Tromboembolismo venoso e cancro - Profilo

Profilo
Assistenziale
Bruno Borioni
IL MMG
Jesi 1 dicembre 2007
IL MMG
Il paziente è da sempre al centro delle
nostre cure.
E’ un ruolo a 360° nel Territorio!!
NOI SIAMO “sempre lì” , A GESTIRE AL
MEGLIO LA “FIDUCIA” DEI NOSTRI
ASSISTITI
“PRESA IN CARICO E CONTINUITA’
ASSISTENZIALE”
Jesi 1 dicembre 2007
CAMBIANO I TEMPI
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Allungamento età media, solitudine
Transizione demografica e trasformazioni sociali
Medicina che non guarisce, ma che cura sempre
Maggiore coscienza sanitaria dei cittadini
Aumento domanda sanitaria e nuovi bisogni
Dimissioni veloci dagli ospedali
Progresso scientifico e tecnologico
Costi incrementati
“PREVALENZA ED EMERGENZA CRONICITA’”
MA SIAMO SEMPRE DISPOSTI A METTERCI IN DISCUSSIONE,
E A RINNOVARCI PER OPERARE SEMPRE AL MEGLIO!!
Jesi 1 dicembre 2007
I PAZIENTI ONCOLOGICI
• Per l’oncologia, noi M.M.G. operiamo per la
prevenzione (1 tumore su 5 è causato da
infiammazioni, virus ed obesità!; - familiarità, lotta al
fumo e all’abuso di alcool, stile di vita sano ed attività
fisica e dieta variata e sana, lotta all’obesità e
possibile riduzione dei rischi lavorativi e ambientali e
da eccessiva esposizione al sole, vaccini…) e quindi
per la diagnosi precoce (partecipazione a
screening, esami in caso di visite occasionali).
Jesi 1 dicembre 2007
MMG e TUMORI
• NESSUN SINTOMO VA SOTTOVALUTATO
• OGNI SEGNALE VA COLTO!!!
• PONIAMO ATTENZIONE AD UN SINTOMO
NUOVO O PERSISTENTE CHE CI VIENE
RIFERITO, O DI MODIFICAZIONI CUTANEE
CHE CI VENGONO PRESENTATE, ….
• FACCIAMO “GOVERNO CLINICO” SU
QUESTO, ATTIVANDOCI CON LE
STRUTTURE DELL’OSPEDALE E DEL
DISTRETTO, PER UN ITER DIAGNOSTICO
APPROPRIATO (V. SPECIALISTICHE,
IMAGING, SCOPIE, AGOBIOPSIE, ….)
Jesi 1 dicembre 2007
FATTA LA DIAGNOSI DI NEOPLASIA
il paziente va:
• informato
• reso cosciente dalla situazione (gestione della
comunicazione). E si parla anche con la famiglia.
• inviato dall’oncologo per un primo contatto
• presa l’opportunità di una terapia
–
–
–
–
–
chirurgica,
chemioterapia,
radioterapia,
ormonale,
palliativa, …….secondo il caso, la situazione …
Jesi 1 dicembre 2007
COSA FA POI IL MMG
• chirurgia assistiamo per il ricovero migliore
e poi seguiamo il paziente dimesso
(medicazioni, riabilitazioni, problemi nutrizionali,
dolore …).
• chemioterapia lo seguiamo nel corso della
terapia (i vari cicli, le prescrizioni dei farmaci, la
terapia del dolore, del vomito, i follow-up delle
analisi, il supporto psicologico, e perché no
anche estetico, per es. caduta dei capelli …).
Jesi 1 dicembre 2007
COSA FA POI IL MMG
• Radioterapia:si valuteranno le eventuali
•
complicazioni ed effetti collaterali (dermatiti,
sanguinamenti, assistenza x trasporto …).
Stadiazione: insieme agli specialisti (TAC, RM,
PET…) ed i controlli oncologici periodici di
follow-up;
Attivazione ADI e ADP, o IOM,
Riabilitazione e prescrizione di ausili,
INVALIDITA’ CIVILE e legge 104
•
•
•
• esenzioni dal ticket
• la gestione dei problemi lavorativi.
