Note di legislazione psichiatrica

LEGISLAZIONE PSICHIATRICA
NOTE SULLA LEGISLAZIONE PSICHIATRICA VIGENTE
La legislazione precedente. - La assistenza psichiatrica è stata
regolata in Italia, fino al 13 maggio 1978, da un complesso di leggi e
decreti, di cui si auspicava da lungo tempo la modificazione.
Sostanzialmente le norme in vigore erano quelle raccolte nella
pubblicazione a titolo “ Disposizioni e regolamento sui manicomi e sugli
alienati, edita dalla Libreria dello Stato, Istituto Poligrafico dello Stato,
Roma, n. 2634, nel 1968. La pubblicazione, commissionata dal Ministero
dell'Interno, riportava un corpo di leggi costituito da:
1) la legge 14 febbraio 1904, n. 36;
2) il Regio Decreto 16 agosto 1909, n. 615;
3) il Decreto Luogotenenziale 25 maggio 1916, n. 704;
4) il Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio
1961, n. 249;
5) la legge 18 marzo 1968, n. 431.
L'insieme delle leggi citate, a partire dalla legge del 1904, rifletteva quella
che è stata la concezione imperante della malattia mentale fino
all'avvento dei primi mezzi di intervento che avessero in qualche modo
un effetto curativo. Il termine con cui in tali leggi ci si riferisce ai disturbi
psichici è quello di “ alienazione ”.
Le norme contenute rispondevano primariamente a esigenze di
protezione della cosiddetta “ parte sana ” della società, e di custodia e
sorveglianza dei cosiddetti alienati. cioè delle persone disturbate sul
piano psichico. Il panorama complessivo dei servizi psichiatrici,
costituiti in applicazione delle norme citate, era, ancora di recente, tale,
che, nel 1968, veniva salutata come profondamente innovativa la legge
che introduceva il concetto di ricovero volontario, a scopo di
accertamento e di cura, restituendo al malato mentale almeno una parte
dei suoi diritti di individuo malato e di cittadino.
Per 64 anni, dunque, è rimasta incombente sul malato mentale la
possibilità dell'internamento perpetuo nei manicomi, che veniva
decretato (anche senza che fossero commessi illeciti) dall'Autorità
Giudiziaria o di Pubblica Sicurezza, mentre, parallelamente, l'insieme
dei presidi psichiatrici veniva rigidamente tenuto separato, sul piano
istituzionale, dal resto della medicina.
La revisione della legislazione suddetta, iniziata da molti anni, e
stimolata in maniera decisiva da alcune esperienze di psichiatria
anti-manicomiale condotte in diverse città d'Italia (per es. Gorizia,
Trieste, Arezzo), portava, a conclusione di un iter quanto mai travagliato,
alla pubblicazione, nel maggio del '78, della legge 180, di cui forniamo
qui una breve esposizione e qualche nota di commento.
La Legge 180, 13 maggio 1978. - La legge n. 180, contenente le
nuove norme per gli accertamenti e trattamenti sanitari, volontari e
obbligatori, è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica
Italiana del 16 maggio 1978, n. 133, in anticipo, per
EPIDEMIOLOGIA, LEGISLAZIONE, E PSICHIATRIA SOCIALE
ragioni contingenti 2, rispetto alla data di pubblicazione della legge sulla
Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (più nota come legge di “
Riforma Sanitaria ”).
La legge riguarda in prevalenza, ma non esclusivamente, i casi di
interesse psichiatrico: riguarda cioè anche i casi di trattamento
obbligatorio di malattie non psichiche. La cosa è importante, perché il
trattamento obbligatorio viene considerato come un atto sanitario, non di
esclusivo significato psichiatrico.
Già nel primo articolo si possono cogliere delle significative
innovazioni; intanto si stabilisce che di norma tutti “ gli accertamenti e i
trattamenti sanitari sono volontari ”, e che, nei casi previsti, “ possono
essere disposti dall'Autorità Sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari
obbligatori ” purché questo avvenga “ nel rispetto della dignità della
persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione ”.
Viene quindi introdotta la norma per cui i “ trattamenti sanitari
obbligatori sono disposti con provvedimento del Sindaco, nella sua qualità
di Autorità Sanitaria locale, su proposta motivata di un medico ”,
diversamente da quanto era avvenuto fino ad allora: infatti in base al R.D.
