PAC`s with RBBB Aberrant Conduction - Digilander

16 Aprile 2007,ore 14-17
Prof. Lucente
Il prof. completa il discorso sulla semeiotica cardiaca.
Per quanto riguarda le caratteristiche del polso giugulare bisogna innanzitutto ricordare i rapporti anatomici:
individuare il muscolo sternocleidomastoideo davanti al quale c’è la vena giugulare esterna e dietro il quale
c’è la vena carotide. Sono questi i vasi che dobbiamo andare a cercare per constatare la pulsatilità della vena
giugulare,palpare la arteria carotide interna ed eventualmente auscultare per individuare eventuali rumori di
soffio provocati da turbolenze legate a fenomeni di stenosi dell’arteria in questione.
Ancora Per quanto riguarda la vena giugulare è possibile fare una misura della pressione venosa
intragiugulare che corrisponde alla pressione venosa dell’atrio destro che è importante in alcune condizioni
di insufficienza cardiaca. Il paziente sarà posto in decubito supino con il tronco inclinato di 30°.
Aree di auscultazione cardiaca
-Punta:è l’area dove si ausculta meglio la valvola mitralica
-Focolai della base(secondo spazio intercostale marginosterrnale destro e sinistro):2° spazio intercostale dx è
indicato per auscultare meglio la valvola aortica mentre la valvola polmonare nel 2° spazio intercostale sx
sempre marginosternale..
-Al centro del cuore sul margine sterrnale sx ausculteremo meglio la valvola tricuspide,più difficili da
individuare.
Toni e soffi
E’ molto importante saper distinguere quelli che sono i toni cardiaci da quelli che sono i soffi cardiaci.
I TONO e II TONO delimitano la sistole cardiaca e dal II tono al I tono si delimita la diastole cardiaca.
Il I tono è prodotto dalla chiusura delle valvole atrio-ventricolari,rappresenta globalmente la sistole cardiaca
e si ausculta meglio nell’area mitralica della punta.
 Il I TONO può essere più intenso,per es. quando l’intervallo PR si accorcia come accade nelle tachicardie
di qualsiasi origine oppure quando i lembi valvolari sono ispessiti,come si verifica nelle stenosi valvolari.
Il I TONO può essere più attenuato,per es. quando gli intervalli PR si allungano come accade nelle
bradicardie.
Sia il I che il II TONO possono subire il fenomeno dello sdoppiamento. Sdoppiamento del I tono indica la
possibilità di auscultare bene il tono della tricuspide,quando c’è un ritardo della contrazione del ventricolo dx
e perciò la valvola mitrale si chiude prima della tricuspide e questo determina tale caratteristica.
Il II tono cardiaco ha delle variazioni in base alle fasi del respiro:
- nell’espirazione,le componenti di questo tono, rappresentate dalla chiusura della valvola aortica e
polmonare,tendono ad avvicinarsi quindi si confondono facilmente.
- nell’inspirazione profonda le due componenti del II tono si possono distinguere molto meglio indicando lo
sdoppiamento fisiologico del II tono.
III tono è un tono diastolico, segue il secondo tono da cui è nettamente distinguibile soprattutto per la bassa
intensità. Esso determina il cosiddetto ritmo di galoppo che è importante perché definisce una condizione che
è legata alla patologia ed allo scompenso del cuore.
IV tono è generato dalla contrazione atriale,è pre-sistolico e telediastolico(precede il I tono) e si ausculta
meglio con la campana dello stetoscopio.
Il galoppo di sommazione indica che III e IV tono sono talmente ravvicinati che non sono distinguibili,capita
al centro della diastole.
I SOFFI si situano esattamente TRA i tono cardiaci,solo raramente possono andare a coprire un tono
cardiaco. Ci sono varie tipologie di soffi:
- soffio sistolico “crescendo/decrescendo” è generalmente associato alla stenosi degli osti valvolari aortico e
polmonare,valvole elettive.
-soffio sistolico continuo, olosistolico(occupa tutta la sistole) ed è generalmente prodotto dalle valvole
mitraliche o tricuspide che siano insufficienti ed anche quando c’è un difetto settale ventricolare.
-soffio diastolico “in decrescendo” che si associa all’insufficienza valvolare ,presuppone un rigurgito dalla
valvola aortica o polmonare;dà anche una modificazione dell’intensità dei toni,il I tono sarà più attenuato,il
II rinforzato.
