Marzani,
E.Piccolini, M.Pavesi) evidenzio’ che nel decennio dal 1973 al 1982 presso la
divisione di Medicina Generale dell’Ospedale S. Spirito vennero diagnosticati 61
casi di mesotelioma pleurico Di questi, 17 avevano una storia di esposizione
occupazionale, 7 di esposizione probabile, avendo lavorato 5 di essi in cementifici
contigui alla Eternit ,2 essendo le mogli di un dirigente e di un impiegato vissuti
all’interno dell’azienda per molti anni . Nei restanti 37 soggetti (coltivatori diretti,
artigiani, impiegati, commercianti,casalinghe, pensionati) mancava una storia
indicativa di esposizione occupazionale o famigliare ad asbesto.La maggioranza di
loro era residente a Casale e trattavasi verosimilmente di esposizione ambientale. Si
concludeva pertanto che solo nel 39,34% dei soggetti esaminati si evidenziava una
storia suggestiva di esposizione professionale all’asbesto e che doveva per questi “
essere considerata la possibilita’ di una esposizione ambientale generica di lunga
durata”. Si leggeva inoltre che “una parte notevole della popolazione residente in
questa citta’ ha dovuto e TUTTORA deve sottostare alla esposizione e alla
inalazione di fibre di asbesto di vario tipo presenti nell’aria in quantita’ non
trascurabili”. Questo fu il primo studio casalese che comincio’ ad allarmare
veramente l’opinione del mondo medico e la cittadinanza
3) Dalla meta’ degli anni ’80 in poi numerosi studi
epidemiologici,condotti dal gruppo di B. Terracini e C.Magnani, gia’
ampiamente presentati in quest’aula dagli stessi autori, sui lavoratori,
sulle loro mogli,sulla popolazione generale, portarono alla conclusione
che la mortalita’ per neoplasie pleuropolmonari e peritoneali nell’area
di Casale era nettamente superiore all’atteso, sia per quanto riguardava
gli ex dipendenti Eternit, sia per quanto riguardava la popolazione con
esposizione domestica o ambientale.
In Italia il tasso di incidenza della malattia si attesta su 1 (M) e 0,5 (F)
nuovi casi ogni 100.000 abitanti/anno. A Casale su 38 casi/100.000
abitanti tra gli uomini e 23 casi /100.000 abitanti tra le donne.
13
4 )Questi studi ebbero vasta risonanza nella citta’. La stampa locale
diede risalto alle conclusioni,si tennero conferenze e incontri aperti a
tutti a scopo informativo,si svolsero importanti convegni con gli esperti
piu’ noti nel settore.
Per conoscenza diretta, ritengo corretto affermare che all’inizio degli
anni ’90 non c’era cittadino casalese che non fosse a conoscenza di
quanto stava accadendo, il mesotelioma con le sue nefaste conseguenze
e le preoccupanti proiezioni epidemiologiche dei prossimi decenni
erano note a tutti, e tutti conoscevano qualcuno, in famiglia o tra gli
amici e conoscenti, che ne era stato colpito.
Osservazioni professionali dall’Oncologia dell’Ospedale
S.Spirito di Casale Monferrato
Posta la diagnosi,che peraltro non ha mai trovato smentite in nessun ambito, i pazienti afferiscono
all’Oncologia per la stadiazione e la terapia.
Dal 1990 abbiamo assistito ad un progressivo incremento dell’incidenza annuale ( tab A).
dei casi e la loro prevalenza presso il nostro Centro e’ passata da circa 25-35 casi l’anno a 40-50
casi. Da qualche anno inoltre sono in aumenti i casi di pazienti in giovane eta’ Attualmente sono
colpiti “i bambini” degli anni ‘60, la fascia d’eta’ tra 40-60 anni, che hanno giocato vicino allo
stabilimento, inalato in casa le fibre portate dai genitori sulle tute da lavoro, respirato l’aria
altamente inquinata di quegli anni in cui lo stabilimento era al massimo della sua attivita’( tab. B).