Jesi 1 dicembre 2007
COSA FA POI IL MMG
• Infine purtroppo assistiamo il paziente anche nella
fase terminale ove si deve praticare la terapia
palliativa, per dare dignità della persona e la
migliore qualità di vita possibile, fino alla fine:
– gestione del dolore (ricette per gli stupefacenti),
– nutrizione,
– cure delle complicanze (tev, piaghe, febbri, …)
– terapie collaterali
– supporto psicologico e sociale al paziente ed
alla famiglia
– gestione del “testamento biologico” o “direttive
anticipate”, con risvolti scientifici e bioetici
Jesi 1 dicembre 2007
COSA FA POI IL MMG
• E anche dopo la morte, nelle famiglia deve aiutare a
gestire l’”elaborazione del lutto” e i disagi che si
riscontrano nei componenti.
• Il MMG cerca di curare a domicilio finchè possibile
e collabora in questo con gli specialisti e le
organizzazioni nel Territorio, come il Distretto, lo
IOM, i volonatri e naturalmente la famiglia.
• Realizza “medicina diffusa” e “integrazione sociosanitaria” !!
Jesi 1 dicembre 2007
IL MMG
• COME SI VEDE IL MMG E’ MOLTO
OCCUPATO NELLA GESTIONE DEL
PAZIENTE ONCOLOGICO!!
• C’E SEMPRE QUALCOSA DA FARE PER
IL PAZIENTE ONCOLOGICO!!
• “PRENDERSI CURA E CONOSCERE”
Jesi 1 dicembre 2007
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO - TEV
IN ONCOLOGIA
Si affaccia all’orizzonte come
nuova occasione di impegno
terapeutico e gestionale per il
MMG, per la profilassi e la cura
a domicilio.
MMG: “prima linea” anti-TEV
Jesi 1 dicembre 2007
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO - TEV
• La TVP (trombosi venosa
profonda)
• L’EP (embolia polmonare)
Jesi 1 dicembre 2007
TEV: INCIDENZA
Sappiamo che è una delle cause delle
complicanze di gestione e principali di
mortalità e morbilità nei paesi occidentali
(seconda causa di morte nei pazienti
oncologici!!)
Incidenza di 1/1000 abitanti - 20% delle
TVP e EP sono da pazienti oncologici.
Negli anziani l’incidenza aumenta di 2-3
volte.
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:FATTORI DI RISCHIO
• Sappiamo che i fattori di rischio
di TEV sono generalmente
cumulativi,
con una o più presenze che
amplificano il rischio trombotico.
- Individuazione precoce di rischio
TEV
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:FATTORI DI RISCHIO
Jesi 1 dicembre 2007
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO
• ha un rischio di TEV 6 volte più elevato rispetto
ai pazienti senza cancro!!
• presenta problematiche enormi di gestione
(resistenza alle profilassi, ed effetti collaterali più
probabili con rischio emorragico, uso di EPO,
piastrinopenia da chemio.).
E i vari studi (MEDENOX, PREVENT, ARTEMIS e
EXCLAIM) ci danno aree di notevole incertezza,
nella pratica clinica di Medicina.
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO
• Il rischio tromboembolico è
aumentato dagli interventi
chirurgici, dalla
chemioterapia, dalle
radioterapia e ormonoterapia,
dalla immobilizzazione
prodotta e dai CVC.
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO
• La TEV può comparire anche prima di avere
segni clinici di neoplasia e della diagnosi di
tumore (idiopatica = senza cause scatenanti da
neoplasia occulta) , ma più spesso compare negli
stadi avanzati di neoplasia.
• E non è facile prevedere quali pazienti con
neoplasia svilupperanno una trombosi, dato
che il rischio è variabile, anche secondo il tipo
di tumore.
(> neoplasia cerebrali, adenocarcinoma ovarico,
pancreas, colon, stomaco, polmone, prostata, reni).
Jesi 1 dicembre 2007
TEV: RICORDIAMO
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO
Il candidato a chirurgia ha un rischio di TVP
postoperatoria doppio e di EP fatale triplo,
rispetto a candidati alla stessa procedura,
ma in assenza da cancro. La neoplasia
inoltre ha un valore predittivo indipendente,
in termini di mancata risposta alla profilassi.
