Autorizzazione Edilizia n. ______ del
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Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità M 58 Numero Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 Pag. Rev. 02 del 26/06/04 Istruzioni per l’interessato: Per i Comuni della Toscana. Modello per la presentazione della richiesta di autorizzazione per l’avvio, il trasferimento e le variazioni soggette ad autorizzazione (modifica dei locali, delle attività ecc...) di strutture sanitarie e ambulatori di medicina dello sport ai sensi della L.R. 8/1999. La normativa che si è succeduta in questi hanno ha previsto una serie di scadenze .e termini di adeguamento per i quali vi invitiamo a chiedere informazioni direttamente allo Sportello competente. Istruzioni per il Comune: Ai fini del rilascio dell’autorizzazione si applicano i termini previsti dalla normativa regionale (sia per le nuove attività che per quelle soggette a rinnovo e adeguamento) anche se superiori al termine di 90 giorni previsto dal DPR 447/1998. L’autorizzazione è rilasciata dal SUAP o dal Comune negli altri casi su conforme parere della ASL competente. Richiedere eventualmente parere all’ufficio edilizia privata per le verifiche non soggette a parere Asl. Modalità di consegna: - via fax - firma digitale - al Protocollo generale o dell’ufficio ricevente - posta ordinaria REVISIONI N° REV. DATA REV. DESCRIZIONE 00 Non revisionati Modelli di precedenti edizioni Possono essere utilizzati senza limiti 01 21/02/2004 Prima emissione Da utilizzare regolarmente in sostituzione delle precedenti edizioni. Modello valido solo per la Regione Toscana 02 26/06/2004 Seconda emissione (aggiornamento per la creazione di modelli specifici per gli studi professionali) Da utilizzare regolarmente in sostituzione delle precedenti edizioni. Modello valido solo per la Regione Toscana Verifica Firma Resp:________________ Dott. Simone Chiarelli [email protected] Note Approvazione Firma Direzione:Provincia di Firenze Dott. Enno Ghiandelli [email protected] Emissione Firma RQ: _________Data: ______ Dott. Simone Chiarelli [email protected] Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 M 58 Numero Pag. Rev. 02 del 26/06/04 STRUTTURE SANITARIE – APERTURA, TRASFERIMENTO E VARIAZIONE – DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE SUAP di _______________________ _______________________________ 3 copie in carta semplice + domanda unica ovvero (se non gestiti dal SUAP) al Comune di ___________________________ _______________________________ 2 copie in carta semplice Il sottoscritto quale esercente attività comunica i seguenti dati PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI: Cognome ________________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ ) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ Codice Fiscale Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______ Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale Altri comproprietari: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Struttura sita in ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________ Descrizione per identificazione: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa ________________________________ particella/e _________________________________________sub. _________________________ Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità M 58 Numero Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 Pag. Rev. 02 del 26/06/04 SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA’ NEGLI IMMOBILI: Cognome ________________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ ) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ Codice Fiscale Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______ Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Presidente ____________________ C.Fisc [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Affittuario [ ] _________________________________ P.IVA Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________ con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______ CAP __________ Tel. ________________________ Fax ___________________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________ Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto) REFERENTI DELL’INTERESSATO Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome ________________________________ Nome ___________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ ) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ Codice Fiscale Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ ) Nr. Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________ della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________ Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: ___________________________________ o altro soggetto di riferimento: ________________________________________ Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______ Cognome ________________________________ Nome ___________________________ Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 M 58 Numero Pag. Rev. 02 del 26/06/04 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti CHIEDE AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITA’ DI: [ ] STRUTTURA SANITARIA (L.R. 8/1999) [ ] attività erogata in regime ambulatoriale [ ] attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti [ ] attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta [ ] a) ambulatori mono o polispecialistici; [ ] b) gabinetti di analisi per il pubblico a scopo di accertamento diagnostico e piu’ in particolare laboratori di analisi cliniche, gabinetti radiologici, gabinetti di medicina nucleare, servizi di ecografia e comunque di diagnostica strumentale non complementare all’attivita’ clinica. Per strutture eroganti prestazioni di diagnostica strumentale si intendono quelle strutture che si pongono come strumentali ad altri operatori e che siano destinate alla sola attivita’ diagnostica con l’uso di attrezzature di una certa complessita’; [ ] c) presidi di cure fisiche in genere; [ ] d) gabinetti di radioterapia; [ ] e) presidi di ricovero; [ ] f) centri di riabilitazione sia ambulatoriali che di ricovero a ciclo continuativo e diurno, centri diurni o di day-hospital psichiatrico, strutture residenziali di psichiatria, strutture di riabilitazione per tossicodipendenti. Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________ Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________ Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________ Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________ Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________ Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________ Posti letto n. _______________ così suddivisi: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Deve essere specificata l`attivita` effettivamente svolta con riguardo a quelle attivita` per le quali la DCR 221/99 prevede particolari requisiti. Di conseguenza: - per i laboratori di analisi deve essere indicato se trattasi di laboratorio generale di base o laboratorio specializzato (e in che cosa) o laboratorio generale di base con settori specializzati (e quali); - per i gabinetti radiologici deve essere indicato se viene svolta attivita` di radiologia diagnostica tradizionale e/o esami di diagnostica TC e/o esami di diagnostica RM, e/o ecografie ecc.); - per gli ambulatori chirurgici, oltre ad indicare i tipi di interventi che vengono eseguiti (chirurgia generale, oculistica, vascolare ecc.) deve essere indicato se gli interventi vengono eseguiti anche in anestesia generale; - per i presidi di ricovero per ogni disciplina deve essere indicato il numero dei posti letto e, a seconda che si tratti di area medica o chirurgica, se viene effettuata attivita` in day-hospital o in day-surgery. - per i presidi di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilita` deve essere specificato il tipo di disabilita` trattato (fisica, psichica, sensoriale), il numero dei posti letto, se viene effettuata attivita` diurna e/o attivita` residenziale, se vengono accolti bambini da 0 a 4 anni. DESCRIZIONE [ [ [ [ [ [ [ ] allergologia e immunologia clinica ] angiologia ] cardiochirurgia ] cardiologia ] chirurgia generale ] chirurgia maxillo-facciale ] chirurgia pediatrica Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] chirurgia plastica e ricostruttiva ] chirurgia toracica ] chirurgia vascolare ] dermatologia e venerologia ] ematologia ] endrocrinologia ] gastroenterologia ] genetica medica ] geriatria ] ginecologia e ostetricia ]malattie dell’apparato respiratorio ] malattie infettive ] malattie metaboliche e diabetologia ] medicina dello sport ] medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza ] medicina fisica e riabilitazione ] medicina interna ] nefrologia ] neonatologia ] neurochirurgia ] neurologia ] neuropsichiatria infantile ]oftalmologia ] oncologia ] ortopedia e traumatologia ] pediatria ] psichiatria ] radioterapia ] reumatologia ] scienza dell’alimentazione e dietetica ] otorinolaringoiatria ] urologia ] odontoiatria ] anatomia patologica ] anestesia e rianimazione ] biochimica clinica ] farmacologia e tossicologia clinica ] laboratorio di genetica medica ] medicina trasfusionale ] medicina legale ] medicina nucleare ] microbiologia e virologia ] neurofisiopatologia ] neuroradiologia ] patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) ] radiodiagnostica ] igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica ] igiene degli alimenti e nutrizione ] medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro ] organizzazione dei servizi sanitari di base ] psicologia ] psicoterapia ] fisica sanitaria ] chimica analitica ] _________________________________________________________ ALLEGATI: - relazione dettagliata circa le prestazioni e le attivita’ previste; - planimetria generale; - planimetria dei locali in scala 1: 100; - documento comprovante la disponibilita’ dei locali; - inventario delle attrezzature sanitarie; - elenco del personale; M 58 Numero Pag. Rev. 02 del 26/06/04 Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 M 58 Numero Pag. Rev. 02 del 26/06/04 - documento organizzativo; - liste di autovalutazione; - dichiarazione di assunzione di incarico da parte del direttore sanitario. Ulteriori dettagli dell’attività che si intende svolgere: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ [ ] AMBULATORI DI MEDICINA DELLO SPORT (L.R. 35/2003) DESCRIVERE DETTAGLIATAMENTE l’attività che si intende svolgere: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità M 58 Numero Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 Pag. Rev. 02 del 26/06/04 Ai fini della seguente procedura: [ ] AVVIO ATTIVITA’ Struttura sita in ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. __________ [ ] ADEGUAMENTO ALLA: ________________ indicare la norma che ha previsto l’adeguamento della struttura esistente) Struttura sita in ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. __________ [ ] RINNOVO Struttura sita in ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. _________ Già autorizzata con atto n. _______ del ________ rilasciato da _____________________________ e con scadenza prevista per il _____________________ [ ] TRASFERIMENTO DI SEDE Dalla struttura sita in _____________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. __________ Alla struttura sita in _______________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. __________ [ ] MODIFICA DEI LOCALI In particolare saranno realizzate le seguenti modifiche: ____________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ [ ] VARIAZIONE DELL’ATTIVITA’ [ ] strutturali [ ] del personale [ ] tecnologiche [ ] dell’organizzazione interna L’attività subirà le seguenti variazioni: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 M 58 Numero Pag. Rev. 02 del 26/06/04 - relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; - liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni; nel caso di variazioni strutturali: planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; nel caso di variazioni nell’attrezzatura: - inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; nel caso di variazioni del personale: - elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; nel caso di variazioni dell’organizzazione interna: - documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione. COMUNICA Giorni e orari di apertura al pubblico: [ ] lunedì dalle ore __________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ____________ [ ] martedì dalle ore __________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ____________ [ ] mercoledì dalle ore __________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ____________ [ ] giovedì dalle ore __________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ____________ [ ] venerdì dalle ore __________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ____________ [ ] sabato dalle ore __________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ____________ [ ] domenica dalle ore __________ alle ore ____________ e dalle ore __________ alle ore ____________ Note: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ DICHIARA INOLTRE [ ] che le attività oggetto della presente domanda prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95 ovvero dichiara di aver ottenuto: ___________________ ________________________________________________________________________________ OVVERO le attività oggetto della presente domanda non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive. Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità M 58 Numero Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 Pag. Rev. 02 del 26/06/04 PERSONALE OPERANTE A QUALSIASI TITOLO NELLA STRUTTURA ALLA DATA DEL: __________ BRANCA GENERALITA' (Cognome, nome, data e luogo di nascita) TITOLO DI STUDIO E SPECIALIZZAZI ONE QUALIFICA RIVESTITA RAPPORTO DI LAVORO ORARIO SETTIMANALE Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità M 58 Numero Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 Pag. Rev. 02 del 26/06/04 DICHIARA Che le funzioni di DIRETTORE SANITARIO della struttura sono svolte dal soggetto di seguito indicato, che sottoscrive la presente quale accettazione dell’incarico: Cognome ________________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ ) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ Codice Fiscale Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______ Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale Titolo di studio: __________________________________________________________________ Conseguito: _____________________________________________________________________ Specializzazione: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ovvero comunque in possesso dei requisiti professionali ai sensi della vigente normativa in quanto: (indicare le condizioni e/o i titoli che abilitano a svolgere l’incarico di direttore sanitario): ________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Il nominato direttore sanitario SOTTOSCRIVE la presente sezione e con ciò dichiara ed autocertifica consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, di non essere in condizioni di incompatibilità nell’esercizio della direzione sanitaria per la quale assumerà un impegno orario settimanale di _________ ore. Il Direttore Sanitario _______________________________ Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita’ Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 M 58 Numero Pag. Rev. 02 del 26/06/04 IMMOBILI E TERRENI - L'immobile non è stato oggetto di alcun intervento edilizio ovvero: [ ] Vi sono precedenti autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o atti di assenso comunque denominati Licenza/Concessione Edilizia n. ___________ del __________________ Autorizzazione Edilizia n. ___________ del __________________ Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 n. ___________ del __________________ Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 n. ___________ del __________________ Denuncia di Inizio Attività n. ___________ del __________________ Condono Edilizio Legge 47/85 n. ___________ del __________________ Agibilità/abitabilità n. ___________ del __________________ Altro atto _________________________________ n. ___________ del __________________ Altro atto _________________________________ n. ___________ del __________________ [ ] L'immobile è pre-esistente al _____ in quanto realizzato nell'anno _____________ come risulta da: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ [ ] Sono in itinere procedimenti di autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o altri atti di assenso tipo di atto ________________________ n. ___________ del _________________ tipo di atto ________________________ n. ___________ del _________________ tipo di atto ________________________ n. ___________ del _________________ DICHIARA INOLTRE - che i locali rispettano le normative in materia di “caratteristiche ambientali e di accessibilità al presidio”, “protezione antisismica” e “superamento barriere architettoniche in quanto: ___________ ________________________________________________________________________________ - che l’immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l’esercizio dell’attività. - che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d’azienda [ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato [ ] __________________________ - che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; Il sottoscritto inoltre DICHIARA: - di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti; - di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione. Modulistica Coordinamento Sportelli Unici Sistema Gestione Qualità Strutture sanitarie e studi professionali – apertura e variazioni (TOSCANA) Nome file: 841110421 M 58 Numero Pag. Rev. 02 del 26/06/04 (IN CASO DI CITTADINO STRANIERO) - - di essere in possesso di permesso di soggiorno per ___________________ ______________________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° ______ rilasciato da _______________________________ il _____________ con validità fino al ______ di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____ per ______________ __________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _____ rilasciato da ___________________________________________ il ____________ con validità fino al ______________________ ALLEGO (oltre ai documenti indicati nel modello di domanda) [X] Planimetria 1:2000 dell’immobile con indicazione della destinazione di PRG; [X] planimetria generale (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio [X] planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le attività, i locali ed anche le eventuali variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali [X] Relazione tecnica descrittiva dei locali e delle attrezzature con indicazione degli elementi previsti dalla vigente normativa [X] Fotocopia dei documenti di riconoscimenti dei soggetti sottoscrittori [ ] _____________________________________________________________ _________________________ lì ________________ (luogo ) ( data) L'interessato _______________________________ Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita’