-soffi a bassa frequenza associati a stenosi della mitrale o della tricuspide,sempre diastolici ed hanno un
decrescendo ed un crescendo,cioè si attenuano a metà della distole per poi riaccentuarsi verso la fine della
diastole ed il I tono. In questo caso il I tono è più intenso del II.
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Elettrocardiografia
Questa figura serve per ricordare come il ritmo cardiaco sia determinato dalla attività del segnapassi del
nodo seno-atriale e che gli impulsi si diffondono nella giunzione atrio-ventricolare dove subiscono un
fisiologico rallentamento,è una sorta di imbuto dove gli impulsi devono necessariamente passare fino a
raggiungere i ventricoli ed essere rallentate nuovamente dal sistema di conduzione del fascio di His e delle
sue branche perché la finalità della attività elettrica del cuore è quella di produrre una contrazione muscolare
coordinata che non potrebbe avvenire se l’impulso passasse direttamente dagli atri ai ventricoli. Esiste una
struttura fibrosa che separa gli atri dai ventricoli che è connessa al nodo atrio-ventricolare che genera e
propaga gli impulsi elettrici insieme al nodo del seno,poi gli impulsi passano attraverso le branche destra e
sinistra del fascio di His fino alle fibre del Purkinje,poi periferia del muscolo cardiaco ed attivazione delle
fibrocellule dell’endocardio e poi epicardio. Questa sarà una contrazione efficace per espellere il sangue dai
ventricoli verso le valvole aortica e polmonare e poi verso circolo sistemico e polmonare.
L’ECG è sostanzialmente una registrazione della attività elettrica del cuore che viene amplificata perché alla
superficie del cuore arrivano delle correnti elettriche molto deboli,dell’ordine di 1 mV,e sono perciò
necessari gli elettrocardiografi che hanno la capacità di amplificare il segnale elettrico per dare origine a
queste forme d’onda che corrispondono alle varie fasi del ciclo cardiaco.
La convenzione che si utilizza nella lettura dell’ECG è da riferire alla quadrettature,per cui i tempi ed i
voltaggi sono correlati ai quadretti millimetrati della carta. Un quadretto in senso orizzontale misura 0,04
secondi,un quadretto piccolo un decimo di mV. Il tempo complessivo varia in relazione alla frequenza
cardiaca.
- L’onda P rappresenta l’attivazione sequenziale atriale , cioè la depolarizzazione degli atri destro e sinistro.
Normalmente l’onda P non ci consente di distinguere l’attivazione dell’atrio dx dal sx anche se normalmente
quello dx si attiva prima del sx. E’ un’onda sempre identificabile, di bassa ampiezza,positiva ad eccezione
della derivazione aVR dove può essere negativa
- L’intervallo PR è il tempo che intercorre tra l’attivazione atriale e l’attivazione ventricolare,questo
intervallo ha un tempo variabile non superiore a 0,20 secondi.
- Il complesso QRS rappresenta l’attivazione ventricolare,cioè depolarizzazione dei ventricoli dx e sx e
normalmente è contemporanea; la durata di QRS è la durata di attivazione ventricolare. Solitamente
è rapido,non sempre positivo.
- Il tratto ST e l’onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare e questa è una porzione dell’ECG
particolarmente importante ai fini clinici ad es.l’ischemia del cuore si esprime con alterazioni del tratto ST.
- L’intervallo QT è la durata dell’attivazione ventricolare e ripolarizzazione ventricolare,normalmente la
depolarizzazione ventricolare è molto rapida(0,08-0,10 sec) invece la ripolarizzazione è molto più lunga ed è
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relata al fatto che la ripolarizzazione della fibrocellula muscolare cardiaca è in proporzione con la
sommazione dei potenziali di ripolarizzazione monofasici delle singole fibrocellule.
- L’onda U probabilmente rappresenta la post-depolarizzazione nel ventricolo,può essere all’origine di
aritmie cardiache latenti.
- L’intervallo RR è associato alla frequenza cardiaca. L’intervallo PP indica la durata del ciclo e la frequenza
atriale.
