Data - Regione Veneto

SERVIZIO FARMACEUTICO
MODELLO PER RICHIESTA DI APPUNTAMENTO INFORMATORI FARMACEUTICI E DI
DISPOSITIVI MEDICI
Ai sensi della Delibera Regionale n. 1307/2007
Data
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Cognome e Nome
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Nominativo di eventuale
accompagnatore
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Azienda
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Tel – fax – cell - @
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Appuntamento con Dr./Dr.ssa
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Oggetto dell’incontro (specificare
dettagliatamente se trattasi di
prontuario, gare, presentazione
farmaco, dispositivi medici, altro)
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N. incontri anno corrente ad oggi*
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* Non più di 5/anno
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Firma IS
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Nome in stampatello IS
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A cura del farmacista interessato:
 Appuntamento fissato per il giorno ___________
Breve verbale
alle ore ______________
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Firma Farmacista
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Nome in stampatello IS
Servizio Farmaceutico
Tel. 0412793412 – fax 0412793468
Mail [email protected]
Direzione Attuazione Programmazione Sanitaria
Palazzo Molin – S. Polo, 2513 – 30125 Venezia
Cod. Fisc. 80007580279
P.IVA 02392630279