14
Tab. A
Dati di incidenza MPM nella popolazione residente a Casale 1990-2010 (19902006 completi, 2007-2010 parziali). Registro Mesoteliomi Maligni Piemonte
Età
m+f
non
definita
00-54
f
m
2
2
72
29
55-64
125
49
76
65-74
181
69
112
75+
179
96
83
Anno
43
m+f
f
m
1990
15
3
12
1991
23
12
11
1992
11
5
6
1993
19
6
13
1994
21
8
13
1995
25
13
12
1996
24
10
14
1997
19
9
10
1998
32
16
16
1999
25
13
12
2000
31
16
15
2001
19
11
8
2002
32
13
19
2003
42
12
30
2004
38
12
26
2005
30
14
16
2006
38
19
19
2007
28
14
14
2008
31
17
14
2009
32
12
20
2010
24
8
16
Tab. B
Dati di incidenza MM dal 2007 al 2010 ( dall’Anatomia Patologica di Casale
Monferrato,riferiti solo ai pazienti diagnosticati in loco)
2007
N totale
38
2008
32
2009
42
Casi tra 40 e 59 aa
6 (di cui 1 di 46 e 1 di 48
aa)
6,3%
3 ( di cui 1 di 51 aa)
10,7%
6 ( di cui 1 di 46, 1 di 40 e
1 di 51 aa)
15
2010
31
7%
6 ( di cui 2 di 55, 2 di 44, 1
di 56 e 1 di 59 aa)
5,1%
Nel corso degli ultimi anni, la cura dei pazienti affetti da mesotelioma ha progressivamente
richiesto agli oncologi un impegno diverso rispetto alla norma e cio’ ha reso i sanitari casalesi
particolarmente esperti nei preliminari momenti della diagnosi e nelle successive fasi cura delle
patologie neoplastiche amianto-correlate. L’ansia,l’angoscia di morte, la
paura, la rabbia,la non accettazione, sono sentimenti comuni in tutti i tipi di cancro e colpiscono sia
i malati che i loro famigliari. E’ necessario quindi che il curante adotti un tipo di comunicazione
personalizzata per ognuno di loro, che sia rispettosa dei loro bisogni e dei loro stili di vita. Questo fa
parte del bagaglio culturale e professionale di gran parte degli specialisti in Oncologia. Ma per
affrontare il mesotelioma , questo bagaglio esperienziale non e’ bastato. Ci siamo trovati di
fronte a persone smarrite,arrabbiate,irascibili,ansiose,rivendicative,con sentimenti di distacco nelle
relazioni interpersonali, diffidenti, ipervigilanti,scontente dei trattamenti proposti,soggetti a facili
scoppi di collera:atteggiamenti emotivi dettati dalla consapevolezza della inguaribilita’ della
malattia, dell’assenza di speranza. Sostanzialmente,CORALI RICHIESTE DI AIUTO alla paura e
all’angoscia,per una diagnosi che per tutti ormai suona come una “morte annunciata” e che in alcuni
casi sono saliti alla ribalta della cronaca della stampa locale.
Sempre piu’frequentemente,inoltre,ci troviamo di fronte in Reparto(osservazione condivisa da molti
colleghi ospedalieri e medici di famiglia), a cittadini in preda al panico,che richiedono una
consulenza urgente o esami radiologici per la comparsa di colpi di tosse ripetuti, dolore toracico o
altri sintomi ritenuti inquietanti, per se’ o per qualche famigliare. Da persone,cioe’, che si sentono
minacciate nella propria incolumita’ fisica o in quella dei loro cari. Questi riscontri trovano
risonanza e conferma nelle Linee Guida precedentemente ricordate, i cui estensori hanno
ritenuto indispensabile riservare un paragrafo dedicato agli aspetti psico/sociali che questo
specifico tipo di tumore presenta.