16-8-1909 per la esecuzione della legge 14-2-1904, la richiesta di ricovero
coatto in Ospedale Psichiatrico doveva, oltre che portare il visto del
Sindaco del Comune di abitazione, essere presentata al Pretore o alla
Autorità locale di Pubblica Sicurezza.
All'articolo 2, che riguarda più specificamente gli accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale, il Legislatore
dispone che “ le cure vengono prestate in condizioni di degenza
ospedaliera solo se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere
urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati
dall'infermo, e se non vi siano le condizioni e le circostanze che
consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra
ospedaliere ”. Nell'ultimo comma quindi si precisa che il trattamento
obbligatorio deve essere “ preceduto dalla convalida della proposta da
parte di un medico della struttura sanitaria pubblica ”.
È chiaro in ciò l'intento esplicito del Legislatore di ridurre
quantitativamente il numero dei ricoveri per disturbo psichico,
attribuendo un crescente spazio all'azione dei servizi territoriali, e alle
iniziative di reinserimento sociale, a scapito delle strutture specialistiche
di degenza, che vengono chiamate in causa solo in particolari casi.
Ancora, si è voluto porre un argine, attraverso il controllo di un medico
del servizio pubblico, a possibili abusi dell'istituto del ricovero coattivo.
All'articolo 3 viene sancita la competenza del Giudice Tutelare per quel che
riguarda la ratifica delle disposizioni di trattamento obbligatorio emesse dal
Sindaco. La funzione specifica del Giudice Tutelare, in questi casi, è di tutela del
minorato e di controllo della legittimità dell'operato del Sindaco. È significativo
notare come compaia in questo contesto la figura del Giudice Tutelare, piuttosto
che il Pretore o l'Autorità di Pubblica Sicurezza (che erano chiamati in causa nella
legislazione precedentemente in vigore): si è voluto infatti dare spazio, piuttosto
che alle disposizioni contro la pericolosità potenziale del malato psichico, alla
tutela dei suoi diritti di cittadino in stato di temporanea menomazione. Ancora si
dispone, allo stesso articolo, la durata dei ricoveri obbligatori, che viene stabilita
in 7 giorni, e che può eventualmente essere prorogata, su proposta motivata del
responsabile del servizio di degenza, seguendo una prassi analoga a quella della
proposta di ricovero.
All'articolo 4 si dispone che “ chiunque può rivolgere al Sindaco richiesta di
revoca o di modifica del provvedimento con cui è stato disposto o prolungato il
trattamento sanitario obbligatorio ”, e all'articolo 5 si dispone che “ chi è
sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio e
2 Le ragioni erano in realtà politiche: l'esigenza cioè di evitare un referendum popolare
sulla proposta di abolizione della legge del 1904.
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chiunque vi abbia interesse, può proporre, al Tribunale competente per territorio,
ricorso contro il provvedimento convalidato dal Giudice Tutelare ”. Anche queste
disposizioni hanno la funzione di garantire il cittadino in stato di supposta malattia
mentale da eventuali errori od abusi del medico e dell'Autorità costituita.
All'articolo 6 si stabiliscono le modalità relative agli accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per
malattia mentale. Viene esplicitamente ribadito che “ gli interventi di
prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di
norma dai servizi e presidi psichiatrici extra ospedalieri ”.
Si stabilisce quindi che per i casi che comportino la necessità di degenza
ospedaliera, le Regioni sono tenute a individuare “ gli Ospedali Generali nei
quali ... devono essere istituiti specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura
”, servizi che “ non devono essere dotati di un numero di posti letto superiore
a 15 ”, che “ devono essere ordinati secondo quanto è previsto dal Decreto del
Presidente della Repubblica 27-III-1969, n. 128, per i servizi speciali
obbligatori negli Ospedali Generali ”, e che “ devono essere collegati, in forma
dipartimentale, con gli altri servizi e presidi psichiatrici esistenti sul
Territorio ”.
È chiaro, in questo articolo, il preciso intendimento del Legislatore di
eliminare le situazioni di accentramento dei ricoverati per disturbi psichici
(situazioni che riproporrebbero di fatto nuclei analoghi a quelli intorno ai
quali si erano costituite le più mastodontiche istituzioni manicomiali, giunte
talvolta a contenere diverse migliaia di degenti); si è voluto poi sancire il
collegamento anche fisico (all'interno dell'Ospedale Generale) dei servizi
psichiatrici di degenza con tutte le altre strutture e servizi sanitari, nonché la
necessità di coordinamento e continuità tra il momento ospedaliero
dell'intervento psichiatrico e la assistenza ambulatoriale e domiciliare
(fondamentale, trattandosi spesso di disturbi cronici o recidivanti).
All'articolo 7 si stabilisce il trasferimento alle Regioni delle funzioni in
materia di assistenza ospedaliera psichiatrica: ci si riferisce alle funzioni
amministrative già esercitate dalle Province (a riguardo dei manicomi)
allorché le Regioni le esercitavano nei confronti di tutti gli altri Ospedali.
Sempre allo stesso articolo si sancisce a chiare lettere che “ è in ogni caso
vietato costruire nuovi Ospedali Psichiatrici, utilizzare quelli attualmente
esistenti come divisioni specialistiche psichiatriche di Ospedali Generali,
istituire negli Ospedali Generali divisioni o sezioni psichiatriche e utilizzare
come tali divisioni o sezioni neurologiche o neuropsichiatriche ”.
È con questo articolo che si decreta formalmente la scomparsa della
istituzione manicomiale. Ma non solo.
Il divieto viene infatti esteso anche ad altri tipi di strutture di degenza,
suscettibili di svilupparsi nel senso di istituzioni di una certa mole,
strettamente ancorate a meccanismi burocratici e gerarchici di cui si ritiene
opportuno il superamento.
L'articolo 8, che riguarda gli infermi già ricoverati negli ospedali psichiatrici,
stabilisce che: “ in temporanea deroga ... negli attuali ospedali psichiatrici possono
essere ricoverati, sempre che ne facciano richiesta, esclusivamente coloro che vi sono
stati ricoverati anteriormente alla data di entrata in vigore della presente legge ”.
In pratica si stabilisce che è in ogni caso vietato ricoverare qualcuno
coattivamente in Ospedale Psichiatrico; che nessun nuovo paziente può essere
ricoverato in Ospedale Psichiatrico, neppure volontariamente; che solo i pazienti già
ricoverati in passato negli Ospedali Psichiatrici Provinciali possono, se lo vogliono,
richiedere il ricovero in Ospedale Psichiatrico, ancora per tutto il periodo che
intercorrerà tra l'entrata in vigore della presente legge e lo smantellamento totale
degli Ospedali Psichiatrici.
EPIDEMIOLOGIA, LEGISLAZIONE, E PSICHIATRIA SOCIALE
Con l'articolo 9 della legge 180, vengono conferite al personale medico degli Ospedali
Psichiatrici le attribuzioni stabilite dal Decreto del Presidente della Repubblica 27-III-1969,
n. 128 (cioè quelle riguardanti i servizi speciali obbligatori negli Ospedali Generali).
Con l'articolo 10 vengono, significativamente, modificati il paragrafo
6 della sezione III, capo I, libro III del Codice Penale (“ Delle
Contravvenzioni concernenti la custodia di alienati di mente, di minori o
di persone detenute ”) con la soppressione delle parole “ gli alienati di
mente ” nel titolo, e con la soppressione di quanto riguarda gli infermi di
mente e gli stabilimenti di cura nell'articolo 716 (“ omesso avviso
all'Autorità della evasione o fuga di infermi di mente o minori ”).
Con l'art. II, infine, vengono abrogati gli articoli 1, 2, 3 e 3 bis della legge
14-11-1904, n. 36, concernente “ Disposizione sui manicomi e sugli
alienati ”, e successive modificazioni.
L'articolo 1 riguardava la custodia e cura nei manicomi delle persone
affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano
pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo ...
L'articolo 2 riguardava la richiesta di internamento da parte di parenti,
tutori, protutori, o di chiunque altro nell'interesse degli infermi e della società;
l'autorizzazione, in via provvisoria, del pretore, su presentazione di un
certificato medico, e, in via definitiva, del Tribunale, su istanza del Pubblico
Ministero, dopo un periodo di osservazione, all'internamento.
L'articolo 3 riguardava il licenziamento dal manicomio degli alienati guariti,
autorizzato con decreto del Presidente del Tribunale.
Viene poi abrogato l'articolo 420 del Codice Civile (che riguardava, a
proposito dell'internamento definitivo in manicomio, la nomina di un
tutore, e la facoltà del Pubblico Ministero di proporre istanza di
interdizione del ricoverato).
Vengono abrogati inoltre gli articoli 714, 715 e 717 del Codice
Penale;
riguardavano, rispettivamente, la “ Omessa o non autorizzata custodia in
manicomi o in riformatori di alienati di mente o di minori ”, la “ Omessa o non
autorizzata custodia privata di alie nati di mente ”, e la “ Omessa denuncia
di malattie di mente o di gravi infermità psichiche pericolose ” (disposizione
quest'ultima che obbligava l'esercente la professione sanitaria alla denuncia
all'Autorità anche di persone affette da intossicazione cronica da alcool o da
sostanze stupefacenti).
Vengono abrogati il n. 1 dell'articolo 2 e l'articolo 3 del testo unico delle
leggi recanti norme per la disciplina dell'elettorato attivo e per la tenuta e
la revisione delle liste elettorali, approvato con decreto del Presidente
della Repubblica 20-III-1967, n. 223.
Articolo 2: “ non sono elettori ” 1) gli interdetti e gli inabilitati per infermità di
mente ... ”. Articolo 3: “ Il diritto di voto è sospeso per i ricoverati negli Istituti
Psichiatrici a decorrere dalla data del decreto del Tribunale che autorizza in
via definitiva la loro ammissione ... e fino alla data del loro licenziamento
dagli Istituti medesimi ... II Comune ... provvede ... alla relativa cancellazione
dalle liste elettorali.
Va detto ancora, a proposito del diritto di voto; che, già precedentemente alla
pubblicazione della legge 180, grazie alla legge 431 (18-111-68), i ricoverati
volontari degli Ospedali Psichiatrici Provinciali (cfr. art. 4) avevano potuto
esercitare il diritto di voto a seguito della abolizione della iscrizione nel Casellario
Giudiziario (1973).
L'articolo 11 ancora stabilisce esplicitamente l'abrogazione di “ ogni
altra disposizione incompatibile con la legge 180.
La legge 180, che, come dicemmo innanzi, fu pubblicata, per motivi
contingenti, scorporata dal testo complessivo delle norma sulla
istituzione del servizio sanitario nazionale, ha trovato la sua collocazione
nel contesto delle leggi che regolano
LEGISLAZIONE PSICHIATRICA
l'assistenza sanitaria con la pubblicazione della legge 833, del 23
dicembre 1978 (Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana,
supplemento ordinario alla “ Gazzetta Ufficiale ” n. 360, del 28 dicembre
1978).
La Legge 833, 23 Dicembre 1978. - La legge 833 del 23-XII-78,
meglio conosciuta come “ Testo della riforma sanitaria ”, conferma e
ribadisce i concetti introdotti dalla legge 180, esordendo, all'articolo 1 (1
Principi), con l'enunciato che “ La tutela della salute fisica e psichica deve
avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana ”,
che le finalità del servizio sanitario nazionale sono “ la promozione, il
mantenimento e il recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione senza distinzione ... ”; all'articolo 2 (Gli Obiettivi), si
stabilisce che le finalità predette andranno raggiunte attraverso una serie
di iniziative, tra cui “ La riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità
somatica e psichica ” e “ la tutela della salute mentale, privilegiando il
momento preventivo, e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari
generali, in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di
segregazione, pur nella specificità delle misure terapeutiche, e da favorire
il ricupero e il reinserimento sociale dei disturbati psichici ”.
L'articolo 14 della legge 833 attribuisce all'Unità sanitaria locale,
emanazione del Comune, i compiti di “ prevenzione individuale e
collettiva delle malattie fisiche e psichiche ”, nonché i compiti di “
assistenza ospedaliera per le malattie fisiche e psichiche, e di
riabilitazione ”.
Le norme già contenute nella legge 180, precedentemente esposte, si
ritrovano nell'articolo 33 (“ Norme per gli accertamenti ed i trattamenti
sanitari volontari e obbligatori ”), nell'articolo 34 (“ Accertamenti e
trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale ”),
nell'articolo 35 (“ Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti
sanitari obbligatori in condizione di degenza ospedaliera per malattia
mentale, e tutela giurisdizionale ”).
La lettera della legge 833 presenta alcune significative aggiunte
rispetto alla legge 180: intanto all'articolo 33 si dispone che “ l'unità
sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari
obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione
sanitaria ... ”.
Quindi, a proposito della costituzione dei servizi psichiatrici di
diagnosi e cura, si stabilisce che i reparti di degenza debbano essere
dotati di un numero di posti letto fissato dal piano sanitario regionale (la
legge 180 fissava in termini vincolanti il numero massimo di 15 posti
letto). Infine, all'articolo 64 del titolo 111 (Norme transitorie per
l'assistenza psichiatrica), si stabilisce che la Regione “ disciplina il
graduale superamento degli ospedali psichiatrici. . ., e la diversa
utilizzazione delle strutture ... ; si fissa al 31 dicembre 1980 il termine di
scadenza della deroga temporanea che consente, per il momento, il
ricovero volontario in Ospedale Psichiatrico di pazienti che già vi fossero
stati ammessi prima del 16-V-78; a proposito della istituzione dei nuovi
servizi psichiatrici, si dispone l'utilizzazione del personale dei servizi
psichiatrici pubblici (a differenza di quanto contenuto nella legge 180,
che prevedeva solamente l'utilizzazione del personale già addetto agli
Ospedali Psichiatrici Provinciali). Infine si stabilisce che spetta agli enti
Regione provvedere “ all'aggiornamento ed alla riqualificazione del
personale infermieristico, nelle previsione del superamento degli
Ospedali Psichiatrici e in vista delle nuove funzioni di tale personale nel
complesso dei servizi per la tutela della salute mentale ... ”.
Norme pratiche per i trattamenti sanitari obbligatori. - Come si è
detto nell'ambito della esposizione delle leggi 180 e 833, i trattamenti
specialistici psichiatrici sono ordi-
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nariamente volontari e vengono effettuati dai presidi e servizi sanitari
pubblici territoriali (cioè dagli ambulatori e dalle équipes competenti
per ciascuna unità territoriale o comprensorio).
Poiché la facoltà di disporre un trattamento sanitario contro la
volontà del paziente spetta al Sindaco (art. 33, legge 833), nella sua
qualità di Autorità Sanitaria locale, il medico che, nel corso
dell'esercizio delle sue funzioni, rilevi in un paziente “ alterazioni
psichiche tali da richiedere interventi urgenti ”; che, interrogato in
proposito il paziente, riceva da questi l'esplicito rifiuto di sottoporsi alle
cure necessarie; che giudichi non vi sia la possibilità di ad ottare
tempestivamente misure terapeutiche adeguate in un ambito extra
ospedaliero (art. 34) ha la facoltà 3 di stilare una proposta di
Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.), in condizioni di degenza
ospedaliera, indirizzata al Sindaco del luogo di residenza del paziente,
esponendo le motivazioni della proposta stessa (cioè i disturbi
riscontrati, il rifiuto delle cure proposte, l'insufficienza delle misure
terapeutiche extra ospedaliere).
Il paziente andrà indirizzato (di solito mediante autolettiga ), al
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura competente per territorio
(S.P.D.C.) solitamente ubicato presso l'Ospedale Generale di zona),
presso il quale spetterà al Medico del Servizio Pubblico esaminare la
situazione del paziente e disporre l'eventuale convalida della proposta
di Trattamento Sanitario Obbligatorio.
Il vero e proprio provvedimento di T.S.O. sarà emanato, nel caso,
dal Sindaco, il quale provvederà, entro 48 ore, a notificare il
provvedimento al Giudice Tutelare competente per Territorio. II
Giudice Tutelare, a sua volte, raccolte le necessarie informazioni,
provvederà entro 48 ore a ratificare o sospendere il provvedimento di
T.S.O. (art. 35). I Trattamenti Sanitari Obbligatori hanno durata
ordinaria di 7 giorni, trascorsi i quali può essere richiesta la proroga
con modalità pressoché analoghe a quella della richiesta di ricovero.
Ci sembra utile ancora sottolineare come siano previsti dalle leggi
citate, provvedimenti di trattamento sanitario obbligatorio anche per
casi che non siano di pertinenza psichiatrica:
- a rigor di logica la prassi dovrebbe essere simile, ma, a differenza che per
i casi di malattia mentale, il legislatore non ha fatto seguire norme che indichino
modalità precise di esecuzione del provvedimento, strutture o servizi deputati
alla presa in carico del caso, eventuali figure deputate ai controlli specifici
secondo il tipo di patologia.
3 In realtà bisognerebbe forse dire che “ ha il dovere ” o che “ è tenuto ” in quanto una
situazione di inadempienza potrebbe configurare il reato di omissione di soccorso.