Diapositiva 1 - Oltrelachirurgia
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EMORRAGIE DIGESTIVE Emorragie digestive Per emorragia digestiva si intende la perdita di sangue in un tratto del tubo digerente, indipendentemente dalla sede, dalla causa e dalle modalità di insorgenza. La sua fuorisuscita può avvenire attraverso l’orifizio orale e/o aborale, comportando squilibrio emodinamico variabile in rapporto alla quantità perduta. Emorragie digestive EMORRAGIE ALTE o SUPERIORI EMORRAGIE BASSE o INFERIORI Treitz Emorragie digestive Classificazione in base all’entità del sanguinamento Emorragia grave: emorragia> 1500 ml entro poche ore HCT < 20% - Hb <6 g/dl – SHOCK Emorragia moderata: emorragia =1000 ml - HCT 20%-30% Hb = 6-8 g/dl – FC > 100/min – SHOCK ? Emorragia lieve: emorragia < 1000 ml - HCT > 30% Hb> 8 g/dl – NO SHOCK Emorragie digestive Classificazione in base alla modalità di insorgenza -Emorragia in atto (de visu) -Emorragia acuta o recente -Emorragia cronica Emorragie digestive interesse chirurgico circa il 20% delle urgenze in chirurgia 10% di mortalità globale 40% di mortalità in epatopatici e pazienti affetti da gravi patologie Emorragie digestive frequenza in relazione alla sede esofago, stomaco, duodeno 2% 18% 80% colon tenue Emorragie digestive sintomi fondamentali ematemesi melena enterorragia rettorragia o proctorragia Emorragie digestive EMATEMESI Vomito di materiale ematico: “Rosso vivo”: con assenza di coaguli, sangue non digerito, che riempie rapidamente lo stomaco inducendo il vomito espressione di sanguinamento rapido e grave “Caffeano”: sangue più scuro e misto a coaguli, sangue digerito, indicativo di un più lungo periodo di soggiorno nello stomaco, dove subisce l’azione dell’acido cloridrico, per cui l’emoglobina viene convertita in emetina, conferendo al sangue il tipico aspetto a ”fondo di caffè” espressione di sanguinamento lento ma grave Emorragie digestive MELENA Emissione di feci liquide che assumono un colore nero piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue digerito Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia sufficientemente lungo da consentire la trasformazione dell’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi (sangue digerito). segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi Emorragie digestive ENTERORRAGIA Emissione aborale di sangue di colorito scuro, frammisto a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed all’entità dell’emorragia Indica un sanguinamento basso (enterico o colico) Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza degli episodi ed alla quantità di sangue perso Emorragie digestive RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA Emissione di sangue rosso vivo, durante la defecazione, dopo o indipendentemente da essa espressione esclusiva di emorragie di pertinenza del sigma o del retto Emorragie digestive melena persistenza del almeno 8 ore sangue nell’intestino per perdita ematica non inferiore ad 80-100 ml. colore dovuto alla formazione di ematina da parte dell’ acido cloridrico diagnosi differenziale con pseudomelema alimentare (ferro, carbone vegetale, bismuto) feci di forma e consistenza normali Emorragie digestive ematemesi e melena la melena si associa molto frequentemente all’ematemesi mentre solo nella metà dei casi di melena si osserva ematemesi Emorragie digestive melena un unico episodio di melena è osservabile dopo una perdita di circa 80 ml. una maggiore quantità di sangue può provocare melena anche della durata di 3 giorni Emorragie digestive superiori cause rare esofago esofagite ernia jatale tumori stomaco carcinoma leiomioma angiodisplasia duodeno diverticoli tumori della papilla di Vater varici duodenali m. di Crohn angiodisplasia fistola aortoduodenale intestino tenue diverticolo di Meckel ischemia mesenterica tumori rottura aneurisma aortico Emorragie digestive superiori cause rare wirsungragia pancreatite cronica carcinoma del pancreas pseudocisti pancreatica con erosione dell’arteria splenica Emorragie digestive superiori cause