Le 12 derivazioni
Orientamento delle 12 derivazioni dell’ECG
E’ importante ricordare che le 12 derivazioni dell’ECG ci danno delle informazioni spaziali sull’attività
elettrica del cuore in 3 direzioni approssimativamente ortogonali :
Right
Superior
Anterior
Left
Inferior
Posterior
Ognuna delle 12 derivazioni rappresenta una particolare orientazione nello spazio(RA = right
arm; LA = left arm, LF = left foot):
Derivazioni bipolari agli arti(piano frontale):
> Derivazione I: RA (-) to LA (+) (Right Left, or lateral)
> Derivazione II: RA (-) to LF (+) (Superior Inferior)
> Derivazione III: LA (-) to LF (+) (Superior Inferior)
Derivazioni aumentate unipolari agli arti(piano frontale):
> Derivazione aVR: RA (+) to [LA & LF] (-) (Rightward)
> Derivazione aVL: LA (+) to [RA & LF] (-) (Leftward)
> Derivazione aVF: LF (+) to [RA & LA] (-) (Inferior)
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Derivazioni unipolari(+)del torace( piano orizzontale )
Misurano le differenze di potenziale tra un elettrodo che esplora la superficie del torace e le altre
derivazioni degli arti che sono unite attraverso una resistenza di 5000ohm,quindi formano lo zero
quindi si misura la differenza di potenziale tra gli arti(zero) e le sei posizioni sul torace.
>Derivazioni V1, V2, V3: (Posterior Anterior)
lateral)
>Derivazioni V4, V5, V6:(Right Left, or
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Misure
Frequenza cardiaca: 60 - 90 bpm
Intervallo PR : 0.12 - 0.20 sec
Durata QRS: 0.06 - 0.10 sec
Intervallo QT (QT < 0.40 sec)
Bazett's Formula: QT = (QT)/ √RR (in seconds)
Serve per mettere in relazione l’intervalloQT( la parte diastolica) con la frequenza cardiaca. Cambia in
relazione alla frequenza cardiaca;quanto più veloce è la frequenza cardiaca quanto più l’intervallo è breve.
Dato che l’intervallo QT esprime in certa misura anche la situazione elettrolitica miocardica e quindi degli
effetti di potassio,calcio e cloruri che possono influenzare la ripolarizzazione del cuore ,tale intervallo è
molto importante.
Poor Man's Guide per il limite superiore del QT: Per FC = 70 bpm, QT<0.40 sec; per ogni aumento
di 10 bpm oltre 70 si sottraggono 0,2 sec, e per ogni diminuzione di 10 battiti al di sotto di 70 si
aggiungono 0,2sec. Per esempio:
QT (corretto)< 0.38 per 80 bpm
QT (corretto)< 0.42 per 60 bpm
Piano frontale asse QRS: +90 o to -30 o (nell’adulto)
Asse elettrico cardiaco :Al giorno d’oggi non si calcola più ma bisogna sapere che facendo
il calcolo dell’ampiezza delle onde si costruisce il parallelogramma per ricavare l’asse
elettrico cardiaco , importante per definire la normalità dell’ECG o la sua patologia.
Ritmo: Norrmale=ritmo sinusale. L’onda P nella I e II derivazione deve essere positivo se il ritmo è
partito dal nodo del seno
In un ECG bisogna sempre identificare il ritmo sinusale normale o la fibrillazione atriale e gli eventi
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aggiuntivi, quindi le extrasistoli ventricolari/sopraventricolari e tutte quelle che sono le possibili alterazioni
del ritmo originanti dagli atri e dai ventricoli.
Conduzione
Normale conduzione:nodo del seno,diffusione
impulso all’atrio destro poi all’atrio sinistro
,poi raggiunge il nodo atrio-ventricolare che è
un punto di passaggio obbligato per una
distribuzione “razionale”dell’impulso ai
ventricoli per la contrazione. Si passa nelle
branche destra e sinistra del fascio di His e
poi nella periferia alle fibre di Purkinje;
da ricordare che la branca destra è molto
spessa e grossa mentre la branca sinistra si
divide precocemente in un fascicolo
posteriore –superiore ,in un fascicolo
anteriore-inferiore sinistro(da tenere presente
quando si osservano i disturbi delle
conduzione)
Alterazioni del ritmo cardiaco(1)
I disordini della conduzione si possono manifestare come conduzione rallentata(1° grado),fallimento
intermittente della conduzione(2°grado),o completo fallimento della conduzione(3°grado).Inoltre, il
blocco cardiaco di 2° grado esiste in 2 varianti:
>Tipo I (Wenckebach) e tipo II (Mobitz). Nel blocco di tipo I c’è un decremento
della conduzione e ciò significa che la velocità di conduzione progressivamente
diventa più lenta fino a che non si manifesta il completo fallimento della
conduzione. Nel blocco di tipo II la conduzione o c’è o non c’è. Il termine blocco
all’uscita è usato per identificare un ritardo o l’assenza di conduzione
immediatamente distale al sito pacemaker. Il blocco seno-atriale è un blocco
all’uscita.
