SPETT. LE UFFICIO SCUOLA TERRITORIALE MODULO PER L
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SPETT. LE UFFICIO SCUOLA TERRITORIALE MODULO PER L’AUTOCERTIFICAZIONE DIETA RELIGIOSA ESTATE 2012 Il sottoscritto____________________________________________________________ genitore del bambino/a_____________________________________________________ frequentante il Campo giochi della Scuola Primaria □ – Secondaria 1° □ di Reggiolo AUTOCERTIFICA che nel rispetto del proprio credo religioso, il proprio figlio non può assumere i seguenti alimenti: □ carne di maiale e derivati □ carne di bovini e derivati □ carne di pollo, tacchino e derivati □ latte e derivati □ uova □ pesce □ altri alimenti ………………………………………… Reggiolo_______________________ FIRMA _________________________ AZIENDA SPECIALE SERVI BASSA REGGIANA – Via Bellini 7 – 42016 Guastalla – P.IVA:02491850356 e-mail: [email protected]