Si e’pertanto arrivati a rivalutare molti dei nostri protocolli terapeutico-assistenziali, richiedendo,tra
le altre cose, la presenza dello Psiconcologo durante tutto il percorso di malattia,dal momento della
diagnosi fino alle fasi piu’ avanzate.
Piu’ avanti illustrero’ ulteriori iniziative di ambito psicologico, intraprese da specialisti
dell’Universita’ di Torino per rispondere nella maniera piu’ adeguata a bisogni nuovi determinati da
una situazione generale,che ci coinvolge molto da vicino sia come curanti,sia come cittadini. Di
qusti dati ho ritenuto di dover tenere conto per le valutazioni conclusive a cui sono giunta e che
verrano di qui a poco illustrate.
Come gia’ accennato,il mesotelioma e’ un tumore caratterizzato da grave sofferenza fisica:dolore e
dispnea ne sono i sintomi piu’frequenti,specie nelle fasi avanzate della malattia, e piu’devastanti.
Un dolore severo o una sindrome da soffocamento,non adeguatamente controllati,incidono
significativamente sulla QoL (qualita’ di vita) e sul processo del morire,togliendo dignita’ al tempo
che rimane. Una indagine interna all’Oncologia,effettuata a meta’degli anni ’90, ha rilevato
che la maggior parte dei ricoveri impropri dei pazienti affetti da mesotelioma era causata
proprio da dolore e dispnea non adeguatamente controllati farmacologicamente. Risultava
inoltre che la maggior parte di questi pazienti e dei loro famigliari avrebbero preferito ricevere cure
adeguate al domicilio,piuttosto che essere costretti,magari durante la notte, a subire il trauma del
trasporto in Ospedale,delle attese in Pronto Soccorso e del ricovero ospedaliero. Per rispondere a
questi bisogni nacque una Unita’ Operativa per l’Assistenza Domiciliare,formata da personale
16
esperto in Cure Palliative ( le Cure Palliative hanno l’obiettivo di migliorare la qualita’ della
vita,attenuando la sofferenza fisica e supportando psicologicamente e umanamente i pazienti
tumorali in fase avanzata di malattia e le loro famiglie),di cui divenni la responsabile. Seguimmo
per i primi tempi prevalentemente casi di mesotelioma. Oggi il 70% di tutti i tumori in fase avanzata
e terminale e’ seguito dall’UOCP fino alla fine della vita del paziente.
Nel 1996 si e’costituita a Casale l’Associazione di Volontariato VITAS, una ONLUS che
supporta con i suoi volontari e con la fornitura di personale specialistico (medici
palliativisti,psicologo,fisioterapisti) la UOCP dell’ASLAL. Dal 1996 ad oggi sono stati seguiti al
proprio domicilio fino all’ultimo giorno dal personale di UOCP-VITAS 385 pazienti affetti da
mesotelioma. I questionari di gradimento dell’assistenza sono lo strumento adottato per valutare se
effettivamente abbiamo risposto ad una esigenza e i risultati sono stati positivi.
VITAS con il suo personale collabora anche con gli operatori dell’Hospice Zaccheo di Casale,una
struttura di ricovero di recente apertura, per l’accoglienza dei pazienti in fase avanzata di malattia
che per ragioni logistiche o personali ( ambienti domestici inadeguati,assenza di famigliari,
singles,coppie anziane)non possono essere seguiti al domicilio quando la malattia si aggrava e
l’autonomia si riduce. Dal 14 Aprile 2010 al 31 dicembre 2011 sono stati ricoverati 277
pazienti,55 dei quali affetti da mesotelioma.
