Trattamento Ambulatoriale delle Ustioni Dott. Petracca Giovanni Dirigente Medico Chirurgia Generale – Ospedale “Jazzolino” – Vibo Valentia Le ustioni possono essere lesioni devastanti che provocano decesso o cicatrici permanenti, cicatrici estetiche e disfunzioni. Le ustioni sono la terza causa di morte accidentale negli Stati Uniti (dopo gli incidenti automobilistici e le lesioni d’arma da fuoco). Ogni anno, più di un milione di persone negli USA chiedono cure mediche per ustioni. Oltre il 95% di questi pazienti possono essere trattati in ambulatorio. Il trattamento ambulatoriale delle ustioni è diviso in trattamento acuto e follow-up. Il trattamento acuto include misure per ridurre al minimo ulteriori danni per i pazienti che presentano ustioni recenti, individuando i pazienti che richiedono l’ospedalizzazione e attuando misure volte a promuovere la guarigione, ad alleviare il dolore e a prevenire le infezioni. Durante il follow-up l’attenzione si sposta a limitare le cicatrici deturpanti e le cicatrici che limitano i movimenti funzionali. Anche se la maggior parte dei pazienti con ustioni possono essere trattati dal medico di famiglia, alcuni richiedono il trattamento del chirurgo per l’innesto di cute e la riabilitazione della cicatrice. Trattamento acuto delle ustioni È di fondamentale importanza decidere se un paziente con ustione debba essere ospedalizzato per l’idratazione e il trattamento dell’ustione o se appare possibile il trattamento ambulatoriale. La classificazione delle ustioni in minori, moderate e maggiori facilita la decisione dell’ospedalizzazione. Per classificare bene un’ustione è necessaria un’accurata determinazione della profondità e dell’estensione della lesione, così come lo spessore della pelle la sede dell’ustione e l’eventuale presenza di patologie concomitanti (comorbidità). Profondità di una ustione La tradizionale classificazione delle ustioni in primo secondo e terzo grado viene sostituita dalle definizioni di superficiale, superficiale a spessore parziale, profonda a spessore parziale e profonda a intero spessore. La profondità dell’ustione è determinante sul tempo di guarigione, la necessità di ospedalizzazione e di intervento chirurgico e il potenziale sviluppo di cicatrice. Anche se inizialmente una classificazione accurata è impossibile, le cause e le caratteristiche fisiche delle ustioni sono utili per definire la profondità (tabella 1). Differenziare un’ ustione a spessore parziale da una a pieno spessore può essere piuttosto difficile inizialemente.2, 5,6 Per valutare la profondità dell’ustione sono necessarie le prime 24/72 ore5 e spesso possono essere richieste le prime due o tre settimane.2 Ad esempio, anche se un’ ustione tipica a tutto spessore ha un aspetto colore bianco o carbonizzato, nelle fasi iniziali può essere di colore rosso. E 'anche possibile avere un’ustione a tutto spessore sotto una bolla, che di solito è una caratteristica di un’ustione a spessore parziale. Inoltre, la pelle sottile sostiene bruciare più profonda di lesioni possono essere proposti dalla prima apparizione della ferita. La cute sottile è comune sulla superficie volare delle braccia e sulla superficie mediale della coscia, del perineo e delle orecchie. La pelle si presume sia sottile nei bambini di età inferiore ai cinque anni e negli adulti di età superiore a 55 anni. E 'meglio (to assume) che non vi sono ustioni superficiali in questi gruppi d’età. ESTENSIONE DI UN’USTIONE L’estensione di un’ustione è espressa come percentuale del totale della superficie corporea (TBSA) colpiti da infortunio.La stima accurata del TBSA dell’ustione è essenziale per orientarci sulla gestione. Sono stati sviluppati molteplici metodi per stimare le TBSA delle ustioni. Questi metodi non sono utilizzati per ustioni superficiali. Il metodo più noto, la "regola del nove", è appropriata per l'uso in tutti gli adulti e quando è necessaria una rapida valutazione per un bambino. Metodi più accurati sono necessari per la definitiva determinazione