In chirurgia la terapia profilattica va fatta in
modo adeguato con EBPM, per almeno 1
mese dopo l’intervento chirurgico (e questo è
oramai certo!). Le dimissioni precoci
coinvolgono il MMG per il rischio TEV.
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO
• Nel paziente oncologico non chirurgico
(chemioterapia e ormonoterapia) la
profilassi della TEV non trova
concordanze nella letteratura, come
invece avviene nel paziente chirurgico
(meno certezze!). Pertanto si consiglia
di non attuare una profilassi
generalizzata, specie se si tratta di
pazienti ambulatoriali, quindi non
ospedalizzati, né immobilizzati. Se
invece tali pazienti hanno altri fattori di
rischio di trombosi, devono avere una
profilassi come i pazienti internistici.
Jesi 1 dicembre 2007
TEV: PAZIENTE ONCOLOGICO
• Anche il CVC è un fattore di rischio, ma
non vi è consenso sull’efficacia ad una
profilassi estensiva a tutti i portatori.
(va tenuto bene, medicato e curato!).
Ugualmente la profilassi va fatta in casi
selezionati in pazienti con rischio
aggiuntivo (età avanzata, metastasi
diffuse).
Jesi 1 dicembre 2007
TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO
• Esiste anche un rischio di TEV o EP
ACUTA in oncologia.
• Qui ci si comporta come nel paziente
internistico, con terapia eparinica ad alte
dosi, per 5-7 gg. e poi passare alla TAO
con INR target tra 2-3 (ed il paziente può e
deve anche essere ospedalizzato).
Jesi 1 dicembre 2007
MMG e TAO a lungo termine
• In questo caso il paziente oncologico
è più esposto a rischio significativo:
–recidive trombotiche
–complicanze emorragiche
(pregresse emorragie cerebrali o
gastroenteriche, varici esofagee,
piastrinopenia)
Jesi 1 dicembre 2007
MMG e TAO a lungo termine
• Il MMG, in questo caso, deve
– essere sempre molto attento a
raggiungere e mantenere il target,
specie nei primi mesi!!
– altresì gestire la TAO in caso di
situazioni come il vomito, le interazioni
farmacologiche e la malnutrizione, che
sono problematiche ed in caso di
evento emorragico.
Jesi 1 dicembre 2007
MMG e TAO a lungo termine
• A volte la TAO va interrotta per procedure
invasive e diagnostiche (toracentesi, biopsie,
traumi, piastrinopenia intercorrente o
secondarie).
• E qui è richiesta molta abilità medica,
organizzativa e di collaborazione dei familiari
o dei servizi (risposte analisi on line,…), per
poi riprendere la TAO e tornare a target.
Jesi 1 dicembre 2007
MMG e TAO a lungo termine
Jesi 1 dicembre 2007
PROFILO DI ASSISTENZA
• Infine voglio ricordare quanto fatto nel 2001:
quando abbiamo elaborato il “PROFILO DI
ASSISTENZA” DEL PAZIENTE CON TROMBOSI
VENOSA PROFONDA E TROMBOFLEBITE
SUPERFICIALE, con predisposizione di
protocolli diagnostici e terapeutici nel paziente
con rischio trombotico.
• Sotto il coordinamento del Dott. Racco e in
collaborazione essenzialmente con l’U.O. di
Medicina di Iesi (il dott Agostinelli, il dott.
Rondanini e la dott.ssa Piretti) e l’adesione di
altre U.O. e di alcuni MMG.
Jesi 1 dicembre 2007
PROFILO DI ASSISTENZA
• Quando noi sospettiamo una TEV basta
telefonare all’Ambulatorio di Angiologia, per
avere un percorso di riferimento ed una
consulenza immediata, urgente, di ottimo
livello, con un “eco doppler venoso”, che ci
permette di intervenire subito, con ricovero o
terapia domiciliare, secondo i casi e con
procedure convalidate e concordate.
• E’ per noi un centro di riferimento!