rare sindromi ereditarie con manifestazioni cutanee Rendu-Osler Peutz-Jeghers disordini emorragici emofilia trombocitopenia porpora addominale terapia anticoagulante CID infezioni e parassitosi febbre tifoide, TBC, parassiti intestinali Emorragie digestive superiori cause rare emobilia traumi epatici biopsia epatica aneurismi dell’arteria epatica (ramo destro) fistole biliodigestive colangiocarcinomi triade dolore intermittente ipocondrio destro ittero ondulante melena Emorragie digestive EMOBILIA Rottura interna traumatica del parenchima epatico in comunicazione con la via biliare Emorragie digestive EMOBILIA Presenza di sangue nella VBP causata da una comunicazione patologica fra sistema biliare e vasi sanguigni o, più raramente, fra dotto escretore del pancreas e arterie afferenti, che si manifesta con una emorragia digestiva alta. Caratteristica è la c.d. “Triade di Sandblom”: 1) Dolore 2) Ittero 3) Emorragia Cause principali: traumi, iatrogena Emorragie digestive manifestazioni cliniche correlate a: volume di sangue perduto velocità con cui si verifica la perdita una perdita inferiore a 500 ml. raramente è causa di sintomi a meno che non si tratti di pazienti anziani o già anemici Emorragie digestive manifestazioni cliniche la perdita rapida di una maggiore quantità di sangue provoca: caduta brusca della volemia riduzione del ritorno venoso al cuore riduzione della gettata cardiaca aumento delle resistenze periferiche per vasocostrizione riflessa Emorragie digestive manifestazioni cliniche perdita rapida maggiore del 20% della volemia ipotensione ortostatica sincope confusione mentale, irrequietezza nausea sudorazione sete Emorragie digestive manifestazioni cliniche perdita rapida maggiore del 40% della volemia shock emorragico marcata ipotensione tachicardia cute pallida e fredda oligo-anuria depressione neuorologica (coma) Emorragie digestive SHOCK EMORRAGICO Fisiopatologia Emorragie digestive EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio (sangue occulto nelle feci) Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni neoplastiche di esofago, stomaco o colon Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO Vigile e collaborante Vigile ma agitato Livello di coscienza Stato confusionale Sopore Lipotimia Sincope Fisiopatologia: L’ipovolemia determina ipo-anossia cerebrale progressivamente più importante, fino alla perdita di coscienza. Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO Cute e Mucose Fisiopatologia: Pallore del volto e delle estremità Sudorazione Orripilazione Ipotermia cutanea Secchezza delle mucose Ittero (paz. epatopatici) L’ipovolemia-ipotensione determina iperattività simpatica ed iper-increzione adrenergica, con conseguente vasocostrizione splancnica e periferica (meccanismo di compenso per la redistribuzione volemica) Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO Tachicardia Polso centrale alto e frequente Apparato cardiovascolare Polso radiale piccolo e frequente Ipotensione ortostatica >5-10mmHg Ipotensione marcata Collasso Fisiopatologia: L’ipovolemia-ipotensione determina attivazione del sistema ortosimpatico con conseguente rilascio di catecolamine che hanno azione inotropa positiva. Segue vasodilatazione e shock. Emorragie digestive Apparato respiratorio Fisiopatologia: Tachipnea Dispnea L’ipossia stimola il centro respiratorio bulbare con coseguente polipnea (aumento dell’ossigenazione) Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO Contrazione della diuresi Apparato urinario Oliguria (diuresi <1000 cc 24h) Anuria (diuresi assente) Fisiopatologia: Stimolo ipovolemico-ipotensivo sull’apparato iuxta glomerulare. Attivazione del sistema renina-angiotensinaaldosterone con riassorbimento tubulare di acqua e sodio Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO ADDOMINALE Addome piano Addome globoso-batraciano Cirrosi epatica Versamento ascitico Ispezione Circoli collaterali (caput medusae) Ernia Ombelicale Ipertesione portale Varici esofagee Ascite cronica Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO ADDOMINALE Importante versamento ascitico in paziente cirrotica Addome globoso da versamento ascitico, con circoli collaterali venosi Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO ANO - PERINEALE Emorroidi esterne Ispezione Presenza fistole o ascessi Ragadi -ulcere Lesioni neoplastiche dell’ano Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO ANO - PERINEALE Emorroidi Emorragie digestive ESAME OBIETTIVO L’esplorazione rettale è una manovra che deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive. Esplorazione Rettale Caratteristiche del sangue (rosso vivo, melanico) Emorroidi interne Masse nella ampolla rettale Emorragie digestive ESAMI DI LABORATORIO Hb 11-13 g/dl anemizzazione lieve Emoglobinemia (Hb) Hb 10-11 g/dl anemizzazione moderata Hb < 10 g/dl anemizzazione grave HCT > 30% anemizzazione lieve Ematocrito (HCT) HCT 20-30% anemizzazione moderata HCT < 20% anemizzazione grave Volume cellulare medio (MCV) MCV < 80 anemia microcitica (anemizzazione cronica) Emorragie digestive esami di laboratorio ematocrito normale all’inizio del sanguinamento leucocitosi e trombocitosi da contrazione splenica iperazotemia (da catabolismo intestinale del sangue e da incipiente insufficienza renale) Emorragie digestive ESAMI DI LABORATORIO Esame biochimico Bilirubina totale > 1 mg/Ul Epatopatia Ipoalbuminemia Epatopatia Creatinina > 1 mg/dl Esame coaugulativo IRA (SHOCK) PT<80% Coaugulopatie INR> 1 Epatopatie Piastrine <150 mila Emopatie Emorragie digestive ESAMI STRUMENTALI NON INVASIVI - Rx TUBO DIGERENTE - SCINTIGRAFIA con 99 Tc (perdita di sangue < 0,1 ml /min) INVASIVI - ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA - RETTO-SIGMOIDOSCOPIA - PANCOLONSCOPIA - CLISMA OPACO - ANGIOGRAFIA (perdita di sangue > 0,5 ml /min) Emorragie digestive ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE Consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta. Emorragie digestive ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DA ESEGUIRE IN URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE MASSIVE IN ATTO Indicazioni assolute: Ematemesi - Melena - Emobilia Trattamento terapeutico delle lesioni sanguinanti: - Iniezione di sostanze sclerosanti - Legatura elastica delle varici esofagee - Elettrocoaugulazione - Fotocoaugulazione Emorragie digestive superiori etiologia (nel 90% dei casi) ulcera peptica gastrite erosiva varici esofagee o del fondo sindrome di Mallory-Weiss Emorragie digestive erosione alterazione superficiale con perdita di sostanza della mucosa che si estende sino alla muscolaris mucosae senza che quest’ultima sia interessata ulcera alterazione con perdita di sostanza della mucosa che supera la muscolaris mucosae sino alla sottomucosa per interessare anche gli strati più profondi della parete Emorragie digestive superiori ulcera peptica 20-30% dei casi di emorragia digestiva 20-30% peptica dei pazienti presenta con un ulcera episodio emorragico l’incidenza delle emorragie è più elevata nell’anziano (60% > 70aa) Emorragie digestive superiori gastrite erosiva 10-20% dei casi di emorragia digestiva la maggioranza delle gastriti erosive regredisce in 24-48h Emorragie digestive superiori gastrite erosiva e ulcera peptica etiologia farmaci ( aspirina, fans, steroidi) alcool stress (interventi chirurgici, traumi, ustioni, sepsi) Emorragie digestive superiori gastrite erosiva e ulcera peptica etiologia ulcera di Curling (fase tardiva delle ustioni) ulcera di Cushing (traumi, tumori, interventi sul SNC) Emorragie digestive superiori varici esofagee classificazione secondo Paquet stadio I (uno o due gavoccioli varicosi) stadio II (varici non occludenti il lume esofageo) stadio III (varici occludenti il lume esofageo) stadio IV (varici sanguinanti o con incipienti segni di emorragia) Emorragie digestive superiori sindrome di Mallory-Weiss lesione mucosa esofagea acuta lineare secondaria al vomito responsabile del 7% dei casi di emorragia Emorragie digestive superiori sindrome di Mallory-Weiss quadro clinico vomito protratto seguito da ematemesi la