della misura delle ustioni nei bambini. Il metodo Browder e Lund copre tutte le fasce d'età ed è considerato il metodo più preciso per l'uso in pazienti pediatrici (Figura 5) Area Head Neck Anterior trunk Posterior trunk Right buttock Left buttock Genitalia Right upper arm Left upper arm Right lower arm Left lower arm Right hand Left hand Right thigh Left thigh Right leg Left leg Right foot Left foot Birth to1 year 19 2 13 1 to 4 years 17 2 13 Chart for Estimating Area of Burns 5 to 9 10 to 14 15 years years years Adult 2nd* 3rd* TBSA 13 11 9 7 2 2 2 2 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 2.5 2.5 1 4 2.5 2.5 1 4 2.5 2.5 1 4 2.5 2.5 1 4 2.5 2.5 1 4 2.5 2.5 1 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5 Total: *--Second-degree burns are now more often designated as superficial partial-thickness or deep partial-thickness burns, and third-degree burns are designated as full-thickness burns. FIGURE 5. Modified Lund and Browder chart for estimating the area of burns. This approach is considered the most accurate for use in pediatric patients. The figures can be colored in with red for full-thickness burns and blue for partialthickness burns. (2nd = second-degree burn; 3rd = third-degree burn; TBSA = total percentage of body surface area) Adapted with permission from Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North Am 1997;32:343-64, and Lund C, Browder N. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol Obstet 1944;79:352-8. La superficie del palmo del paziente può essere utilizzata anche per stimare l'entità di piccole ustioni. Classicamente, il palmo è stato considerato rappresentare l'1 per cento del TBSA. Tuttavia, un recente studio ha dimostrato che il palmo rappresenta in modo più accurato il 0,4 per cento del TBSA, e l'intera mano rappresenta il 0,8 per cento del TBSA. Degenza e trasferimento presso centri ustionati I pazienti presi in considerazione hanno ustioni moderate basate sul sistema di classificazione sviluppato dalla American Burn Association (ABA), dovrebbero essere ammessi per l’idratazione endovena e per il trattamento chirurgico delle loro ferite (Tabella 2) . A causa delle difficoltà iniziali nella differenziazione fra ustioni a spessore parziale ed ustioni a tutto spessore , i medici di famiglia dovrebbero prendere in considerazione una consulenza specialistica in tutti i casi nei quali l’ustione a spessore parziale supera il 3% del TBSA. TABLE 2 American Burn Association's Grading System for Burn Severity and Disposition of Patients Type of burn Minor Moderate Major Criteria: <10 percent TBSA burn in adult <5 percent TBSA burn in young or old <2 percent fullthickness burn 10 to 20 percent TBSA burn in adult 5 to 10 percent TBSA burn in young or old 2 to 5 percent full-thickness burn High-voltage injury Suspected inhalation injury Circumferential burn Concomitant medical problem predisposing the patient to infection (e.g., diabetes, sickle cell disease) Disposition: Outpatient management Hospital admission >20 percent TBSA burn in adult >10 percent TBSA burn in young or old >5 percent full-thickness burn High-voltage burn Known inhalation injury Any significant burn to face, eyes, ears, genitalia or joints Significant associated injuries (e.g., fracture, other major trauma) Referral to burn center Burn = partial-thickness or full-thickness burn, unless specified; TBSA = total percentage of body surface area affected by the injury; young = patient younger than 10 years of age; adult = patient 10 to 50 years of age; old = patient older than 50 years of age. Adapted with permission from Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: guidelines for development and operation of burn centers. American Burn Association. J Burn Care Rehabil 1990;11:98-104, with additional information from Hartford CE. Care of outpatient burns. In: Herndon DN, ed. Total burn care. Philadelphia: Saunders, 1996:71-80 L’insufficienza polmonare è responsabile di oltre il 75 per cento delle morti correlate al