Blocco del nodo seno atriale all’uscita
>Blocco del nodo SA di 2°grado: questo è l’unico grado di blocco SA che può essere individuato
sulla superficie ECG(intermittente fallimento della conduzione tra il nodo del seno e l’atrio destro) ed
è molto interessante nell’analisi dell’ECG, non sempre dal punto di vista clinico.
►Tipo I(Wenckebach): le seguenti 3 regole rappresentano le classiche regole
di Wenckebach,che erano originariamente utilizzate per descrivere il blocco AV di tipo I. Le regole
sono:
- Intervalli PP gradualmente più corti fino a che non avviene una pausa;
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- La durata della pausa è minore rispetto ai 2 precedenti intervalli PP;
- L’intervallo PP che sussegue alla pausa è più grande dell’intervallo PP subito prima della pausa.
Utilizzazione del diagramma a scala comparato con il tracciato ECG per capire l’alterazione del
ritmo. Vediamo nell’immagine sotto un esempio di blocco del nodo del seno atriale all’uscita,di 2°
grado; è il tipo più comune. Ci sono tre battiti normali e poi una sospensione.
►Blocco SA di II tipo
-intervalli PP abbastanza costanti fino a che non si manifesta il fallimento della conduzione
-La pausa è approssimativamente doppia dell’intervallo base PP
Blocco Atrio-ventricolare(AV)
Possibili siti del blocco sono:nodo atrio ventricolare(molto comune),fascio di His(non
comune),fascio di branca e divisioni fascicolari.
●Blocco atrio-ventricolare di 1°grado,caratteristiche:intervallo PR ≥ 0,20 sec;tutte le onde P
condotte ai ventricoli
●Blocco atrio-ventricolare di 2° grado:il grafico sotto illustra la differenza tra il Tipo I( o di
Wenckebach) ed il blocco atrio-ventricolare di II tipo.
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Piano frontale,asse QRS
Normalità:da -30° a + 90°
Anormalità dell’asse QRS
●Deviazione dell’asse sinistra:≥ -30°(la II derivazione è generalmente negativa)
Quando si può verificare?
- Blocco fascicolare anteriore sinistro
- Alcuni casi di infarto del miocardio inferiore
- Infarto del miocardico inferiore + blocco fascicolare anteriore-sinistro
- Alcuni casi di ipertrofia del ventricolo sinistro
- Alcuni casi di blocco di branca sinistra
- Difetti dell’ostium primum ed altri difetti dell’ endocardio
- Alcuni casi di WPW sindrome(?)
●Deviazione dell’asse destre : > +90°°(derivazione I è generalmente negativa)
Quando si può verificare?
- Blocco fascicolare posteriore sinistro
- Molte cause di sovraccarico del cuore di destra ed ipertensione polmonare
- Infarto miocardico della parete laterale superiore
- Alcuni casi di blocco di branca destroy
- Alcuni casi di WPW sindrome
- Bambini, teenagers ed alcuni giovani adulti
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●Asse QRS “bizzarro”: +150o to -90o (le derivazioni I e II sono entrambe
negative)
Quando si può verificare?
- Considerare l’errore con le derivazioni agli arti(elettrodi braccio dx-sx
invertiti)
- Destrocardia
- Alcuni casi di complesse malattie cardiache congenite
- alcuni casi di tachicardia ventricolare
-Immagini di asse cardiaco-
Il prof ripete le correlazioni delle fasi del ciclo cardiaco con le onde elettrocardiografiche che si
possono trovare nelle lezioni di fisiologia
Alterazioni del ritmo(2)
●Bradicardia sinusale:60 battiti al min è una frequenza abbastanza critica ma ci sono delle
bradicardie sinusali che si presentano al di sotto dei 50 bpm
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●Aritmia sinusale:è una condizione molto frequente nel bambino o comunque nei giovani.
