Modulo censimento palme

Dipartimento
Tutela Ambientale e del Verde – Protezione Civile
U.O. Gestione Piano Rifiuti e Risanamenti Ambientali
SCHEDA DI CENSIMENTO DELLE PALME IN AMBITO PRIVATO
(Utilizzare una scheda per ogni singola Palma)
IDENTIFICAZIONE PALMA
Tipologia essenza (se conosciuti genere e specie, specificare quali):
a foglie pennate (Phoenix, Jubea, ecc.)
___________________________________
a foglie palmate (Washingtonia, Chamaerops, ecc.) ___________________________________
Altezza stipite (tronco) mt. _____________
altezza misurata
(se vicino un palazzo: 1 piano ≈ 3mt.)
altezza stimata
Circonferenza stipite (misurata a m.1 da terra) cm. ________________________
UBICAZIONE PALMA(*)
Indirizzo _________________________________________________________________________
(Specificare Via, Strada, Piazza, ecc., Numero civico, Incrocio)
Municipio_______________________________C.A.P.____________________________________
Posizione GPS (se conosciuta): ._______________________________________________________
SINTOMI OSSERVATI
Chioma:
Integra
Collassata
Disseccata
Senza Chioma
Data approssimativa ultima potatura: ___________________________________
Accertata presenza dell’insetto:
Larve
Bozzoli
Adulti
Data approssimativa inizio sintomi infestazione: ___________________________________
Pianta:
Isolata
In Gruppo
(se in gruppo, compilare 1 scheda x palma)
se in gruppo, le altre palme manifestano sintomi di infestazione?
SI
NO
DATI DEL PROPRIETARIO DELLA PALMA
Cognome (*) ______________________________ Nome __________________________________
Domicilio legale (*) _________________________________________________________________
(Specificare Via, Strada, Piazza, ecc., Numero civico e C.A.P.)
Telefono (*) ______________________________ Cell. ____________________________________
Fax _________________________________ e-mail ______________________________________
Eventuali annotazioni: _______________________________________________________________
Documento di identità (*) tipo______________n°_________________________________
Data (*) _____________________ Firma (*se inviata via fax) _______________________________
La scheda deve essere inviata esclusivamente a mezzo Fax al numero 06.6710.71254,
od e-mail a : [email protected],
(*) I campi contrassegnati dall’asterisco sono obbligatori per l’accoglimento della segnalazione.
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