Un’ultima osservazione riguarda una singolarita’nota a tutti gli oncologi casalesi e, in
generale, ai medici della nostra citta’. Sempre piu’ frequentemente succede di ricevere
telefonate o mail da persone residenti in altre regioni che pongono quesiti relativi alla
sicurezza di venire a Casale per periodi piu’ o meno lunghi, per motivi di lavoro, di visite a
parenti, o di turismo. Oppure di persone nate a Casale ma residenti da decenni in altri luoghi,
che ci chiedono a quali esami sottoporsi per escludere di aver contratto la malattia, o di ex
operai che temono di aver trasmesso la malattia ai figli attraverso le tute da lavoro.
17
A dimostrazione dell’attenzione e dell’allarme che sul tema
mesotelioma ha visto molto presente la cittadinanza del
casalese e’ sufficiente richiamare scientificamente le seguenti
osservazioni in merito a iniziative socio-culturali nate come
conseguenza del problema:
- Associazioni Famigliari Vittime Amianto
- Comitato delle Associazioni Famigliari e vittime
dell’amianto
- Stampa locale
-IL Monferrato
-La Vita Casalese
- Produzione letteraria sotto forma di
libri,documentazione,filmati
1) La lana della salamandra, Rossi G. Ediesse,Roma, 2008
2) Eternit,eterno,eternita’. Lijons club, Casale Monf,2005
3) Malapolvere,Mossano S.,Sonda,Casale,2010
- Giornata della memoria delle Vittime
dell’Amianto,cortei,fiaccolate
Per i superstiti delle comunita’ devastate i rituali possono
contribuire a ristabilire l’equilibrio sociale infranto.
Forniscono il senso di un posto nell’universo,di un posto
nella comunita’ e di un posto nelle famiglie.Possono
affermar l’identita’ dei superstiti e la loro unione e dare
loro la forza di agire
- Incontri tra esperti e popolazione
- Incontri nelle scuole
-
Borse di studio, Concorsi scolastici su temi riguardanti
l’amianto e le sue conseguenze sulla salute e sull’ambiente
(Concorso G. Cavalli)
18
Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD)
Nel 2006 il Direttore Generale della nostra ASL,dott. G.P.Zanetta, resosi conto del dramma che la
popolazione casalese stava vivendo da anni con la consapevolezza che sarebbe proseguito per molti
decenni futuri,attribui’alla prof.ssa Antonella Granieri,psicologa e psicoterapeuta,specialista in
Psicologia Clinica e Professore Associato di Psicologia Clinica all’Universita’ degli studi di
Torino, l’incarico di avviare una indagine conoscitiva degli aspetti psicologici riscontrabili a
livello clinico sulla comunita’ casalese colpita da mesotelioma. L’indagine si proponeva di
individuare e descrivere eventuali aspetti psicopatologici attraverso i quali cogliere la sofferenza
psichica e talune sue qualita’ specifiche negli individui direttamente colpiti dalla malattia e nei loro
famigliari, ed eventuali fattori di prognosi e cura per malati e famiglie toccate dal fenomeno e per i
cittadini sani e in preda al panico. Nell’ambito dello studio,l’autrice rileva che tra i soggetti
esaminati emergono elementi utili a configurare un disagio psicologico che in termini specialistici
e’ conosciuto come PTSD ( disturbo post-traumatico da stress)
Il PTSD insorge in seguito all’esposizione a eventi stressanti di estrema gravita’ oggettiva, con
minaccia per la vita o l’integrita’fisica propria e altrui. E’una patologia che,osservata inizialmente
nei reduci delle guerre, dai 2 conflitti mondiali alla guerra del Vietnam e dell’Iraq, si e’ estesa negli
ultimi 20 anni ad altre calamita’ naturali e non . Gli eventi o le situazioni traumatiche possono
riguardare un gruppo o una comunita’ come ad esempio catastrofi o disastri naturali, disastri aerei o
navali,persecuzioni di massa,prigionia in campi di concentramento,attentati,esposizione a nocivita’
ambientali come a Chernobil o a Seveso. Possono anche riguardare il singolo individuo o unita’
famigliari come nel caso di stupri o rapine, omicidi, violenza fisica,sequestri di persona,gravi
incidenti automobilistici,malattie a grave rischio di vita. Dopo anni di studi, a dimostrazione di
quanto il fenomeno stesse diventando rilevante, negli anni 80 il PTSD e’ stato incluso nel DSM-IV
(Manuale dell’Association Psychiatric American),il manuale delle malattie psichiatriche piu’
prestigioso e seguito nel mondo.