presenza di ernia jatale puo’ essere un fattore predisponente con il vomito si verifica un’improvvisa forzata dilatazione del cardias erniato se l’ernia e’ grande la sede di massima dilatazione si colloca distalmente rispetto alla giunzione gastroesofagea tuttavia la maggior parte delle lesioni si verificano alla giunzione gastroesofagea o entro 2 cm. dal cardias Emorragie digestive superiori sindrome di Mallory-Weiss reperto anatomo patologico lesione lineare della mucosa di 1-2 cm. di lunghezza, che decorre lungo la faccia posteriore destra della giunzione gastroesofagea (70% dei casi) di solito unica ma in rari casi anche 3-4 lesioni associate Emorragie digestive superiori sindrome di Mallory-Weiss storia naturale autolimitazione del sanguinamento con trattamento conservativo bassa mortalita’ (4%) raramente necessita di trattamento chirurgico Emorragie digestive Esofagogastroduodenoscopia Sanguinamento di varice esofagea Emorragie digestive TERAPIA ENDOSCOPICA VARICI ESOFAGEE Legatura elastica di voluminosa varice esofagea in cirrosi Emorragie digestive TERAPIA ENDOSCOPICA ULCERA PEPTICA Elettrocauterizzazione di ulcera gastrica sanguinante Emorragie digestive RETTOSIGMOIDOSCOPIA PANCOLONSCOPIA INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Indicazioni assolute: Enterorragia-Ematochezia-Rettorragia Consente di visualizzare direttamente la sede e la causa del sanguinamento e di intervenire con procedure terapeutiche Emorragie digestive Retto-sigmoidoscopia Diverticolo sanguinante del sigma Angiodisplasia del colon ascendente Emorragie digestive Pancolonscopia RCU con ulcere puntiformi e confluenti Polipo sanguinante del cieco Emorragie digestive Pancolonscopia Neoplasie maligne del colon Emorragie digestive ANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTO-MESENTERICO Emorragia persistente di entità superiore a 0,5 ml/min. Indagine di secondo livello (indicata se l’endoscopia non è diagnostica), consente diagnosi e terapia Indicazioni Fistole aorto-enteriche Enterorragia Fistole intraepatiche artero-venose Emobilia Angiodisplasie Enterorragia Ematochezia Terapia: embolizzazione ed infusione selettiva di vasocostrittori Emorragie digestive Angiografia mesenterica sanguinamento di una lesione angiodisplasica a livello della flessura colica destra sanguinamento Arteria mesenterica superiore Emorragie digestive APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO • ANAMNESI (raccolta anche dai familiari) • ESAME OBIETTIVO • VALUTAZIONE DELLO STATO DI SHOCK (se presente) • POSIZIONAMENTO CVP (catetere venoso periferico) • SONDINO NASO-GASTRICO • CATETERIZZAZIONE VESCICALE Emorragie digestive APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO • MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI: Pressione Arteriosa-Frequenza Cardiaca-Frequenza Respiratoria-Diuresi • ESPLORAZIONE RETTALE: visione del materiale ematico contenuto nell’ampolla; orientamento diagnostico • ESAMI DI LABORATORIO IN URGENZA: Hb, HCT, GR • ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. emorragia alta o bassa Emorragie digestive TERAPIA MEDICA • RIPRISTINO VOLEMIA: liquidi, plasma expander, sangue • FARMACI: antisecretivi (antiH2, omeprazolo), vasocostrittori splancnici (vasopressina, somatostatina) • SONDINO NASO GASTRICO: lavaggi con acqua fredda • SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura di varici esofagee Emorragie digestive Iter diagnostico in caso di ematemesi Emorragie digestive inferiori raramente hanno una presentazione acuta come le emorragie superiori piu’ frequentemente ad andamento cronico cause neoplasie malattie infiammatorie croniche colite ischemica colite da radiazioni malattia diverticolare angiodisplasia del colon Emorragie digestive inferiori malattia diverticolare frequente nella popolazione con eta’ superiore a 50 anni spesso unico reperto endoscopico in pazienti che hanno sanguinato difficile la dimostrazione certa del sanguinamento dal diverticolo Emorragie digestive inferiori malattia diverticolare l’ipertrofia della muscolatura