fuoco. A causa della possibilità di edema progressivo, i pazienti con sospetta lesione da inalazione devono essere tenuti sotto oservazione per almeno 12/24ore. Elementi che fanno alimentare preoccupazioni circa lesioni da inalazione sono: tosse, affanno, dispnea, ustioni del viso, muco denso ed edema della laringe. La broncoscopia a fibra ottica è quella che ci permette più precocemente di fare diagnosi di lesione da inalazione specie se vi è il sospetto di tale lesione. I pazienti a rischio di lesione da inalazione devono essere tenuti sotto controllo per avvelenamento da monossido di carbonio. Un livello di carbossiemoglobina arteriosa superiore al 10 per cento tende a indicare l'esposizione al monossido di carbonio. Il trattamento è l’ossigenoterapia iperbarica. Il ricovero ospedaliero è necessario per i pazienti che hanno ustioni a spessore parziale o totale circoscritti, i pazienti che hanno lesioni da ustione e sono considerati essere predisposti alle infezioni (ad esempio, quelli con diabete), e nei pazienti che hanno subito una lesione da scarica elettrica ad alta tensione, aritmie cardiache possono verificarsi fino a 72 ore dopo l’insulto da alta tensione. Alterazioni aspecifiche del tratto ST-T, sono le più comuni anomalie rilevate sugli elettrocardiogrammi (ECG) in seguito a lesioni da elettricità.L’ osservazione è giustificata fino alla normalizzazione dell’ECG. I bambini con ustioni dovrebbero essere ricoverati in un ospedale quando si sospetta l'abuso sui minori. Dal 9 al 11 per cento di ustioni nei bambini sono lesioni non accidentali, con un picco di incidenza tra i 13 e i 24 mesi d’età. Le ustioni da immersione sono le lesioni più classiche negli abusi sui minori, ma il sospetto deve esserci con tutti i tipi di ustione, soprattutto se vi è forte demarcazione tra la cute ustionata e quella normale o se mancano segni di schizzi. L’abuso sul bambino dovrebbe essere sospettata nei bambini con ustione da sigaretta o da ferro da stiro. Il trasferimento presso un centro ustionati è indicato per i pazienti che soddisfano i criteri per ustioni gravi, come definito dalla ABA (Tabella 2) . Sono inclusi i pazienti che manifestano lesioni da inalazione o ci sono ustioni da lesioni elettriche ad alto voltaggio. Ambulatory treatment Le ustioni minori comprendono circa il 95 per cento delle ustioni trattate da parte di medici negli Stati Uniti.2 La maggior parte di questi ustioni può essere trattata ambulatorialmente. Un algoritmo per aiutare a identificare i pazienti adatti per la gestione ambulatoriale è fornito in Figura 6. Management of Burns FIGURE 6. Algorithm for the management of patients with burns. Adapted from Peate WF. Outpatient management of burns. Am Fam Physician 1992;45:1326 Un approccio sistematico al trattamento ambulatoriale delle ustioni è basata su : abbigliamento, raffreddamento, pulizia, chemioprofilassi, medicazione e sollievo del dolore.4 Abbigliamento. Qualsiasi abbigliamento che è caldo o bruciato dovrebbe essere rimosso immediatamente dal corpo del paziente. Abbigliamento che è stato esposto a sostanze chimiche devono essere rimossi per evitare di esporre la pelle a un continuo insulto. Se l'abbigliamento non si rimuove facilmente, il materiale non aderente deve essere tagliato, quello che aderisce alla cute deve essere rimosso al momento della detersione. Raffreddamento. Idealmente, le ustioni dovrebbero essere raffreddate immediatamente dopo il loro verificarsi. Anche se la maggior parte del tessuto si è raffreddato al momento in cui ci si presenta dal medico, l'ulteriore raffreddamento durante le prime ore dopo la lesione diminuisce il dolore da ustione.6 Una garza imbevuta di soluzione salina, moderatamente raffreddata a circa 12°C, può essere applicata all’ustione.17 L’applicazione di ghiaccio deve essere evitata.6,18 A causa del rischio di ipertermia, bisogna essere cauti nel raffreddare ustioni estese (cioè quelli con un TBSA di oltre il 10 per cento).19 Detersione. La detersione dell’ustione è critica, può