All.A Schema di domanda di partecipazione (in carta semplice

All.A
Schema di domanda di partecipazione (in carta semplice)
SELEZIONE PER L’AFFIDAMENTO DI ATTIVITÀ TUTORIALI,
DIDATTICO-INTEGRATIVE, ATTIVITÀ PROPEDEUTICHE
E DI RECUPERO (art. 2 DM n.198/2003)
Al Dipartimento di Scienze Ambientali, Informatica e Statistica
Segreteria didattica
Il/la
sottoscritto/a
..............................................................................
........................................................
(prov...........................)
il
...../....../..........
nato/a
residente
a
a
........................................................
.......... (prov. ..........................) in
via ............................................................................ n........ cap. ..............., codice fiscale:
chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per titoli per l’affidamento di attività
tutoriali per l’a.a. 2015/16 – I semestre di cui al bando Repertorio n.485/2015 Prot n. 27466 V/1 del
05/06/2015 per la seguente o le seguenti attività:
Indicare in questa colonna l’attività o le
attività per le quali si presenta domanda.
In caso di più attività, indicare la
Codice
preferenza con un numero progressivo (1
per l’attività preferita, 2 per la seconda, 3
per la terza...)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
INSEGNAMENTO cui è abbinato il tutorato
ARCHITETTURA DEGLI ELABORATORI
ALGEBRA LINEARE
MATEMATICA DISCRETA
PROBABILITÀ E STATISTICA
SISTEMI OPERATIVI
PROGRAMMAZIONE – modulo 1
CALCOLO 1
ALGORITMI E STRUTTURE DATI – modulo 2
PROGRAMMAZIONE AD OGGETTI – modulo 1
WEB DESIGN
CHIMICA ANALITICA E LABORATORIO - classe1
CHIMICA ANALITICA E LABORATORIO - classe 2
ECOLOGIA I E LABORATORIO DI METODI DI ANALISI DI
SISTEMI ECOLOGICI - classe 1
ECOLOGIA I E LABORATORIO DI METODI DI ANALISI DI
SISTEMI ECOLOGICI - classe 2
ECOLOGIA II E LABORATORIO - classe1
ECOLOGIA II E LABORATORIO - classe2
FISICA II E LABORATORIO
ISTITUZIONI DI MATEMATICA CON ESERCITAZIONI - mod1
STATISTICA
INTEGRATED MANAGEMENT OF NATURAL RESOURCES
dichiara sotto la propria responsabilità:
di essere regolarmente iscritto/a (in regola con il pagamento delle tasse universitarie) per l’anno
accademico 2015/16
di essere regolarmente iscritto/a (in regola con il pagamento delle tasse universitarie) per l’anno
accademico 2014/15
di avere programmato di iscriversi entro il termine del 01/9/2015 (data necessaria perché permette di
organizzare al meglio l'orario dei tutorati con l'inizio delle lezioni)
Al corso di studio
Laurea Magistrale in: ……...............………………………………………...
matricola: …………………………
crediti acquisiti: ………………………
anno di iscrizione (I o II): ………………………….
Dichiara di aver conseguito la laurea triennale in:......................
conseguita il . ....................................
presso.........................................
con votazione.............................
di essere iscritto per l’anno accademico 2015/16 al corso di Dottorato in:
.............…………………………………………….
presso………………………
con borsa
senza borsa
matricola: …………………………
anno di iscrizione (I, II o III): ………………………………..
posizione nella graduatoria di ammissione al Dottorato: ………………………
Tematica di ricerca: ............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….... (eventualmente integra nel curriculum vitae)
di essere stato ammesso agli anni successivi al primo del corso di dottorato secondo le modalità di verifica
previste dai rispettivi ordinamenti didattici (se non lo sa, non indichi niente – sarà verificato prima della
stipula del contratto)
di essere studente incoming, in mobilità internazionale in base a specifici programmi o ad accordi
interateneo.
Dichiara altresì che nel primo semestre dell’a.a. 2015/16 svolgerà attività come Tutor Specialistico c/o il
Dipartimento/Scuola/Settore di ………………………………………………………………………… per un totale
di …….. ore;
Elegge il seguente domicilio ai fini della selezione (se diverso dalla residenza):
……………………………………………………………………………………………………..
Si rende reperibile ai seguenti recapiti:
numero cellulare ………………………………………………
indirizzo e-mail: …………….…………@stud.unive.it (numero matricola) o …………………@unive.it (questo
indirizzo verrà pubblicato nel sito alla pagina http://www.unive.it/nqcontent.cfm?a_id=135178)
Allega alla presente domanda:

un curriculum vitae sottoscritto in originale con l’elenco dei titoli posseduti, delle eventuali ulteriori
conoscenze richieste (vedi Art.2) e delle tematiche di ricerca (se dottorando);

un’autocertificazione di iscrizione con l’indicazione degli esami sostenuti scaricabile dall’area
riservata del sito di Ateneo (se iscritti a un corso di Dottorato l’indicazione degli esami sostenuti non è
necessaria, ma può essere allegata una dichiarazione delle attività didattiche e svolte);

Se dottorando: autorizzazione scritta del Coordinatore del Dottorato a svolgere l’attività oggetto del
bando di selezione (solo per i Dottorati diversi da Scienze Ambientali o in Informatica per i quali
l’autorizzazione sarà richiesta al Coordinatore del Collegio dalla Segreteria didattica).
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto
del D.Lgs. 196/03, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.
Data...........................................
Firma.....................