circolare in presenza di diverticoli ed il secondario aumento provocano dell’arteria di pressione delle endoluminale alterazioni perforante predispongono alla rottura parietali e la Emorragie digestive inferiori malattia diverticolare sede dell’emorragia piu’ frequente nel colon sinistro colon destro emorragie piu’ gravi e documentabili con l’angiografia Emorragie digestive inferiori angiodisplasia questa e’ dilatazione ostruzione parziale sottomucosa nel secondaria delle loro vene passaggio ad della tra muscolatura circolare e longitudinale col passare del tempo si verifica una massiva dilatazione dei capillari con formazione arterovenose inoltre di comunicazioni Emorragie digestive inferiori angiodisplasia secondo la teoria di Boley circa un terzo dei soggetti di eta’ superiore ai 70 anni e’ esposto al rischio di emorragia da angiodisplasia del colon la maggior parte delle lesioni angiodisplasiche interessa il cieco ed il colon destro Emorragie digestive inferiori angiodisplasia lesioni piccole: chiazzatte piatte di colore rosso vivo, di 2-5 mm. di diametro a bordi regolari lesioni grandi: aree eritematose, rilevate, di diametro superiore ai 5 mm., a margini irregolari queste ultime possono anche ulcerarsi, probabilmente per necrosi ischemica Emorragie digestive inferiori angiodisplasia questa e’ dilatazione ostruzione parziale sottomucosa nel secondaria delle loro vene passaggio ad della tra muscolatura circolare e longitudinale col passare del tempo si verifica una massiva dilatazione formazione arterovenose inoltre dei di capillari con comunicazioni Emorragie digestive anamnesi tipo di sanguinamento e periodo presenza di sintomatologia dolorosa epatopatia e/o nozione di varici esofagee sanguinamento preceduto da vomito violento (Mallory-Weiss) assunzione di farmaci Emorragie digestive diagnostica strumentale sondino nasogastrico esame radiologico convenzionale endoscopia angiografia selettiva (scintigrafia con eritrociti marcati) Emorragie digestive vantaggi dell’endoscopia precisa diagnosi di una lesione trattabile chirurgicamente nei casi di emorragia persistente indicazione per una attenta osservazione nei pazienti con emorragia da ulcera peptica o da varici una certa sicurezza quando e’ probabile che l’emorragia si autolimiti il controllo degli effetti del trattamento a lungo termine Emorragie digestive quando eseguire l’endoscopia dopo le procedure rianimatorie comunque tra le 12 e le 24 ore dall’inizio dell’emorragia priorita’ per : pazienti di eta’ superiore ai 60 anni per decidere precocemente un eventuale intervento chirurgico pazienti epatopatici gravi emorragie in pazienti emodinamicamente instabili Emorragie digestive superiori terapia medica vasocostrittori (vasopressina) antiacidi antagonisti recettori H2 inibitori della pompa protonica somatostatina Emorragie digestive superiori terapia endoscopica elettrocoagulazione laser terapia terapia sclerosante (adrenalina e/o polidocanolo) Clips metalliche terapia chirugica emostasi diretta dell’ulcera devascolarizzazione gastrectomia parziale gastrectomia totale Emorragie digestive superiori Classificazione dell’attivita’ del sanguinamento secondo Forrest Forrest IA emorragia in atto di tipo arterioso Forrest IB emorragia in atto di tipo venoso Forrest II coagulo alla base dell’ulcera e/o vaso visibile Forrest III lesione recente senza segni di sanguinamento Emorragie digestive superiori trattamento varici esofagee profilattico ? in urgenza durante il sanguinamento in elezione dopo un episodio emorragico Emorragie digestive superiori trattamento varici esofagee conservativo farmacologico (glipressina, somatostatina) tamponamento esofagogastrico embolizzazione varici sclerosi endoscopica legatura endoscopica Emorragie digestive superiori trattamento varici esofagee tamponamento esofago gastrico sonda di Sengstaken-Blakemore sonda di Linton-Nachlas Emorragie digestive Sonda di Blakemore Emorragie digestive superiori trattamento varici esofagee sclerosi endoscopica intravaricosa perivaricosa mista polidocanolo bucrilato
