Epato - Mazzoleni

Percorso Diagnostico-Terapeutico per la
DIAGNOSI E GESTIONE DEI PAZIENTI
AFFETTI DA EPATOPATIA CRONICA
Schemi ad uso dei Medici di Assistenza Primaria (MAP)
Raccomandazioni elaborate
sulla base di linee-guida presenti in letteratura
per l’adozione nella realtà locale
- REVISIONE PDT 2009 –
Dr. Marzio Mazzoleni – MAP Animatore di Formazione SIMG
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PDT per la DIAGNOSI E GESTIONE DEI PAZIENTI
AFFETTI DA EPATOPATIA CRONICA
Autori e Gruppo di Lavoro
dott. Angelo Amaglio – Istituto Palazzolo
dott. Guido Colloredo Mels – Policlinico S.Pietro
d.ssa Maria Colpani – Gastroenterologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
d.ssa Silvia Consonni – Humanitas Gavazzeni
dott. Paolo Del Poggio – Epatologo – AO Treviglio/Caravaggio
dott. Stefano Fagiuoli – Gastroenterologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
d.ssa Clelia Fontanini – ASL provincia di Bergamo
dott. Osvaldo Fracassetti – Infettivologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
dott. Michele Jazzetti - Medico di Medicina Generale (MMG) - ASL Bergamo
dott. Sergio Lazzaroni – AO Seriate
dott. Marzio Mazzoleni - Medico di Medicina Generale (MMG) - ASL Bergamo
dott. Eliseo Minola – Infettivologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
d.ssa Luisa Pasulo – Gastroenterologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
dott. Giovanni Raffaelli – Casa di Cura S.Francesco
dott. Carmelo Spadaro – Fondazione Centro Maugeri - Sarnico
dott. Fredy Suter – Infettivologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
dott. Pierluigi Vaj – Radiologo – Istituto Habilita – Zingonia
d.ssa Raffaella Viganò – Gastroenterologo - AO Ospedali Riuniti di Bergamo
Coordinatore del Gruppo:
dott. Marzio Mazzoleni
Responsabile di processo:
d.ssa Laura Perego – Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità
Assistenziale – ASL Bergamo
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SCHEDA 1:
IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI
HCV POSITIVI
TUTTI I PAZIENTI DI ETA' INFERIORE AI 75
ANNI*
CHE GIUNGONO IN AMBULATORIO
CON I SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO:
1)
2)
Tossicodipendenza anche pregressa
SCHEDA
Chiedere:
Pazienti trasfusi o che hanno
ricevuto2:
GESTIONE
DEI
HCV POSITIVI
- HCVAb
emoconcentrati
prima
delSOGGETTI
1992
3) Trapiantati d’organo
- ALT
4) Partner
o convivente a rischio di HCVAb ALT normali- HBsAg (se
ALT aumentate
positivo
mai eseguito)
5) Pazienti emofilici
SCHEDA 3:
6) HIV positivi
Fare HCV-RNA
GESTIONE
DEI
SOGGETTI
HBsAg
POSITIVI
o
7) Emodializzati (anche pregressa emodialisi)(quantitativo
qualitativo)
8) Nati da
madre HCVAb
Richiedere
l’HbsAg positiva
tutte le volte che si richiede l’HCVAb
9) Punture accidentali/
incidenti
occupazionali
e quando esistono
fattori
di rischio per l’epatite B
10) Tutti ialmeno
pazienti
con
ALT
Richiedere
una
volta
HIVanormali
Ab ( in soggetti con comportamenti a rischio )
(anche pregresse)
11)HBsAg
Pregressi
ricoveri
per TBC
HCV RNA
negativo
Se
positivo
(anche
con transaminasi normali)
richiedere:
RNAprima
positivodel 1992
Pregressi
ripetuti HCV
ricoveri
12)
HBeAg
- addome
HbeAb
Ecografia
Richiedere ecografia
 Sierologia
delta (anticorpi
anti delta)
superiore
addome superiore
> 65
anni da valutare se eseguire il test HCV
* se
HBV
DNA
 in
Transaminasi
base alle condizioni cliniche
Ripetere ALT e
 Ecografia addome superiore (ESCLUDERE SEGNI
CIRROSI
 vedi
HCVDIRNA
dopo
o 6INVIARE
mesi
Appendice 3 del testo). Se vi sono segni di cirrosi 3
ALL'EPATOLOGO SEMPRE, indipendentemente dalle ALT e dai livelli di
HBV DNA.
