Modello domanda - Comune di Firenze

Domanda di partecipazione alla selezione per la formazione di una graduatoria di rilevatori comunali per le
rilevazioni statistiche da effettuarsi per conto dell’Istituto Nazionale di Statistica e per indagini proprie del Comune
di Firenze
Al Dirigente del Servizio Statistica e toponomastica
La/Il sottoscritta/o__________________________________________ nata/o a ______________________
il __/__/____ e residente in ________________________________________________________________
CAP ____________ via __________________________________________________________ n. ________
tel _________________ cellulare ________________ email _____________________@________________
matricola ________________________ dipendente a tempo indeterminato dal _______________________
Direzione __________________________________ Servizio/Ufficio ________________________________
chiede
di essere ammessa/o alla selezione per la formazione di una graduatoria di rilevatori comunali per le rilevazioni
statistiche da effettuarsi per conto dell’Istituto Nazionale di Statistica e per indagini proprie del Comune di Firenze.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sotto la propria responsabilità,
Dichiara [la dichiarazione si intende effettuata se barrata la relativa casella]
 di essere in possesso del diploma di maturità ________________________________________________
________________________________conseguito nell’anno scolastico ______________ presso il seguente
istituto:___________________________________________
 di essere in possesso del diploma di laurea in ________________________________________________
________________________________conseguito nell’anno accademico _______________________ presso
___________________________________________________________
 di aver lavorato come rilevatore per le indagini sperimentali C-Sample o D-Sample del Censimento permanente
della popolazione senza avere rinunciato all’incarico in corso d’opera
 in occasione del XV° Censimento generale della Popolazione 2011 di aver lavorato, senza avere rinunciato
all’incarico in corso d’opera come: (specificare)
 rilevatore
 coordinatore
 di non essere stata/o in passato sollevata/o dagli incarichi connessi ai censimenti
 di autorizzare, nel rispetto di quanto stabilito dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il trattamento dei
propri dati personali per le finalità connesse alla gestione della selezione.
Si allegata:

fotocopia di un documento di identità valido

autorizzazione all’incarico della Direzione di appartenenza
La/Il dichiarante
_________________, lì __________________
___________________________________
La domanda di partecipazione dovrà essere firmata in calce dal candidato, corredata di fotocopia del documento di identità. Le domande
dovranno pervenire entro il 31 gennaio 2016 esclusivamente all’indirizzo [email protected]
1