DISTURBI DI PERSONALITA

PSICHIATRIA
04.05.00
prof. Fassino
DISTURBI DI PERSONALITA' : PARTE SECONDA: CASO CLINICO
CASO CLINICO
Ragazzo, anni 25, di nome Marco.
ragazzone di 1,89 di altezza.
Fisicamente
‘imponente’,
un
STORIA CLINICA ed ANAMNESI PERSONALE
Infanzia:
riferita come normale, MA:
a 7-8 aa : non andava a dormire se prima non
verificava che le ante dell’armadio fossero ben
chiuse
Bambino dal carattere molto fragile, introverso,
timido, reagisce impulsivamente, eccessivamente a
stimolazioni ambientali.
FOBIA 1: 10 aa : in seguito alla morte della nonna per tumore
>> paura di avere tumore >> sottoposto ad una serie
di esami che smentiscono dubbi/timori in tal senso.
Ha frequentato il liceo scientifico anche se controvolgia >> avrebbe
preferito un orientamento in senso umanistico >> padre lo ha spinto
perchè facesse il l.s., in vista di un impiego futuro.
Dopo il liceo, ha iniziato a lavorare, poi ha ripreso gli studi.
Frequenta università di Pavia, ed in collegio inizia a far uso, se pur
saltuario) di droghe leggere (cannabinoidi) + alcool .
Proprio in questo periodo iniziano a manifestarsi una serie di
comportamenti strani, di tipo rituale-compulsivo con caratteri di
depersonalizzazione .
es. _ sentirsi come doppio =
si osserva mentre parla, come se
stesse fuori da se stesso e osserva
come dice certe cose
_ guardandosi nello specchio =
_ guardando altre persone
=
non riconosce qual è il vero sè
vede il loro volto sovrapposto al
suo corpo
_ non si sente le mani = si domanda : ma esisto veramente?
_
simbiosi ? =
sente come se la sua fidanzata si sovrapponesse a
lui, come se lei vivesse le sue emozioni // lui
vivesse le emozioni di lei
FOBIA 2: 19 aa : scatenata da un rapporto sessuale con la sua
fidanzata >> paura (peraltro ingiustificata) di aver
contratto AIDS >> paura ossessiva + intrusiva
FOBIA 3: scatenata da un rapporto non andato a buon fine con
la fidanzata >> paura ossessiva di essere omosessuale
>> ricorda che gli capita di guardare sedere uomini e
pensare di andarci a letto
Fra i 19- 23 aa = fidanzata = “amore + intenso” >> adesso ha un’altra
fidanzata, ma il rapporto è meno intenso.
Non conclude molto negli studi, fra i 19 e 23 aa dà circa otto esami.
Va a lavorare con una compagnia telefonica (telefonista per numeri verdi)
>> ora lavora in banca = contatti (telefonici) con clienti >> potrebbe
anche farsi una carriera ma questo tipo di lavoro non lo soddisfa.
Tutto sommato, comunque, si trova in situazione di buon compenso:
riesce a lavoro (diminuzione dei sintomi sul posto di lavoro) + due fidanzate
(in grado di avere una vita sociale).
04/00: RICOVERO:
con
diagnosi di Depressione Atipica
(= dispercezioni + idee strane simili a sit. di depersonalizzazione )
Sospetto di ep. psicotico (con dissociazione?) >> in realtà si
tratta di un disturbo ossessivo >> fantasia NON convinzione
RAPPORTI CON LA FAMIGLIA
Madre : rapporto simbiotico | ‘odiava’ il padre quando la faceva
soffrire
Padre : sentito come ostile : affrontato con aggressività;
paura di essere stato abusato dal padre >> fantasie di
seduzione/abuso (vd. Freud e caso del piccolo Hans) >>
NB.
sia
complesso di Edipo >> proiezione di desideri con scopo di compensare
un’angoscia >> forse tra m. e p. c’era sempre vuoto = studi su bmb che
portano a vd che è più paurosa e dolorosa per un bmb sit. in
cui
ci
genitore assente che non presenza di genitore violento/aggressivo
Fratello: 31 aa, laureato in Giurisprudenza, parla poco di lui ma
pare che esista un sentimento di inferiorità nei suoi
confronti
Chi è Marco? Come si presenta?
Durante i colloqui, parlando con i genitori e con il precedente
psicoterapeuta, sono emersi:
A. Struttura OSSESSIVA+RIPETITIVA (= ripete sempre le stesse cose sia
durante i colloqui sia in forma
scritta (15 pgg di descrizione dei
suoi sintomi!))
B. PAURA :
_
_
_
_
_
di
di
di
di
di
essere aggressivo/violento
essere pedofilo
essere omosessuale
essersi rovinato il cervello
non riuscire a venirne fuori >> non ricorda come era
quando stava bene >>
non mezzo di paragone
_ di non saper reggere alla rabbia di non sapere chi
è, di essere così come è adesso (=minaccia di tentativo
anticonservativo)
C. Racconta la sua storia con linguaggio e modi duri
D. Allo stesso tempo racconta di episodi in cui si è sentito
inadeguato, insicuro, come una ‘femminuccia’
E.
IMMATURITA’ che si manifesta nel timore di intraprendere
un’attività e renderla definitiva
>> rifiuto di prendere
decisioni risolutive/scelte di ruolo sul lavoro/come uomo
F.
DESIDERIO INDIPENDENZA + GRANDE BISOGNO DI DIPENDENZA
Cosa c’è alla base di una sintomatologia così imponente?
S. può essere correlata a fattori biologico + caratteriali
: sintomo = difesa = volto a risolvere un problema.
>> da cui
TEST (TCI)
TEMPERAMENTO
RICERCA DELLE NOVITA’ (NS)
PERSISTENZA (P)
EVITAMENTO DEL DANNO (HA)
DIPENDENZA DAL RICONOSCIMENTO (RD)
CARATTERE
AUTODIRETTIVITA’ (S)
AUTOTRASCENDENZA (ST)
COOPERATIVITA’ (C)
PROFILO DI PERSONALITA’
DIMENSIONI
PUNTEGGI
NS
HA
RD
SD
C
ST
X
molto alto
> 85°%ile
X
alto
> 67°%ile
P
X
X
medio
X
basso
<33°%ile
X
X
molto basso
<15°%ile
Dal pdv TEMPERAMENTALE : DdP Passivo Dipendente
_ PERSISTENZA: alta =
resistenza al cambiamento
_ DIPENDENZA da RICONOSCIMENTO: molto alta = buona
capacità di instaurare rapporto psicoterapeutico
sufficientemente profondo - empatico
_ RICERCA NOVITA’ : alta
_ EVITAMENTO DEL DANNO: alta
Dal pdv CARATTERIALE:
_ AUTODIREZIONALITA’: molto bassa = notevole difficoltà a
definire e perseguire obiettivi e
mete prefissate + tendenza a
rispondere alle stimolazioni
ambientali in modo tlv impulsivo
(tanto da esprimere un DP con probabilità
del 50%)
_ COOPERATIVITA’: media = sentimento sociale solo in
parte sviluppato
_ AUTOTRASCENDENZA: bassa = difficile rapporto con la
natura >> difficile rapporto con il
mondo interno, olestico/spirituale
>> da cui ridotte capacità di coping
con dolore, frustrazione, ostacolo
profondo ai rapp. affettivi >>
eccesso di razionalizzazione e diff.
rapporto con proprie emozioni
TEST di RORSCHACH :
_ inibizione neurotica in struttura di
personalità ossessiva
_ comportamento sessuale : vissuto con
aggressività e paura
_ debole struttura dell’io
_ spiccata capacità censoria
S-TAXI :
_ forti sentimenti di rabbia,tendenzialmente repressa
ed avvertita più come contro se stesso >> tendenza a
comportamento rabbioso un po’ in tutte le situazioni
della vita, spt vs ps viste come ostili e svalutanti
_ rabbia deriva principalmente da sofferenza per
essere così diverso da come che avrebbe voluto
_ rabbia è invadente: sembra quasi che lo contagi
_ minaccia l’interlocutore attraverso minacce contro
se sesso (‘non so cosa sono e voi non potete fare nulla’)
_ nucleo rabbioso legato ad impulsività non ‘educata’
>> non ha avuto un modello adeguato sul ‘come si fa a
gestire/trattare con Marco’ >> padre= visto come
ostile= distante // madre = simbiosi >> troppo vicina
>> è come quando si guarda un quadro: non si vede
bene nè se si è troppo lontani nè se si è troppo
vicini
NB. dentro di noi, abbiamo come una sintesi di come genitori ci
accoglievano (il SUPER EGO di FREUD, o SE’ NARRATIVO di HADLER)
TERAPIA
PSICOTERAPIA : rinforzare io + FARMACOTERAPIA
DISTURBI DI PERSONALITA' :
BORDERLINE
INSTABILITA’
PAROLE CHIAVE
(DRAMATIC CLUSTER)
relazioni interpersonali
immagine del sè
umore
IMPULSIVITA’
DEFINIZIONE
Modalità pervasiva di instabilità delle (a) relazioni interpersonali,
(b) dell’immagine di sè e (c) dell’ umore +
marcata impulsività,
comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti.
1.
sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono
(nota: non includere comportamenti suicidari o automutilanti di criterio
5)
2.
quadro di relazioni intepersonali instabili ed intense, con
alternanza tra estremi di iperidealizzazione e svalutazione
3.
alterazione dell’identità : immagine di sè e percezione di sè
marcatamente e persistentemente instabili
4.
impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose
per il sogg: quali spendere, sesso, abuso di sostanza, guida
spericolata abbuffate (nota: non includere comportamenti suicidari o
automutilazione di criterio 5)
5.
ricorrenti
minacce//gesti,
automutilanti
comportamenti
suicidari
o
6.
instabilità affettiva dovuta a marcata reattività ambientale
(per es. episodica intensa disforia, irritabilità o ansia che
di
solito
durano poche ore, soltanto raram. + di pochi gg )
7.
sentimenti cronici di vuoto
8.
rabbia immatura ed intensa o difficoltà a controllare la
rabbia (per es frequenti accessi di ira o rabbia const riccorrente
scontri fisici)
Altre definizioni :
SF deambulatoria
SF pseudonevrotica
carattere psicotico
Si trova al confine tra nevrosi e psicosi.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE NEVROSI vs PSICOSI
NEVROTICO =
si conflittualizza ma non rompe con il sè
PSICOTICO =
scissione per tenere insieme la personalità =
per accettare la realtà, il fatto che sia un po’
buona ed un po’ cattiva, non tutto bianco o nero, >>
scissione deriva proprio da questo bisogno di
tagliare l’oggetto >> desiderio di cogliere solo i
buoni frutti >> il che è materialmente impossibile
ogni cosa ha comunque un risvolto pericoloso, anche
un oggetto, una relazione che fosse totalmente
positiva avrebbe un lato pericoloso >> tanto più il
rapporto è positivo tanto più ne soffriremo, per
paura di perderlo, di una rottura >> non è possibili
essere completamente felici >> forse il paradiso =
inferno?
(NdE: oh porc-)
Perciò, le alternative sono:
_ affrontare il mondo >> lo psicotico
NON può
_ rifiutare il mondo >> altresì impossibile
_ mettersi in rapporto simbiotico come con la madre
ma risvolto negativo è >> necessità di rimanere
bambino!!