Se HBeAg + e/o delta +
(indipendentemente
dai livelli di
EPATOLOGO
ALT e HBV-DNA)
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Se ALT normali e
HCV
negativo
HBe AgRNA
negativo
Se
con Delta negativo
Se HBV DNA
> 2.000 UI/ml e/o
ALT elevate
ATTENZIONE
Se HBV
STOPDNA < 2.000 UI/ml
e ALT normali
3
Ripetere ALT e HBV DNA dopo 3 e 6 mesi
se ALT elevate
o HBV DNA
> 2.000 UI/ml
(anche 1 volta)
EPATOLOGO
Se ALT sempre normali
e HBV DNA < 2.000
SC
HEDA 4: AUMENTO DELLE TRANSAMINASI
CON MARKERS VIRALI NEGATIVI
Continua follow-up dal
medico curante con ALT
Paziente anti-HCV NEG - HBsAg NEG - ALT
ogni 12 mesi
aumentate
NON richiedere l’HCV-RNA
- Escludere scompenso cardiaco grave e patologia muscolare (CK aumentate)
- Determinare il Body Mass Index (Peso/altezza al quadrato)
- Valutare eventuale abuso alcolico
ALT < 5 volte il normale
ALT > 5 volte il normale
EPATOLOGO
segni di cirrosi presenti
(vedi appendice 3 del testo)
Richiedere Ecografia Epatica – Glicemia,
Bilirubina, Fosfatasi alcalina, gamma GT,
Emocromo, Ab Antitransglutaminasi, Trigl.
Colest.Tot, HDL e LDL, Ferritina,
Sideremia, TSH
Escludere alcol, tossicità da farmaci*
erbe/integratori epatotossici, tossicità
ambientale, rischi lavorativi
possibile ostruzione delle vie
biliari all'ecografia, clinica
e/o esami
sospendere agente lesivo e
controllare ALT dopo 1 mese
Se non agenti epatotossici  La causa più frequente di tale evenienza e
rappresentata dalla steatosi epatica non alcolica (NAFLD = non alcholic fatty
liver disease). Pertanto si raccomanda di indagare il paziente sotto il profilo del
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sovrappeso/dislipidemia, dismetabolismo glicidico
(SINDROME METABOLICA)
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inviare all'epatologo
se ALT permangono alterate
controllo ALT dopo 3 e 6 mesi
* FANS, Statine, Amoxicillina-clavulanico tra i più comuni (anche se in uso cronico)
Sospettare qualsiasi farmaco nuovo o iniziato da meno di 1 mese.
SCHEDA 5:
URGENZE E URGENZE DIFFERIBILI
EPATOLOGICHE
-
URGENZA
epatite acuta sintomatica
sintomatologia dolorosa acuta,
sanguinamento gastroenterico
encefalopatia epatica
altre urgenze mediche in
epatopatico
-
-
PRONTO SOCCORSO
DELL'OSPEDALE
PIU' VICINO
URGENZA DIFFERIBILE
Ittero cutaneo
Cirrosi scompensata (Ascite teso)
Trombosi vasi epatici
Aumento delle transaminasi
superiore alle 5 volte il nomale
Sospetta neoplasia epatica (lesione
focale senza caratteristiche tipiche
di benignità oppure Alfa-FP>200
ng/ml)
Sospetta tossicità epatica da
farmaci
SERVIZIO DI EPATOLOGIA
INDICATORI VALIDI PER IL 2009
ATTENZIONE:
(da compilare e consegnare
al Distretto di riferimento entro il 18/01/2010)
Non è considerata urgenza differibile
la positività di uno o più markers di epatite
associata ad aumenti di ALT inferiori a 5 volte il normale
DISTRETTO DI……………………………………………. ASL PROVINCIA DI BERGAMO
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In questo caso 
ricontrollare ALT dopo 3 e 6 mesi e
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INDICATORI DI QUALITA’ PER LA MEDICINA GENERALE
DATI RIFERITI AI PAZIENTI IN CARICO
Percorso Diagnostico-Terapeutico
Diagnosi e Gestione dei Pazienti affetti da Epatopatia Cronica
INDICATORI: periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/01/2009 al 31/12/2009
1. Numero di assistiti HBsAg positivi noti di età inferiore a 75 anni
2. Numero di assistiti HCV positivi noti di età inferiore a 75 anni
(obbligatorio)
n°.......
(obbligatorio)
n°........