60-100 bpm; ritmo irregolare; onda P prima del QRS; intervallo PR=0,12-0,20; gli intervalli
QT e QRS sono variabili ma questa irregolarità non deve confonderci perché questo può
essere un fenomeno fisiologico che si manifesta per.es con il respiro che rallenta e accelera il
battito. Questa alterazione è conseguente all’influenza del sistema neurovegetativo sul nodo
del seno
●Tachicardia sinusale
●Ritmo giunzionale accelerato
Tale patologia è dovuta al fatto che il ritmo cardiaco è sostituito da un segnapassi sottostante al nodo
del seno che si trova a livello della giunzione atrio-ventricolare ,che in questo caso è accelerato,è
depressa in caso di blocchi cardiaci.●Ritmo giunzionale ,invece, si presenta spesso in un quadro
infartuale con conseguente necrosi miocardica,con 40-60 bpm e ritmo regolare durata QRS inferiore a
0,12 sec.
●Arresto sinusale:cuore guidato dal nodo del seno,ritmo irregolare,onde P e QRS assolutamente
identiche e correlate tra di loro però c’è una pausa molto lunga che disturba il ritmo; in mezzo a quella
pausa c’è un’onda P che non emerge,è bloccata nel nodo del seno. Può anche essere una condizione
fisiologica perché si può trovare spesso durante il sonno dovuto ad aritmia sinusale.
●Segnapassi migrante:solitamente <60bpm,ritmo irregolare,onda P con forme multiple tra un battito e
l’altro e con degli intervalli di accoppiamento tra le P ed i QRS variabili , mentre i QRS appaiono tutti
della stessa durata. Queste irregolarità indicano una migrazione del segnapassi sinusale verso il nodo
atrio ventricolare che realizza un ritmo ipocinetico.
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●Conduzione ventricolare aberrante: è definita come anormale conduzione intraventricolare di un
impulso sopraventricolare. Il fenomeno prende origine dal fatto che c’è un’irregolare refrattarietà dei
fasci di branca ed una critica prematurità dell’impulso sopraventricolare. Con tale critica prematurità
,l’impulso sopraventricolare incontra un fascio di branca (o un fascicolo) che è responsivo ,ed un
altro che è refrattario,ed è conseguentemente condotto con un blocco di un fascio di branca o il blocco
di un pattern fascicolare.
Nel tracciato sopra,le extrasistoli indicate dalle frecce,entrano nei ventricoli e trovano il fascio di
branca destra refrattario.
Quindi si instaura una conduzione aberrante. Nei range di normalità cardiaca il fascio di branca destra
ha un tempo di recupero più lungo rispetto a quello del fascio di branca sinistro;quindi la conduzione
aberrante sul fascio di destra si instaura frequentemente. Ma in alcune malattie cardiache il fascio di
branca sinistra risulta avere un tempo di recupero superiore rispetto al destro e quindi si instaura una
conduzione aberrante di sinistra.
●Parasistolia ventricolare: rara aritmia con battiti normali e battiti da fusione con intervalli multipli.
●Battiti atriali anticipati(extrasistoli atriali) con conduzione aberrante:
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i primi due battiti a sinistra sono due battiti nomali,poi ci sono i due battiti successivi in cui si può
riconoscere un’onda P che conduce questi battiti mentre il battito al centro ha una forma differente
sembrerebbe un battito ventricolare. In realtà è un battito condotto da un focus ectopico che trova una
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refrattarietà e quindi dà una forma d’onda diversa dal normale e successivamente il ritmo riprende la
normalità. Questo tipo di ritmo può osservarsi per es.in relazione a squilibri
elettrolitici(iperpotassiemia,ipercalcemia),condizioni di anemie, eccessi di digitale.
