richiesta per terapie riabilitative e visite medico/specialistiche

Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca
Istituto Comprensivo ad Indirizzo Musicale Lodi Terzo
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Oggetto: Terapie riabilitative e/o visite medico/specialistiche continuative
Richiesta di entrata/uscita in orari particolari. Anno scolastico __________________
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
genitore dell'alunno _______________________________________________ classe/sez. ___________
plesso:
Don Milani
□; Arcobaleno □; A. Negri (C. )□; Pezzani □; Serena □; Akwaba □
chiede
che lo stesso possa entrare e/o uscire [specificare di seguito l'orario, i giorni della settimana, e per quale
periodo: se limitato (da ......................a...........................) o per tutto l'anno scolastico]:
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accompagnato da __________________.
Tutto ciò come previsto dal P. E. Individualizzato.
"Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci
dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver
effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di
cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi
i genitori."
FIRMA
Luogo e data _______________
VISTO
si concede
non si concede
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Il Dirigente Scolastico
Dott.ssa Stefania Menin