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MODULO DI AMMISSIONE ANNO ACCADEMICO 2018
Si prega di inviare il modulo, presente alla pagina successiva, all’indirizzo

[email protected] per la sede di Milano

[email protected] per la sede di Grottammare

[email protected] per la sede di Bari
allegando Curriculum Vitae aggiornato e una fotografia.
MODULO DI AMMISSIONE ANNO ACCADEMICO 2018
Il/la sottoscritto/a
Nato/a a
PV
Residente a
PV
In via
CAP
Tel:
E-Mail
Codice fiscale
Partita IVA
Laureato/a in
c/o Università
In data
con voto
il
Titolo tesi di laurea
Tirocinio post laurea svolto c/o
Abilitato/a alla professione di
Iscritto/a all’Ordine della regione
in data
Numero di iscrizione
Analisi personale
1) in corso con
Scuola di appartenenza
2) da effettuare
Chiede di poter accedere ai colloqui di ammissione all’Istituto di ricerca di psicoanalisi applicata.
Come hai conosciuto IRPA?
Firma
La presente firma vale anche quale dichiarazione di assenso ai
trattamento dei dati personali, ai sensi degli art.18 e 19, D. Lgs
30/06/2003 n.196 “ Codice in materia di protezione dei dati
personali”.
SPAZIO RISERVATO AL DOCENTE CHE EFFETTUA IL COLLOQUIO:
Nome e Cognome Docente
Il colloquio si è svolto il
presso
Valutazione (negativa – non del tutto positiva positiva – molto positiva):
Motivazione o commento:
Firma Docente: