modello biopsicosociale

PSICHIATRIA
13.03.00
prof. Rovera
MODELLO BIOPSICOSOCIALE
INTRODUZIONE
Anche il medico generico deve avere competenze psichiatriche perchè
deve stabilire una connessione con il paziente. La conoscenza del
modello biopsicosociale (che tiene conto di fattori biologici +
fattori psicologici + fattori sociali) è quindi molto importante anche
da parte del medico generico.
Ricordare : il paziente psichiatrico non è un’equazione.
Come possiamo definire e distinguere il fisiologico dal patologico,
la normalità dal’anormalità, in psichiatria?
Consideriamo:
1. norma /devianza
2. salute/malattia
3. benessere/malessere
Normalmente in medicina si considerano le condizioni del punto 2. In
psichiatria si prendono in considerazione anche i punti 1 e 3.
Sono cose diverse (1 e 3 non corrispondono a 2 ecc...): ad es. il
benessere è già diverso da salute in quanto il primo è una sensazione
soggettiva : un ipomane = in stato euforico, pieno di idee, molto
attivo, dice di stare bene, sente di stare bene, ma la sua sensazione
di benessere non corrisponde ad una condizione di salute).
DEFINIZIONE DI NORMA
Esistono almeno quattro definizioni di norma in psichiatria:
1.
2.
3.
4.
concetto
concetto
concetto
concetto
STATISTICO
CLINICO-FUNZIONALE
VALORIALE (OVC = orientamento valori culturali)
NORMATIVO
(1) STATISTICO
Norma come concetto di MODA statistica (=valore più frequente),
secondo una gaussiana
es. altezza media della popolazione di riferimento : 170 cm x cm.
es. intelligenza media : basato su IQ medio della popolazione, ma
esistono persone molto creative, geniali che non rientrano più nei
criteri statistici : situazione di anormalità? No, è situazione di
astandalità : non è norma, ma nemmeno malattia perchè è solo fuori norma
statistica, ma rientra in norma funzionale.
(2) FUNZIONALE
In medicina il concetto statistico è insomma un po’ restrittivo.
Generalmente
si
ricorre
al
concetto
statistico
+
quello
funzionale/clinico.
es1. decadimento mentale con l’età è diverso da persona/persona
es2. un pz con braccio rotto, anche se sta bene, ha una diminuita
funzionalità in quel braccio.
(3) VALORIALE
O.V.C. = orientamento Valori Culturali = inserimento di individuo/pz
in un contesto socio-culturale cui appartiene.
es.
viviamo
in
un
contesto
multietnico,
multireligioso,
multilinguistico >> OVC è ciò che ci rende compatibili, permette
immedesimazione in questo contesto. Per lo psichiatra è fondamentale
immedesimarsi per poter andare incontro alle difficoltà di inserimento
del pz.
(4) NORMATIVO
Risponde alle leggi, ordinamenti di una nazione. Viviamo in un sistema
normativo: se sgarriamo, incappiamo in un illecito penale/civile,
ovvero nelle mani della giustizia/legge.
es1. in certi paesi la guida è a destra
es2. pedofilia : in Italia ci sono regole severissime, è considerata
una devianza. Nella Grecia antica era considerata normale. In
Thailandia esiste prostituzione infantile...
es3. omosessualità/lesbismo/bisessualità : ai tempi della regina
Vittoria persone erano incarcerate (vd es. Oscar Wilde + Lord Alfred
Douglas). Attualmente nei paesi occidentali l’omosessulalità è
depenalizzata e depatologizzata (ma fino a 15-20 aa fa era considerata
una deviazione sessuale).
MODELLO BIOPSICOSOCIALE
FATTORI BIOLOGICI : se consideriamo MONISTMO (=unitarietà) col
biologico = tutto dipende dalla biologia >> cervello = io = persona
>> persona umana ridottaa processi biologici? : si tratta di un eccesso
= biologistmo riduzionistico.
FATTORI PSICOLOGICI : aspetti intra/interpersonali : se consideriamo
che le cause della mal. psich. risiedano tutte nelle relazioni che il
soggetto ha avuto con ambiente circostante (genitori, educazione,
persone che ha incontrato...), magari senza considerare il ruolo
biologico/eredit >> ricadiamo in un altro eccesso = psicologismo
riduzionistico.
FATTORI SOCIALI : disadattamento dell’individuo nella società : se
consideriamo che la malattia mentale non esista, e sia solo il frutto
di una società malata, come sosteneva una corrente che risale al ‘68,
anno in cui c’è stata anche la riforma degli ospedali psichiatrici,
con restituzione della dignità al pz psichiatrico >> si tratta tuttavia
di un altro eccesso = sociologismo riduzionistico.
Questi tre filoni se portati all’eccesso sono temibili, se equilibrati
assolutamente no.
es1. psicosi maniaco-depressive : esiste una netta ereditarietà
(fattore bilogico >> predominante, ma non dominante)
es2. tossicomanie : situazione di elevata fragilità e vulnerabilità
: in questo caso la società ha un netto ruolo, ma non esclusivo
es3. disturbi dell’alimentazione : netta importanza dei rapporti
intra/interpersonali
(famiglia,
accettazione
della
propria
persona...)