Jesi 1 dicembre 2007
PROFILO DI ASSISTENZA
• La potenziale gravità della TEV ci
impone infatti una diagnosi
precoce e precisa, per poi agire
terapeuticamente in modo efficace
e così ridurre le complicanze,
ottimizzare il rapporto costobeneficio e migliorare la qualità
assistenziale percepita.
Jesi 1 dicembre 2007
PROFILO DI ASSISTENZA
• Ha realizzato positivamente una
ottima integrazione territorio
ospedale ed ha permesso una
maggiore omogeneità di
trattamento tra tutti gli assistiti
della nostra Azienda Sanitaria.
Jesi 1 dicembre 2007
SCORE di WELLS
• modello clinico che attribuisce un
punteggio positivo ad alcune
condizioni favorenti e negativo ad
altre distraenti, e che induce il
medico a ritenere come probabile,
improbabile o dubbia la presenza
di TVP.
Jesi 1 dicembre 2007
Jesi 1 dicembre 2007
Jesi 1 dicembre 2007
Diagramma di flusso in caso di sospetto
di TVP
Ambulatorio del MMG
U.O. di Degenza
Paziente con sospetto clinico di
TVP
Paziente con sospetto clinico di
TVP
1)
compilazione della scheda
2)
compilazione richiesta per
visita angiologica + eco-colordoppler venoso
1)
compilazione della scheda
2)
compilazione richiesta ecocolor-doppler venoso
1) Esecuzione dell’eco-colordoppler (se l’esame viene effettuato
il giorno lavorativo successivo alla
richiesta, verrà instaurata – a
giudizio del medico – la terapia di
profilassi antitrombotica)
1) Esecuzione dell’eco-colordoppler (se l’esame viene effettuato
il giorno lavorativo successivo alla
richiesta, verrà instaurata – a
giudizio del medico – la terapia di
profilassi antitrombotica)
Jesi 1 dicembre 2007
TEV e MMG: CONCLUSIONE
• Pertanto il TEV rappresenta un’importante
problematica in MG, ma soprattutto in
Oncologia.
• RISVOLTI MEDICO LEGALI!!!!
• Le Linee Guida forniscono indicazioni e
raccomandazioni e sono uno strumento utile per
la definizione del rischio del paziente e della
conseguente decisione da instaurare o meno di
una profilassi o una terapia.
• La loro implementazione è particolarmente
auspicabile nei pazienti affetti da patologia
oncologica, specie se accumulati o associati ad
altri fattori di rischio tromboembolico internistici
(scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria,
allettamento, varici arti inferiori, cachessia, età
avanzata, infezioni, obesità, …)
Jesi 1 dicembre 2007
TEV e MMG: CONCLUSIONI
• A tutt’oggi la risposta globale del sistema
sanitario e dei MMG, ai bisogni dei
pazienti oncologici non risulta ancora
ottimale, per eterogeneità culturali,
professionale ed organizzative a tutti i
livelli e sia per la mancanza di
coordinamento generale (anche paura della
spesa!?), che si riflette in una assistenza
discontinua e frammentata.
Jesi 1 dicembre 2007
TEV e MMG: CONCLUSIONE
• Emerge quindi la necessità di una ridefinizione
graduale dei ruoli e delle responsabilità sanitarie, per
una nuova ed efficiente organizzazione
dell’assistenza al paziente oncologico, con la
risposta giusta al momento giusto (in Ospedale, al
Distretto, dalle cure primarie dei MMG, dagli specialisti di
Oncologia o no, dalla Continuità Assistenziale, e
dall’ADI, e dallo IOM per l’assistenza domiciliare
infermieristica).
• Servono documenti comuni tra medici ospedalieri e
medici del territorio!!!
• Senza scambio di idee chi rischia è il paziente!!!
Jesi 1 dicembre 2007
CANCRO e MMG
• I SUCCESSI CONTRO I TUMORI NON
MANCANO!!!!
• MA SEMBRANO ANCORA INFERIORI
ALL’IMPEGNO PROFUSO!!!
• E’ ORA DI CAMBIARE DIREZIONE!???
Jesi 1 dicembre 2007
Jesi 1 dicembre 2007