DIAGNOSI
Il PTSD comprende 6 criteri diagnostici:
A) bisogna che la persona sia stata esposta a un evento tale da implicare la morte,il rischio
di morte,gravi lesioni o la minaccia dell’integrita’ fisica propria o di altri,reagendo con
manifestazioni di paura, impotenza o orrore
B) l’interessato deve aver avuto forme di ri-esperienza dell’evento in almeno uno dei seguenti
modi: 1)ricordi ricorrenti 2)sogni angosciosi relativi all’evento 3)impressione che l’evento si
ripresenti 4) stress psicologico intenso durante l’esposizioni a fattori interni o esterni che
ricordano o simboleggiano un aspetto dell’evento, 5) reattivita’ fisiologica scatenata da
questi elementi
19
C) devono presentarsi manifestazioni di evitamento nel confronti dei ricordi traumatici,con
sentimenti di distacco o di estraneita’ nelle relazioni interpersonali,riduzione della gamma
degli affetti,riduzione di investimento nelle attivita’ significative
D) l’interessato presenta sintomi di esasperazione con almeno 2 dei seguenti sintomi :disturbi
del sonno,irritabilita’,difficolta’ di concentrazione,ipervigilanza,esagerata risposta di allarme
E) la durata minima delle manifestazioni e’ fissata a un mese
F) i disturbi devono comportare conseguenze negative per la vita personale,sociale o
professionale della persona.
DIFFUSIONE
La prevalenza del PTSD varia in modo molto considerevole secondo le popolazioni
considerate. Nella popolazione generale e’ dello 0,5-1% con prevalenza fino al 10% in
popolazione urbane ad alto tasso di fatti criminali e di incidenti. Gli studi sull’argomento hanno
evidenziato che le donne sono piu’ esposte rispetto agli uomini e che il trauma piu’ comune e’
assistere all’uccisione o al grave ferimento di qualcuno,stupro o violenze sessuali,essere
coinvolti in un disastro naturale o civile. E’ stato inoltre evidenziato che, per i pazienti con
cancro, la diagnosi di una recidiva con metastasi puo’ dar luogo ad un PTSD. E’ stata
inoltre segnalata una precisa relazione tra “dose di esposizione” al disastro,misurabile in
termini di minaccia per la vita, e i sintomi da PTSD,cosi’ come segnalato da Paolo
Castrogiovanni su “Aggiornamenti di Psichiatria”,NOOS nel 2006.
FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio per lo viluppo del PTSD sono almeno 3:la gravita’ oggettiva dell’evento, il
possibile ruolo di fattori preesistenti relativi all’individuo,alcune caratteristiche della risposta
psichica immediata al trauma.
1) Gravita’ oggettiva dell’evento. Molti studi concordano nel ritenere che la gravita’
oggettiva dell’evento sia il fattore piu’ importante. In particolare l’aspetto di maggior rilievo
e’ il grado di esposizione diretta dell’individuo. In una stessa circostanza,come ad
esempio un terremoto, il fattore chiave non e’ la sola esposizione all’evento,ma il grado del
coinvolgimento diretto e la vicinanza al centro fisico dell’evento traumatizzante:maggiore il
coinvolgimento,maggiore il rischio di PTSD. Questo aspetto suggerisce che nella genesi
del disturbo l’elemento di minaccia all’incolumita’ abbia un impatto diretto ed un maggior
peso rispetto ad eventuali fattori predisponesti di personalita’ o ad altri legati all’individuo.
