www.sicd.net Ziconotide i.t. nei pazienti in trattamento con Baclofen SERGIO CHISARI Resp. U.O.D. di Medicina del Dolore Az. Ospedaliera-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele Catania Rome Rehabilitation 2011 - XX° Congresso Nazionale S.I.C.D. Farmaci Intratecali Ziconotide Si lega in maniera selettiva ai canali del Ca tipo N voltaggio dipendente, inibendo il rilascio di neurotrasmettitori Riduzione clinica e statistica significativa del dolore nei pz con dolore da cancro o dolore da AIDS Polyanalgesic Conference 2007: ziconotide agente di prima scelta per la terapia intratecale Mentre è sempre maggiore il numero dei casi riportati di pazienti con dolore cronico benigno o neoplastico trattati con Ziconotide intratecale, ancora pochi sono quelli relativi all’uso di tale farmaco in combinazione con Baclofen per la spasticità severa associata a dolore neuropatico. Ziconotide for the treatment of severe spasticity after spinal cord injury. B.Ridgeway,et al. - Pain 85 (2000) 287-289 …Ziconotide ha mostrato di agire a livello delle corna sia ventrali sia dorsali,con conseguente iporeflessia e diminuizione significativa della spasticità… Saulino M. et al. EUR J Reabil. Med. 2009; 61-67 ….. 7 casi, con dose media di Ziconotide 3,7 mcg/die e Baclofen 266 mcg/die … riduzione del dolore dal 30% al 75% PAZIENTI,MATERIALI E METODI Dall’ottobre 2007 ad oggi sono stati sottoposti a trattamento con ziconotide I.T. 4 pazienti, gia’in trattamento con Baclofen I.T (con pompa Syncromed II), affetti da spasticità severa complicata da importanti algie di tipo neuropatico Pazienti 1 2 3 4 Età 45 68 72 51 Sesso M F F F Mielite trasversa Ictus Lesione mielica post-traumatica Mielite trasversa Dosaggio Baclofen pre ziconotide 100 g 80 g 250 g 125 g Durata sintomatologia dolorosa 20 mesi 8 mesi 2 anni 1 anno Pregabalin 300/die Morfina IT 3mg/die Pregabalin 300/die Ossicodone 160/die Pregabalin 300/die Morfina IT 4mg/die Tegretol 400/die Morfina os 100mg/die VAS basale pre ziconotide 4 6 5 3 VAS sotto FKT pre ziconotide 6 8 7 8 Patologia Trattamento analgesico SWICH OPPIOIDE-ZICONOTIDE Tutti i pazienti sono stati ospedalizzati per il raggiungimento della dose minima analgesica in assenza di oppioide. Svotamento della pompa Refill con Ziconotide 1,2mcg + Baclofen Somministrazione di Morfina e.v. in pompa a dosi scalari fino ad esaurimento Riduzione dell’antiepilettico in 4° giornata MODALITA’ DI TITOLAZIONE Incrementi di 1.2 mcg ogni 48 ore fino al raggiungimento della dose analgesica (necessario svuotare la pompa per evitare sovradosaggio di Baclofen). Profilo di efficacia: riduzione del 50% dell’intensità del dolore sia a riposo sia alla mobilizzazione Profilo di sicurezza: raccolta anamnestica e obiettiva degli eventi avversi, indici di citolisi muscolare e cardiaca, elettroliti, funzionalità renale ed epatica,emocromo,ECG. V A S 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 caso 1 caso 2 caso 3 caso 4 1,2 2,4 3,6 Dose ziconotide Andamento VAS: le linee intersecano la somministrazione di ziconotide a dosaggio crescente. Solo il caso 1 ed il caso 2 hanno raggiunto la dose di 3,6 mcg/die RISULTATI DI EFFICACIA Significativa riduzione della VAS basale a dosaggi minimi (2,4mcg/die) per i casi 3 e 4 e medi (3,6mcg/die) per i casi 1 e 2 Nel tempo si è avuto lo stesso risultato durante il setting riabilitativo, momento cruciale per questi pazienti. La riduzione della VAS, sia basale sia durante la mobilizzazione, ha prodotto una diminuizione della spasticità con conseguente diminuizione del dosaggio del Baclofen soprattutto nel caso 3 dove si è diminuito il dosaggio di circa il 15%. EFFETTI AVVERSI Effettuando una down-titration si è ottenuto: a 1,2mcg/die : nessun effetto collaterale a 2,4 mcg/die : cefalea, lievi vertigini a 3,6 mcg/die : cefalea, vertigini, lievi mialgie (di breve durata) senza rialzo di enzimi muscolari CONSIDERAZIONI Buon effetto analgesico con riduzione significativa dell’iperalgesia e dell’allodinia dinamica già a dosaggi minimi con ulteriore miglioramento dose/dipendente. Il lento incremento dei dosaggi,ha limitato gli eventuali eventi avversi Ottima alternativa alla terapia con morfina sia in termini di efficacia sia di effetti collaterali. Non si è notata alcuna diminuzione degli effetti del Baclofen per cui si ipotizza,altre a una buona stabilità dello Ziconotide, un effetto antispastico intrinseco. CONCLUSIONI Nonostante l’ancora esiguo numero di pazienti trattati presso il nostro centro, possiamo dire che l’associazione Ziconotide – Baclofen, in pazienti affetti da spasticità severa associata ad importanti algie di tipo neuropatico centrale, è da considerarsi efficace assicurando una buona analgesia con dosaggi sicuramente bassi e conseguenti minimi effetti collaterali. Si è notato, anche se con dati statisticamente insufficienti, ad una diminuizione della spasticità (10% circa) molto probabilmente legata alla diminuizione del dolore causa spesso da cloni molto invalidanti soprattutto durante il lavoro fisioterapico (riflesso nocicettivo)