05_Endoscopia_della_vescica
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VII° Congresso Nazionale SUN - Ancona 21-22 Novembre 2005 Corso ESRU “Endoscopia diagnostica e interventistica delle basse vie urinarie” Endoscopia della vescica G. Bianchi Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Dir. Prof. Giampaolo Bianchi Nascita della cistoscopia Uretro-cistoscopia • Diagnostica • Terapeutica • Stadiante • Follow-up Uretro-cistoscopia • Ambulatoriale • In regime di ricovero - day surgery - ordinario Sala endoscopica ambulatoriale Strumenti rigidi • Cistoscopio – camicia – mandrino – ottica 0°, 30°, 70°,120° – rubinetti di irrigazione – canali operativi • Ansa diatermica • Pinza − da biopsia Uretrocistoscopio rigido Strumenti rigidi • Resettore – calibro: 24-27 Ch – movimento: attivo/passivo – tipi ansa: – classica – equatoriale – Collins – a pallina – flusso: intermittente, continuo Calibro degli strumenti • • • • Strumenti pediatrici : 10,5 Ch Endoscopia flessibile: 16 Ch Endoscopia diagnostica: 20 Ch Endoscopia operativa: oltre 20 Ch Sistemi ottici degli endoscopi rigidi • Il sistema ottico a 30° permette una visione frontale • Il sistema ottico a 70° e 120° consente una visione laterale o addirittura posteriore • Se uno strumento è ruotato, si osserva un campo visivo maggiore con uno strumento a 30°, 70° e 120° rispetto a uno strumento a 0° Strumenti flessibili • Cistoscopio (strumento compatto) – – – – – cavo luce leva di comando U (up), D (down) ottica 0° rubinetto di irrigazione canale operativo Strumenti flessibili UP DOWN Sacche di irrigazione Diagnostica: soluzione clorosodica, sterile Interventistica: soluzione priva di elettroliti, sterile Catena televisiva • Magnificazione dell’immagine • Maggior confort dell’operatore • Adatta alla didattica • Coinvolgimento del personale infermieristico Cistoscopia diagnostica (ottica 30°) • Introduzione dello strumento: sotto visione (uomo) • Punti di riferimento: collo, barra inter-ureterica, bolla d’aria • Distensione vescicale: media • Esplorazione della vescica: − a settori − movimento di rotazione dell’ottica in entrata e in uscita Cistoscopia diagnostica Cistoscopia diagnostica Cistite interstiziale Aspetto endoscopico Delle neoformazioni a b c d Tis MUCOSA CHORION M. SUPERFICIALE M. PROFONDA PERICISTIO ORGANI CONTIGUI Ta T1 T2a T2b T3a,b T4 Endoscopia operativa Resezione • Neoformazioni <4-5 mm: asportazione con pinza • Neoformazioni >5 mm: resezione frazionata − neoformazione − base d’impianto − parete vescica Quadri sospetti • • • • Aree arrossate Teleangectasie Edema Punti gialli Segni indiretti • Parete rigida alla distensione • Parete rigida alla compressione con l’ansa Mappaggio vescicale Endoscopia operativa • Mappaggio vescicale • Resezione − Trigono − Pareti laterali − Parete posteriore − Cupola − Parete anteriore 80% Endoscopia operativa • Mappaggio vescicale − Biopsie a freddo − Biopsia con ansa diatermica Fotodinamica Dal 1992, l’acido 5-aminolevulinico (5-ALA) è stato impiegato nella ricerca di lesioni tumorali a carico dell’epitelio uroteliale Fotodinamica Acido 5-aminolevulinico (5-ALA) • Precursore della biosintesi dell’eme • Induce un accumulo di porfirine con fluorescenza endogena soprattutto la protoporfirina IX (PPIX) • Fluorescenza evidenziata con l’impiego di una particolare fonte luminosa • Selettivo accumulo di PPIX nelle lesioni neoplastiche uroteliali, evidenziate con un intenso colore rosso che contrasta con la restante mucosa vescicale normale, che appare di color blu 5- ALA (Acido 5 AmminoLevulinico ) 5- ALA (Acido 5 AmminoLevulinico ) MODALIT A’ DI PREPARA ZIONE E SOMMINISMODALITA’ TRAZIONE DEL 5-ALA DI PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DEL 5-ALA Il flacone ambrato contiene 1.5 grammi di polvere sterile che devono essere disciolti in 50 ml di una Il flacone ambrato contiene 1.5 grammi di polvere sterile che devono essere soluzione di bicarbonato di sodio all’1.4%. disciolti in 50 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio all’1.4%. Si ottiene una soluzione chiara, lievemente giallognola, stabile per un massimo di 5 ore dalla preparazione se adeguatamente protetta dalla luce (avvolgere conola, carta d’alluminio). Si ottien e una soluzione chiar a, lievement e giallogn stabile per un massimo di 5 ore dalla preparazione se adeguatamente protetta dalla luce (avvolgere con Questa soluzione deve essere instillata nella vescica del paziente, carta d’alluminio). dopo averlo fatto urinare, attraverso un normale catetere vescicale (e svuotata la vescica da eventuale residuo post-minzionale) Questa soluzione deve essere instillat a nella vescica del paziente, e ivi deve restare per almeno 2 ore. dopo averlo fatto urinar e, attravers o un normale catetere vescicale deve essere effettuata non prima di 2 ore e non oltre le 3-4 ore dall’installazione (e svuotataLa lacistoscopia vescica da eventuale residuo post-min zionale ) del 5-ALA. e ivi deve restare per almeno 2 ore. La cistoscopia deve essere effettuata non prima di 2 ore e non oltre le 3-4 ore dall’installazione del 5-ALA. Fotodinamica Diagnosi di lesioni neoplastiche uroteliali sia del tipo displasia o Cis, come pure delle neoplasie vescicali superficiali • Sensibilità del 97% • Specificità del 64% (Kriegmair, et al. Br J Urol 1996) • Miglioramento della sensibilità diagnostica delle lesioni uroteliali neoplastiche • Incremento della radicalità della TUR Fotodinamica • Effetti collaterali minori come l’urgenza minzionale che viene osservata in circa il 7% dei casi • Fluorescenza positiva (immagine rossa contrastata) non solamente limitata alle lesioni neoplastiche = FALSI POSITIVI • 34% (Zaak, et al. J Urol 2001) • 25,7 (Grimbergen, et al. Eur.Urol 2003)