Parlando di extrasistoli bisogna ricordare che possono avere una loro cadenza: extrasistole
bigemina(battito normale e battito ventricolare),trigemina(due battiti normali ed uno
ventricolare)quadrigemina, pentagemina sempre in relazione al fatto che c’è una cadenza nella
irregolarità. Le extrasistoli ventricolari possono essere anche interpolari ,cioè cadono esattamente tra
un battito sinusale e l’altro senza quella che è la cosiddetta pausa compensatoria generalmente
presente nella extrasistole ventricolare(resettazione del nodo atrio ventricolare allo stimolo sinusale
successivo che quindi avrà una latenza maggiore).PVC=premature ventricular
complexes=extrasistole. Precisazione sul concetto di pausa compensatoria: solitamente una
extrasistole è seguita da una COMPLETA PAUSA COMPENSATORIA perché la cadenza del nodo
del seno non è interrotta. Un onda P del nodo del seno non è in grado di raggiungere i ventricoli
perché loro sono ancora refrattari in seguito alla extrasistole. Al contrario delle extrasistoli sono
usualmente seguite da una pausa compensatoria incompleta perché l’extrasistole penetra nel nodo del
seno e resetta il suo segnapassi. Questo permette alla successiva onda P di comparire più
precocemente del previsto. Questo concetto è illustrato sotto:
Sotto Esempio di tracciato di extrasistole bigemina(nb:osservare come tra il QRS della extrasistole e
l’onda P c’è una deflessione, la quale rappresenta l’attivazione retrograda degli atri che sono attivati
dalla extrasistole ma poi non stimolano ulteriormente il ventricolo a causa della refrattarietà del nodo
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atrioventricolare.
Altra possibilità per le extrasistoli ventricolari è la fusione o rapporto di copula. Quanto più
l’extrasistole è anticipata e cade sull’onda P tanto più cade nel periodo vulnerabile del cuore
avendo possibilità di innescare la tachicardia ventricolare o il Flutter o la fibrillazione
ventricolare. Naturalmente questo si verifica più facilmente nel paziente con ischemia o
infarto acuto del miocardio. E questo è un meccanismo con cui si verifica la morte
improvvisa che è una delle forme delle cardiopatie ischemiche.
Esempio di tracciato con fusione extrasistolica:
Le fusioni : sono un concetto diverso da quello di extrasistoli o copula di extrasistoli. Sono dei battiti
che possiamo attribuire contemporaneamente all’attivazione atriale e ventricolare. Sono dei battiti più
stretti delle extrasistoli normali ma più larghi di un normale QRS dei battiti sinusali, e questo
definisce il battito da fusione. L’intervallo PR è più breve del normale,la durata del QRS superiore a
0,12 sec anche se non è così lunga come quello delle extrasistoli ventricolari(0,20 sec)
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Le extrasistoli possono essere anche atriali ,sempre bigemine,trigeminine e quadrigemine ed hanno
sempre ritmo irregolare,onda P prematura o anormale o nascosta. Qualche volta può accadere che le
onde P emergono ma trovano il nodo atrio-ventricolare refrattario e quindi si crea una pausa che
impedisce la comparsa di un battito anticipato. Conduzione atriale prematura che non viene condotta.
Altra caratteristica delle extrasistoli è che possono essere multifocali(battiti ventricolari che hanno
morfologie differenti,che sono generati da parti diverse del cuore.cuore sx,cuore dx,porzione posterobasale, apice) e questo si osserva spesso in relazione a lesioni infartuali che determinano delle zone di
fibrosi cardiaca che esaltano l’eccitabilità ventricolare e generano delle extrasistoli con caratteristiche
di multifocalità.
Battiti sopraventricolari atriali :Possono essere esattamente identici ai battiti normali ma sono
accoppiati e sono preceduti da onde P ectopiche,cioè non generate dal nodo del seno ma da un altro
focolaio degli atri che si esalta e conduce attraverso il nodo atrio-ventricolare dei battiti che sono
esattamente identici a quelli sinusali.
Laura Marzano
Nota:il materiale usato a lezione dal Prof. l’ho recuperato su internet all’indirizzo
http://library.med.utah.edu/kw/ecg/ che viene fuori digitando su google il nome di un
cardiologo che ha fatto numerosi studi sull’ECG(ALAN LINDSAY);troverete tutta una serie
di lezioni da scaricare,in inglese, che comparano la patologia cardiaca ai tracciati ECG. Mi
sono permessa di tradurre alcune parti ed integrarle alla sbob x completare e chiarire dei
concetti che sarebbero stati incomprensibili riportando solo le parole del Prof,così come ho
aggiunto solo i tracciati che ritenevo più importanti. Ho fatto del mio meglio. ciao a tutti!
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