L’individuo comunica con la struttura socio-culturale attraversi uan
serie di passaggi: qui di seguito presentiamo uno schema che
rappresenta un universo preinterpretato a livello di comunicazione
verbale/non verbali, in cui un individuo geneticamente orientato si
muove e prende contatto con altri.
L’individuo di per sè consiste in un organismo vivente (= corpo, visceri
ecc... ) + psiche (= parte ermeneutica, simbolica). Individuo è appunto un
termine ‘neutro’ che sta ad indicare il suo essere unico, indibisibile
e singolo.
La comunicazione potrà essere verbale, o non verbale (=profumo del
latte materno, piacere di essere coccolato). E’ un sistema che ci
appartiene culturalmente, non solo geneticamente : durante le prime
appe evolutive i gesti, le parole, le abitudini vengono in un certo
senso ‘plasmate’ dal mondo che ci circonda.
Il rapporto medico - pz si gioca
tra status e ruoli.
organi
psiche
istituzioni
ruolo
status
status: riferimenti di prestigio
cultura, censo. es. se una ps è
pur ricchissima, una grave
malattia rappresenterà una
destitutio.
ruolo: ciò che gli altri (e non
noi) desiderano da noi.
sistema
comunicativo
struttura
sociale
culturale
status e ruolo sono
condizioni dinamiche
e poliedriche.
Istituzioni (=esagono) : sono
degli aggregati di status+ruoli
viviamo in un mondo che ha
delle regole : le i. ci danno
delle linee guida sul comportamento (famiglia, i. militare, i.
economica, religiosa, sanitaria)
Siamo immessi/immersi in questo
esagono.
APPROCCI CLASSIFICATORI
Esistono 5 approcci classicatori fondamentali in psichiatria, i quali
non sono in contraddizione fra di loro, bensè si completano l’un
l’altro.
1. CATEGORIALE
Classificazione per categorie. Un criterio già introdotto in botanica,
da Inneo. Si considerano tutti quelli che hanno una serie di sintomi
più o meno correlati e li si fa appartenere ad una certa categoria:
è un approccio che si basa solo sui sintomi e non sull’eziopatogenesi,
a differenza dell’a. 3.
es. delirio + disturbi del pensiero + chiusura in se stessi + frattura
con il mondo esterno >> schizofrenia
2. DIMENSIONALE
E’ un sistema di classificazione nato dalla constatazione che in molte
situazioni esistono persone che non rientrano in alcuna categoria:
nasce perciò il concetto di ‘aree di confine’, mentre le categorie
finiscono per essere ‘scatole chiuse’.
es. disturbi umore + disturbi pensiero : come lo interpretiamo? forse
comorbidità ovvero presenza contemporanea di due patologie oppure è
un pz che si trova su area di confine...
In altri termini, l’a.d. usa la dimensione personale al posto di una
classificazione per categorie : molti sintomi escono di dimensione,
dalle scatole chiuse delle categorie, per assumere una propria
dimensione.
MEDICINA
PSICHIATRIA
MODELLO NOSOLOGICO
(= ordinare = categorie)
NOSOGRAFIE
(=sistemi = elenchi che
servono per fare categ.)
criterio NOMOTETICO
per classificazione di
malattie psichiatriche
= categoriale
CERNIERA TASSONOMICA
di qui in poi un paziente può
presentare sintomi diversi da
quelli elencati nelle varie
categorie descritte dai trattati
di medicina >> es. un pz con
appendicite acuta può avere ss
sua
diversi da quelli che ci
aspetteremmo secondo un modello
nosologico, ovvero = “ognuno ha
la sua appendicite”
ANALOGAMENTE
ci
sono
sintomi in psichiatria che
escono
di
dimensione;
alcuni antinosografisti
sostengono “non
esistono
categorie, ognuno ha la
malattia psichiatrica”
= ASSETTO IDIOGRAFICO
(criterio personale)
3. PSICODINAMICO-STRUTTURALE
Coglie l’importanza delle relazioni dell’individuo con la famiglia,
l’ambiente in cui vive, oltre che alle relazioni col proprio corpo e
con il proprio io. Inoltre dà rilevanza alle tappe evolutive
dell’individuo (= considera dunque anche l’eziopatogenesi!!). E’
infatti basato su cicli di sviluppo dell’individuo : es. 14-15 aa :
periodo puberale = rielaborazione del sè, esperienze contradditorie,
conflitti con la famiglia, importanza di amicizie rime avventure
sessuali, è anche il periodo in cui i. è a maggior rischio di identità
imperfetta = domanda = ‘chi sono io?’.
Tale approccio è complementare agli altri, non in contraddizione.
4. INTERPERSONALE
Si tratta di un tipo di approccio molto importante nel rapporto tra
medico/pz.
5. SOCIO-CULTURALE
Alcune evenienze morbose possono essere significative in un certo
contesto socio-culturale e non in altri.
es1. in Colombio masticare foglie di coca è normale
es2. in Marocco l’alcool è considerato una vera trasgressione