3. Numero di pazienti di età inferiore a 75 anni risultati positivi per HBsAg
per la prima volta nel periodo di riferimento
(obbligatorio)
n° ........
4. Numero di pazienti di età inferiore a 75 anni risultati positivi per HCV
per la prima volta nel periodo di riferimento
(obbligatorio)
n° …….
5. Numero di pazienti con transaminasi alterate e diagnosi ecografica di steatosi
nel periodo di riferimento (facoltativo)
n° .........
6. Numero di soggetti HBsAg positivi seguiti dal MAP con transaminasi
persistentemente normale (facoltativo)
(razionale: trovare i veri portatori inattivi del virus HBV)
(*)
n° ..........
7. Numero di soggetti HCV positivi seguiti dal MAP con transaminasi
persistentemente normale (facoltativo)
(razionale: trovare i veri portatori inattivi del virus HCV)
(*)
n° ..........
I Medici della Forma Associativa / Il Medico Singolo
Timbro
Firma
………………………….. ………………………………
………………………….
………………………………
………………………….
………………………………
Data…………………………………
(*) Si precisa che nel 2009 il valore da indicare potrebbe essere 0 o prossimo allo 0, visto il lungo
periodo di osservazione necessario a considerare con ragionevole certezza inattivi questi pazienti
(vedi PDT)
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INDICAZIONI all’INTERPRETAZIONE degli INDICATORI
PDT EPATOPATIA CRONICA
Indicatore n.1
QUANTI SONO I MIEI ASSISTITI DI ETA’ INFERIORE AI 75 ANNI
CHE RISULTANO POSITIVI ALL’INFEZIONE DA VIRUS B?
(razionale: prevalenza dell’infezione da virus HBV per ogni MAP, con la
possibilità di “mappare” tutta la Provincia)
Indicatore n.2
QUANTI SONO I MIEI ASSISTITI DI ETA’ INFERIORE AI 75 ANNI
CHE RISULTANO POSITIVI ALL’INFEZIONE DA VIRUS C?
(razionale: prevalenza dell’infezione da virus HCV per ogni MAP, con la
possibilità di “mappare” tutta la Provincia)
Indicatore n.3
QUANTI SONO I MIEI ASSISTITI DI ETA’ INFERIORE AI 75 ANNI
CHE
SONO RISULTATI POSITIVI PER LA PRIMA VOLTA
ALL’INFEZIONE DA VIRUS B DAL 01/01/2009 AL 31/12/2009 ?
(razionale: incidenza dell’infezione da virus HBV per singolo MAP, con
possibilità di “mappare” tutta la Provincia)
Indicatore n.4
QUANTI SONO I MIEI ASSISTITI DI ETA’ INFERIORE AI 75 ANNI
CHE
SONO RISULTATI POSITIVI PER LA PRIMA VOLTA
ALL’INFEZIONE DA VIRUS C DAL 01/01/2009 AL 31/12/2009?
(razionale: incidenza dell’infezione da virus HCV per singolo MAP e
possibilità di “mappare” tutta la Provincia)
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Indicatore n.5
QUANTI SONO I MIEI ASSISTITI CHE DAL 01/01/2009 AL
31/12/2009 HANNO AVUTO TRANSAMINASI ALTERATE CON
PRESENZA DI STEATOSI EPATICA ALLA ECOGRAFIA (PROBABILE
STEATOEPATITE
DA
SORVEGLIARE
E/0
INVIARE
ALLO
SPECIALISTA EPATOLOGO) ?
(razionale: valutare la prevalenza della steatosi, possibile causa di NASH,
nella popolazione generale)
Indicatore n.6
QUANTI SONO I MIEI ASSISTITI POSITIVI ALL’INFEZIONE DA
VIRUS B CHE IN RIPETUTI CONTROLLI
PRESENTANO
TRANSAMINASI NORMALI?
(razionale: trovare i veri portatori inattivi del virus HBV)
(*)
Indicatore n.7
QUANTI SONO I MIEI ASSISTITI POSITIVI ALL’INFEZIONE DA
VIRUS C CHE IN RIPETUTI CONTROLLI
PRESENTANO
TRANSAMINASI NORMALI ?
(razionale: trovare i veri portatori inattivi del virus HCV)
(*)
(*) Si precisa che nel 2009 il valore da indicare potrebbe essere 0 o prossimo allo
0, visto il lungo periodo di osservazione necessario a considerare con ragionevole
certezza inattivi questi pazienti (vedi PDT)
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