EPIDEMIOLOGIA
1-2% pop generale, fino a 20% nella pop giovane, F>M
CLINICA
Il soggetto appare : _ sempre in sit. di crisi
_ con rapide modificazioni di umore
_ comportamento imprevedibile
_ relazioni interpersonali tumultuose: sono
dipendenti dagli altri ma anche astiosi
_ distorsione di relazioni: classificano
ps come o completamente buone (=idealizzate)
o completamente cattive (=svalutate)
_ scoppi di rabbia ingiustificati >> passaggio
all’atto
_ natura penosa della vita >> ripetuti atti
distruttivi//automutilazioni
_
non tollerano la solitudine
_ ricerca freq. di nuove amicizie/rapporti
sessuali
_ cronica sensazione di vuoto e noia
_ possibile manifestazione di ss di tipo
psicotico di breve durata
DIAGNOSI
CRITERI DEL DSM-IV : _
_
_
_
depressione
rabbia
dist. identità
mecc. di difesa fino alla dissociazione
+ riscontri bio : _ aumento latenza sonno REM
_ anomalie di resistenza a test di
soppressione al desametasone
TEST PROIETTIVI+ COGNITIVI = RORSCHACH + TCI + WAIS : QI NN, ma
con proc. devianze nei t. proiett.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
_ con altri DdP= vd criteri DSM-IV
_ con SF =
di
episodi psicotici se pres sono di breve durata e
c. evid.
DECORSO + PROGNOSI
D. viene fatta prima dei 40 aa, l’andamento è cronico >> possibile
comparsa di episodi depressione maggiore.
DISTURBI DI PERSONALITA' :
DIPENDENTE
NB.
TCI = concezione dimensionale vs DSM-IV= concezione categoriale
Ddp a prevalente espressione
ovver: dim. si sovrappongono
il che è più verosimile dal
pdv clinico >> alcuni sost.
che in tutti i DdP esiste
una dimensione borderline su
cui si inseriscono comportamenti diversi di cui uno ha
maggiore rilevanza clinica
scelta precisa
e ben definita
DIPENDENZA = necessità di essere
accuditi
PAROLE CHIAVE
PAURA della SEPARAZIONE
DEFINIZIONE
Situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che
provoca comportamento sottomesso e dipendente + timore della
separazione, che compare in età adulta ed è presente in una varietà
di contesti.
1.
difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza richiedere
un’eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni
2.
bisogno che gli altri si assumano responsabilità
maggior parte dei settori della sua vita
3.
ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso altri, per timore
di perdere supporto/approvazione (nota: non includere timori
per
la
realistici di punizione...)
4.
difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente
(per mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità
piuttosto che per mancanza di motivazioni o di energia)
5.
può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e
supporto da altri >> fino al punto di offrirsi per compiti
spiacevoli
6.
si sente a disagio o indifeso quando è solo per
esagerato di essere incapace di provvedere a se stesso
timore
7.
quando termina una relazione : ricerca urgentemente un’altra
relazione come fonte di accudimento e di supporto
8.
si preoccupa in modo
provvedere a se stesso
non
realistico
di
essere
lasciato
a
EPIDEMIOLOGIA
2,5% F>M
CLINICA
Si evidenziano : _ disturbo di identità
_ disponibile al colloquio
_ demanda responsabilità ad altri
_ evita posizione di responsabilità, ansioso se
ruolo di comando
_ scarsa fiducia nelle proprie capacità
_
grande timore di solitudine
_ continua ricerca di consigli e di
rassicurazioni da parte degli altri
_ spesso tollerano soprusi e violenza pur di
rimanere ‘attaccati’ ad una persona
_ comportamento volto al pessimismo, dubbiosità,
passività, paura di esprimere desideri
oggettivi e sessuali
_ rel. sociali + successo in amb. lav. = limitati
PROGNOSI
Favorevole, se curata.
TERAPIA
_ PSICOTERAPIA = _ terapista deve rispettare i sentim. di
attaccamento del pz anche se sono patologici
>> bisogna cercare di aumentare fiducia +
indipendenza di questi pz senza però cercare
di cambiare immediatamente i meccanismi
delle relazioni
_ FARMACOTERAPIA = antidepressivi + ansiolitici