2) Caratteristiche individuali. E’ controverso il ruolo svolto dalle caratteristiche individuali.
Secondo l’opinione di alcuni Autori,disturbi psichiatrici preesistenti o una storia di disturbi
psichiatrici in famiglia aumentano il rischio,secondo altri invece essi non avrebbero alcuna
influenza di rilievo. Fattori che riducono il rischio sono: possibilta’ di fuga e di una risposta
attiva, riduzione del tempo di esposizione al trauma grazie ad un intervento
esterno,disponibilita’ di supporto sociale immediato.
SINTOMATOLOGIA
Il quadro clinico ,secondo la definizione del DSM-IV e’dominato da 3 gruppi principali di
sintomi:
20
a) la ri-esperienza dell’evento tramatico
b) l’evitamento di stimoli o cose che lo ricordano e uno stato di intorpidimento
emozionale
c) uno stato di iperattivazione persistente
La ri-esperienza postraumatica e’ caratterizzata dalla sofferenza nel rivivere l’avvenimento
attraverso pensieri, immagini,percezioni, vicinanza con persone o eventi che ricordano l’evento
stesso,incubi e pensieri negativi ricorrenti. E’ presente intenso malessere psicologico a stimoli
che ricordano e simbolizzano il trauma.
L’evitamento consiste nell’evitare tutti quegli stimoli che ricordano la situazione traumatica. Il
soggetto puo’ anche evitare un aiuto psicologico o di incontrare altri traumatizzati.
L’intorpidimento emozionale si manifesta con diminuzione di interesse per il mondo e le
proprie attivita’,senso di distacco ed estraneamento dagli altri,inacapacita’ a provare
coinvolgimenti intimi o di affetto come prima. Puo’ anche essere presente senso di scomparsa
del proprio futuro.
L’iperattivazione e’ costituito da un costante stato di allerta,ipervigilanza, esagerata
reattivita’ neurovegetativa,disturbi del sonno,scoppi di rabbia immotivati,cefalee, vertigini e
altri disturbi somatici minori
DECORSO E PROGNOSI
L’osservazione clinica ha mostrato che i sintomi in alcuni casi diminuiscono nel tempo,mentre
in altri risultano stabili e possono peggiorare in mancanza di trattamento. Solo in tempi recenti
si e’ cominciato a differenziare l’evoluzione dei PTSD secondo il tipo di trauma. In linea di
massima nel caso di disturbi insorti in seguito a disastri di comunita’ come disastri
naturali,incidenti a centrali nucleari,i sintomi tendono ad attenuarsi nel tempo,anche se non ad
annullarsi del tutto. Il PTSD puo’ persistere per varie decadi o per tutta la vita. La prognosi
varia a seconda dell’evento,del vissuto del soggetto,del ciclo di vita in cui e’
colpito,dell’instaurarsi o meno di un adeguato trattamento psico-farmacologico.
LO STUDIO
Il campione della ricerca e’ costituito da soggetti con un’eta’ compresa tra 24 e 85 anni
appartenente a 3 gruppi distinti:
-
gruppo 1) 46 soggetti colpiti indirettamente dal mesotelioma ( famigliari),con eta’
media di 55,54 +/-14,01 anni
gruppo 2) 45 soggetti estranei alla patologia e residenti nella medesima area
geografica(gruppo di controllo),con eta’ media 46,31 +/- 13,75 anni
gruppo 3) 17 soggetti affetti da mesotelioma(pazienti),con eta’ media 54,65 +/15,63 anni
Per indagare la presenza di disturbi emozionali e la qualita’ della vita sono stati utilizzati 2
questionari, il Minnesota Multiphasic Personalità Inventory-2 (MMPI-2) di Hathaway e
21
McKinley,che valuta i disturbi emozionali e coglie i sintomi caratteristici e gli indicatori della
presenza di disturbo post-traumatico da stress (PTSD), e il WHOQOL in forma breve,che
permette di cogliere la qualita’ della vita (QoL) in 4 specifici ambiti< area
Fisica,Psicologica,Relazioni Sociali,Ambiente
L’autrice si riferisce al “ decorso terribilmente invalidante e doloroso” del mesotelioma come a
“un vero e proprio evento catastrofico e traumatico per la vita di chi ne e’ colpito e dei suoi
famigliari”.