causare dolore straziante. È quindi importante effettuare anestesia locale o regionale, prima che la ferita sia pulita. L’ anestesia non deve essere applicata localmente all’ustione o iniettata direttamente sulla lesione.6 Sebbene disinfettanti (ad esempio, clorexidina, soluzione di iodio-povidone [Betadine]) sono spesso utilizzati per pulire le ustioni, il loro uso è sconsigliato poiché questi farmaci possono inibire il processo di guarigione.5 Vi è un crescente sostegno per il lavaggio delle ustioni con sapone neutro e acqua.2,5,15,20,21 Una volta che l’ustione è stata, deve essere accuratamente risciacquata. I residui di catrame e asfalto non dovrebbero mai essere sbrigliati; invece, possono essere rimossi con una miscela di acqua fresca e olio minerale.4 Applicando una copiosa quantità di polimixina Bbacitracin unguento di zinco (Polysporin) per diversi giorni dovrebbe emulsionare e rimuovere residui di catrame.15 residui di capi di abbigliamento o altri materiali devono essere rimossi con abbondante irrigazione utilizzando una grande siringa.4 Per ridurre al minimo l'infezione, il tessuto necrotico delle ustioni a parziale e pieno spessore dovrebbe essere rimosso manualmente o con sbrigliamento whirlpool. Quest'ultimo metodo tende ad essere meglio tollerato dai pazienti. L’escara giallastra tipica dell’ustione a parziale interessamento della cute non ha bisogno di essere rimossa.4 Le bolle rotte dovrebbero essere rimosse. Molti esperti raccomandano di non coprire le bolle se contengono liquido torbido o sono suscettibili di rottura imminente (ad esempio,le bolle situate nelle articolazioni).15,22 Le bolle intatte non dovrebbero mai essere aspirati con un ago a causa del maggiore rischio di infezione.3,15,22 La persistenza di bolle per diverse settimane, senza segni di riassorbimento, in genere indica la presenza di un sottostante ustione a parziale o totale spessore cutaneo.6 Chemioprofilassi. L’immunizzazione antitetanica deve essere effettuata nei pazienti con ferite più profonde di una ustione a spessore superficiale o parziale.23 La diagnosi di infezione nei pazienti con ustioni è impegnativa. Le ustioni provocano infiammazione, che risulta in lieve eritema, edema, dolore e tenderness. Se questi sintomi si verificano in associazione con linfangite, febbre, malessere e anoressia, o se aumentano rispetto a un livello base, l'infezione dovrebbe essere sospettata.6 L'infezione può influire sulla profondità e sull’estensione di un’ustione, trasformando un’ustione superficiale in una ustione profonda o addirittura a tutto spessore. Un’ustione infetta è anche più suscettibile di invasione ematica e sepsi. A causa di questi rischi, tutte le ustioni sospette di infezione necessitano di trattamento aggressivo, incluso il ricovero ospedaliero e la terapia antibiotica per via parenterale.15 Alcuni autori sostengono che tutte le ustioni infette richiedono il rinvio del trattamento chirurgico in considerazione della biopsia cutanea a tutto spessore che confermi la presenza dell’infezione e l’identificazione del microrganismo responsabile.4 L’innesto a tutto spessore di cute dopo l'escissione deve anche essere presa in considerazione.24 Le ustioni superficiali non richiedono profilassi, ma tutte le altre ustioni dovrebbero ricevere profilassi. Generalemente la crema a base di sulfadiazina d'argento (Silvadene) è utilizzata per prevenire le infezioni da ustione. Questa sostanza non deve mai essere utilizzata sul viso o in pazienti con ipersensibilità alla solfonammide. A causa del rischio di chernittero da solfonammide, l’ argento sulfadiazina non deve essere usato in donne in gravidanza, neonati o madri con bambini di età inferiore ai due mesi di età.4 La Bacitracina è un'alternativa alla profilassi antibiotica locale. Tale agente deve sempre essere utilizzato nelle zone circostanti le mucose. A causa della diminuzione dei costi, diversi autori sono a favore dell’utilizzo della bacitracina piuttosto che della sulfdiazina argento per tutte le ustioni superficiali a spessore parziale.3 Non sono stati pubblicati studi che mettono a confronto l’efficacia della bacitracina e della sulfadiazina argento. Le alternative agli antibiotici per uso locale includono medicazioni biologiche (pelle porcina,cute umana allogenica) e garza impregnata di petrolio e bismuto o medicazioni con Biobrane. Il vantaggio di queste medicazioni è che esse sono applicate una sola volta. Come risultato, i pazienti sono risparmiati dal dolore che accompagna in genere i cambi di medicazione. Le medicazioni biologiche sono associate a più bassi tassi di infezione e di tassi di guarigione più rapidi rispetto alla sulfadiazina d'argento. Tuttavia, queste medicazioni sono costose, difficili da applicare e non sempre facilmente disponibili.14 Se utilizzate, le medicazioni biologiche devono essere applicate entro le prime sei ore dall’ustione. L’applicazione iniziale può essre loosen dal giorno seguente, che necessita di riapplicazione. In seguito, queste medicazioni gradualmente si staccano dalla pelle che si riepitelizza sotto di loro. La precoce separazione della medicazione dalla cute indica la presenza di una ferita profonda ( che necessita di trattamento chirugico) o un’infezione. Bismuto garza impregnata di petrolio e le medicazioni di Biobrane sembrano essere vantaggioea e trattamenti sono accettabili per l'uso nei bambini piccoli con ustione superficiale a spessore parziale.14,25 Entrambe queste medicazioni sono applicate come un unico strato sull’ustione e poi coperto con una medicazione.La medicazione deve essere cambiata ogni giorno, di solito in uno studio medico, con una stretta di valutazione della ferita per segni di infezione. Comprende. Dogmatica raccomandazioni in merito al tipo e la durata di vestire non può essere effettuata a causa della scarsità di studi sulla subject.6 Comprende ustioni serve una serie di scopi. Fasciature fornire soccorsi anestetico, agire come una barriera contro le infezioni e mantenere la ferita a secco, assorbendo drenaggio. I tipi di coperture diverse, a seconda della profondità di un masterizzare e la sua posizione. Copertura. Raccomandazioni in merito al tipo e la durata della medicazione non possono essere fatte a causa della scarsità di studi in merito.6 La copertura delle ustioni serve per una serie di scopi. La medicazione fornisce effetto anestetico, agisce come una barriera contro le infezioni e mantiene la ferita asciutta attraverso un drenaggio adsorbente. I tipi di coperture diverse, dipendono dalla profondità dell’ustione e dalla sede. Le ustioni superficiali non richiedono la medicazione della ferita. L'uso di un semplice lubrificante della pelle (ad esempio, crema a base di aloe vera) è sufficiente, ed i pazienti devono essere istruiti a informare il proprio medico nel caso si formino eventuali bolle. Tutte le ustioni a parziale e pieno spessore dovrebbero essere coperte con medicazione sterile. Una bella garza (ad esempio, Telfa) deve essere applicata dopo che l’ustione è stata pulita ee è stato applicato un sottile strato di antibiotico topico.16 La medicazione è tenuta in sede con un bendaggio tubolare o avvolto leggermente con garza. I bendaggi tubulari sono disponibili di diverse misure. Questo bendaggio è eccellente per l'uso sulle estremità, e può essere modificato per adattarsi al tronco di un piccolo bambino. La frequenza raccomandata per i cambi di medicazione vanno da due volte al giorno a una volta a settimana.6 Le medicazioni devono essere cambiate ogni volta che esse diventano eccessivamente imbevute con essudato o altri liquidi.5 Ad ogni cambio di medicazione, gli antibiotici topici devono essere eliminati nel modo più completo possibile utilizzando lavaggi delicati. Forti sfregamenti e sbrigliamenti non sono necessari.5 Comfort. Gli analgesici dovrebbero essere dati a tempo per controllare il “background” del dolore. Acetaminophen (Tylenol) e farmaci antinfiammatori non steroidei (da soli o in combinazione con oppiacei)sono spesso adeguati per l'uso in pazienti