L’indagine ha consentito di rilevare la presenza di difficolta’ a livello emozionale tra i pazienti
affetti da mesotelioma e i famigliari di persone che hanno questa malattia o che l’hanno avuta in
passato. Nello specifico, sono emerse differenze significative per quel che attiene le scale
dell’area nevrotica(ipocondria,depressione,isteria) e la scale della psicastenia,dati questi in
sintonia con la valutazione clinica della presenza di alcune dimensioni che caratterizzano il
disturbo post-traumatico da stress. In questi soggetti si manifesta una situazione psichica in
cui vi e’l’incapacita’ di identificare o verbalizzare stati affettivi. Si evidenzia elevazione
significativa della scala demoralizzazione e della scala della carenza emozioni
positive,sconforto,demoralizzazione collegata sia alla sensazione di aver fallito nella propria
storia di vita, quanto a quella di poter fallire ancora in futuro. Questo puo’ sfociare in una
forma di introversione che si esprime nelle difficolta’ a prendere decisioni sia a livello
individuale che gruppale, nella sensazione di non avere sufficienti risorse per fronteggiare
le circostanze della vita sino a poterne essere travolti , nella previsione di ulteriori
fallimenti in futuro. Secondo l’autrice questi dati collimerebbero con una sorta di resilienza
che si esprime a livello comportamentale,ma che in realta’ non e’ supportata dalla capacita’
psichica di dare un senso all’evento traumatico. Di notevole interesse sono i dati a supporto di
una tendenza di malati e famigliari a internalizzare piuttosto che a esternalizzare il proprio
disagio.Si declinano pensieri che contemplano vissuti di morte (ideazioni suicidarie),minor
livello di speranza,scarsa fiducia nella possibilita’ di risolvere i propri problemi,bassa fiducia in
se stessi, paure che tendono a inibire il comportamento,difficolta’ ad allontanarsi dai luoghi
noti:risultati che evidenziano il senso di estraneita’ esperito rispetto alla possibilita’ di spostarsi.
Un’ipotesi plausibile di intepretazione e’ il profondo senso di identita’ maturato nella
vicenda amianto:queste persone non sono piu’ soggetti comuni,ma, nel bene e nel male,
famigliari e vittime dell’amianto.
Cio’ che rende traumatiche le catastrofi che possono colpire le collettivita’ sia a livello fisico
che psichico e’ la quantita’ di pressione che comportano sulla personalita’ del soggetto nel suo
insieme. Una pressione capace di determinare un effetto disorganizzante sulla persona, puo’
esitare in una paralisi psicologica profonda, che rende difficile la significazione di quanto e’
successo.La ricerca di senso e’ un percorso lungo e doloroso. I soggetti psichicamente in grado
di attraversare quel tipo di esperienza senza rimanerne frantumati vengono definiti “resilienti”.
La resilienza e’ l’attribuzione di significato ad un evento drammatico, significato che genera
risposte positive nella vita dell’individuo. C’e’ un “prima “ e un “dopo” del vissuto traumatico,
dell’incombere dell’idea di morte,o della morte stessa, ed e’ proprio il riconoscimento di questa
dimensione che permette di trasformare il danno sofferto in una potenzialita’. I dati della ricerca
evidenziano come la maggior parte dei famigliari,nonostante il loro dolore,siano riusciti a
reclamare giustizia. Tutto questo e’ avvenuto grazie all’impegno politico,alla collaborazione
con i diversi mezzi di comunicazione,alle battaglie e alle denunce sociali e giuridiche. Una
modalita’ che nel tempo ha consentito di dare significato alla sofferenza ,funzionando da
contenitore rispetto alla sopraffazione delle emozioni. Cosi’ come la nascita spontanea di
manifestazioni di massa sotto forma di cortei per non dimenticare, fiaccolate, giornata
della memoria, rituali che, per i superstiti delle comunita’ devastate, possono contribuire a
ristabilire l’equilibrio sociale infranto e fornire il senso di un posto nell’universo,di un
22
posto nella comunita’ e di un posto nelle famiglie,cio’ che puntualmente si e’ verificato per
Casale e paesi limitrofi.