con piccoli ustioni.26 L’aspirina deve essere evitata a causa dell’inibizione piastrinica e del rischio di sanguinamento. I pazienti con ustioni richiedono spesso un "salvataggio" farmaci (ad esempio, acetaminofene con codeina [Tylenol con Codeine] o di un narcotico più forte [ad esempio, la morfina]), prima del cambio della medicazione e durante l’aumento dell’attività fisica.26 I farmaci narcotici possono essere utilizzati sia nei bambini che negli adulti. Il peggior dolore dei pazienti deve essere inferiore a 5 (su una scala da zero a 10). Un punteggio di 5 o superiore interferisce con il sonno, l'attività e lo stato d’animo.28 Follow-up trattamento delle Ustioni Il Follow-up del trattamento comprende indagini di pazienti con ustioni per segni di infezione, cicatrici e contrattura. Per ridurre al minimo le complicanze, l'infezione è meglio trattarla in un ospedale. Cicatrici e contratture comportano a lungo termine sfigurazioni e disabilità, che sono indicazioni per una cura specializzata. Intervalli di follow-up I pazienti con ustioni che vengono trattati in ambulatorio dovrebbero essere rivalutati di nuovo il giorno dopo l'infortunio. In questa visita, può essere valutata l’intensità del dolore,il dolore della medicazione può essere regolato se necessario e può essere valutata la competenza nella gestione dei cambi di medicazione. Successivi follow-up possono essere effettuati su base settimanale, fino a quando si verifica la riepitelizzazione della ferita. Tuttavia, se il controllo del dolore è insufficiente o se vi sono preoccupazioni circa la capacità di un paziente o dei suoi familiari di fornire una corretta cura della ferita, il paziente deve essere valutato ogni giorno fino a completa riepitelizzazione.2, 6 Se la riepitelizzazione della ferita non è iniziata dopo due settimane o se successive valutazioni rivelano la presenza di una ustione a tutto spessore di diametro superiore a 2 cm, il paziente deve essere indicato ad un chirurgo con esperienza nel trattamento delle ustioni.2, 6,15 Piccole isole di epitelio in tutta la ferita indicano riepitelizzazione, con completa guarigione della ferita in genere in sette-dieci giorni.6 Dopo la riepitelizzazione, i pazienti sono controllati ogni quattro-sei settimane per valutare la formazione di cicatrici ipertrofiche e monitorare il meccanismo di coping. Cicatrici ipertrofiche e contratture E 'stato detto che "il tempo guarisce tutte le ferite". Questo non è necessariamente il caso delle ustioni. Anche se la minaccia di infezione e l'entità del dolore diminuisce con il passare del tempo, a lungo termine cicatrici e disabilità spesso diventano più evidenti. Le cicatrici ipertrofiche si pensa che siano inevitabile quando la riepitelizzazione impiega più di due settimane nei neri e nei bambini o più di tre settimane in tutti gli altri pazienti.29 L’applicazione di compressioni alle ustioni è generalmente raccomandato per ridurre al minimo ala formazione di cicatrici ipertrofiche, anche se la pressione ottimale e la durata non sono ancora stati determinati attraverso trias controllati.30 Una varietà di tecniche sono usate, ma tutte sono complesse e costose. Pertanto, i medici di famiglia, spesso inviano i pazienti a rischio di cicatrici da uno specialista per le ustioni. Poiché la compressione evita le cicatrici, ma non il trattamento una volta che si sviluppano, l’invio allo specialista deve essere effettuato tempestivamente al primo segno di cicatrici ipertrofiche o se la ferita è priva sicuramente di isole di riepitelizzazione. (Tabella 3) .31 Anche se la pressione non fa molto per rimodellare cicatrici ipertrofiche esistenti, l'applicazione di uno strato di gel di silicone è stata visto che riduce significativamente le cicatrici consolidate 12 anni dopo l’ustione.31 Uno studio di due mesi del continuo uso di gel di silicone a strato su cicatrici consolidate distingue responder da nonresponders.32 Effetti collaterali quali prurito e rash cutaneo possono essere minimizzati mediante lavaggio della cicatrice e l'applicazione di gel di silicone quotidiano.33 Le contratture cicatriziali danno luogo a sfigurazioni e disabilità. Con la diagnosi precoce, la contrattura può essere trattata con inserti in silicone e compressione. Se la contrattura è più sviluppata, una stecca indossata continuamente viene aggiunta per mantenere sostenuto il tratto. Una volta che è stato conseguito un range completo di movimento, lo steccaggio può essere limitato alla notte fino a quando la cicatrice non è pienamente matura. L’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione se la contrattura non è completamente ridotta.31 TABLE 3 Wound Epithelialization Milestones Wound healing time Early pressure treatment >10 days >14 days >21 days Recommended for black patients Recommended for patients of all ages and races Mandatory for all patients Information from Carr-Collins JA. Pressure techniques for the prevention of hypertrophic scar. Clin Plast Surg 1992;19:733-43. Ruolo della Chirurgia l’ escissione chirurgica e l’innesto cutaneo entro le 72 ore dopo l'infortunio è benefico ed è indicato per le ustioni a pieno spessore nei bambini e negli adulti di età inferiore ai 30 anni di età.30, 34 Tutti gli altri pazienti con sospetto di ustioni a tutto spessore devono essere osservati da otto a dieci giorni, così come nulla è perduto, ritardando l’escissione chirurgica.5 E 'anche meglio aspettare due settimane prima di valutare la necessità di un intervento chirurgico nei bambini con ustioni da acqua calda perché l’escissione eccessivamente aggressiva e l’innesto di cute in questo gruppo ha portato ad un outcomes peggiore.35 Le ustioni a tutto spessore inferiori a 2 cm di diametro si possono lasciare guarire anche con contrattura se sono localizzate in aree non funzionali e non estetiche e in zone cutanee sottili (es. la caviglia).21 Far fronte a delle lesioni Dopo che si verifica la riepitelizzazione, non sono necessari cambi di medicazione. Tuttavia, i pazienti devono essere istruiti ad usare una crema idratante senza profumo. (ad esempio, Vaseline , Eucerin, Nivea, olio minerale o di burro di cacao) 6 fino al ritorno di un meccanismo naturale di lubrificazione.2 L’uso di preparati con un alto contenuto di lanolina, cere spesse e unguenti dovrebbe essere evitata.5 In aggiunta, una crema a blocco solare con un fattore di protezione della pelle superiore a 15 deve essere utilizzato per prevenire l’ iperpigmentazione della cute sottile che perde il suo colore rosa.2 A seconda della profondità della lesione, di solito impiega da sei mesi a due anni un’ustione a guarire completamente.5 Il prurito è un problema comune durante il processo di guarigione. Il prurito è spesso provocato o aggravato da fattori ambientali (in particolare il calore),dall'attività fisica e dallo stress.6 Il prurito solitamente diminuisce gradualmente e, infine, si ferma dopo la completa guarigione della ferita.6 Fino ad allora, un certo numero di misure possono essere impiegati per controllare il prurito. Antistaminici sistemici sono in genere uilizzati in primo luogo, con la difenidramina (Benadryl) utilizzati più frequentemente.5, 6 ciproeptadina (Periactin) e Hydroxyzine (Atarax) sono alternative.6 Misure locali comprendono bicarbonato di sodio e bagni con lozioni idratanti.5 Molti pazienti preferiscono indossare un abbigliamento leggero morbido di cotone. Oltre ad aiutare i pazienti a far fronte per un lungo periodo al disagio fisico, i medici di famiglia devono avvisati se insorgono problemi psicologici. I pazienti che hanno subito ustioni sono ad aumentato rischio di ansia, depressione e stress post-traumatico. Le dinamiche familiari possono anche cambiare radicalmente. I familiari possono essere colpiti dal senso di colpa, ed i pazienti sono soggetti a problemi di dipendenze a causa delle ulteriori informazioni necessarie per le attività quotidiane, mentre la guarigione sta avvenendo. Se è stato notato un problema psicologico, deve essere iniziato immediatamente un trattamento idoneo.