L’elaborazione dei dati ha permesso di concludere che questa forma di resilienza si e’ declinata
pero’ a livello di comportamento e non di nuova significazione. Un adattamento ambientale,
poco sostenuto dalla ricerca dell’ascolto,del sostegno psicologico e dell’espressione delle
emozioni,passaggi indispensabili per affrontare la sofferenza attribuendole un significato, non
percepirsi del tutto impotenti.
Per affrontare questo bisogno, circa 1 anno fa , attraverso un protocollo d’intesa tra Universita’
di psicologia di Torino e ASLAL, si e’ attivato un progetto biennale di intervento psicologico
alla popolazione,come suggerito dalel raccomandazioni delle Linee Guida precedentemente
citate e alla luce del fatto che il tetto del fenomeno non e’ ancora raggiunto. Il progetto prevede
un gruppo terapeutico multifamigliare che con cadenza settimanale a Casale accoglie e segue
cittadini sani, vittime e famigliari.
VALUTAZIONI CONCLUSIVE
Casale Monferrato e comuni limitrofi hanno subito e stanno subendo
a tutt’oggi le conseguenze di un massiccio inquinamento ambientale
da amianto. Vi sono prove documentali e studi epidemiologici
comprovanti un eccesso di mortalita’ per neoplasie amianto-correlate,
che hanno contraddistinto i decenni passati e che, con un trend in
aumento, segneranno per molti anni ancora quelli futuri.
L’eccesso di mortalita’ e’ costituito innanzitutto dai casi di
mesotelioma pleurico, tumore inguaribile e contrassegnato da
prognosi infausta a breve termine, e grave sofferenza fisica e
psicologica.
Le caratteristiche cliniche del mesotelioma, la sua scarsa responsivita’
ai trattamenti medico-chirurgici, la severa sintomatologia che lo
accompagna, la prognosi fatale,la possibilita’ che colpisca
indistintamente ex lavoratori e cittadini comuni, le proiezioni
epidemiologiche di un trend in aumento nel prossimo decennio, hanno
creato una profonda ferita nella comunita’dei cittadini malati e dei
sani.
La ferita non riguarda solo la salute, intesa come sofferenza fisica, ma,
secondo la definizione piu’ completa dell’OMS, anche come sofferenza
psicosociale. Molti cittadini, malati,famigliari di malati , come si puo’
evincere dai dati scientifici di una recente indagine effettuata da un
gruppo di psicologi provenienti dall’Universita’ di Torino, e dalle
osservazioni tecniche di ordine oncologico-psico-sociale che ho
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presentato, derivanti da una conoscenza trentennale di questa
patologia, sono affetti da PTSD (disturbo post-traumatico da stress),
patologia comportante turbe emozionali tali da gravare negativamente
sulla salute e piu’ in generale sulla qualita’ della vita presente e futura
dell’intera comunita’.
Approcci psicoterapeutici e farmacologici mirati sono da
intraprendere, oltre a quelli gia’ in atto, per limitare le conseguenze di
questa patologia,la cui prognosi e’ incerta se non adeguatamente
affrontata.
Ritengo che questo configuri,insieme all’evento “morte” un ulteriore
aspetto del disastro,così come venutosi a creare e contestato agli
imputati e che,come tale, debba essere correttamente valutato.
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