controindicazioni assolute - Cooperativa dei Medici di Famiglia dell

Se non ora,quando?
(breve richiamo alle norme di sicurezza in RM)
Francesca Nasi
U.O. Radiologia di Mirandola e Finale Emilia
Medolla, 18 febbraio 2012
La Risonanza Magnetica
• Non utilizza radiazioni ionizzanti
• Multiparametrica (in quanto utilizza diversi
parametri di riferimento  DP,T1,T2), con
approccio multiplanare (assiali, coronali e sagittali)
• Elevata risoluzione di contrasto (miglior
caratterizzazione dei tessuti)
Alcuni organi o strutture tissutali presentano
dei limiti di tipo intrinseco.
Questo è dovuto al fatto che né l’osso corticale
(non l’osso spongioso) né l’aria presentano
segnale sulle immagini di risonanza
magnetica.
E’ quindi conseguente il fatto che (a parte casi
specifici o patologie particolari) per lo studio
del parenchima polmonare o delle zone ossee
corticali è spesso preferibile eseguire altre
indagini quali ad esempio la TC.
Per l’osso spongioso entrambe le metodiche
sono valide, e ciascuna ha i suoi vantaggi e
svantaggi.
La RM di Mirandola:
- campo 1,5 Tesla
- tomografo “chiuso” (ma il
tubo in fondo è aperto!)
La RM di San Felice:
- campo 0,25/0,3 Tesla
- tomografo “aperto”
Fasi di esecuzione di esame RM
• Il paziente è posto in un magnete
• E’ inviato impulso RF (onde e.m. ad
elevata lunghezza d’onda: ambito delle
onde radio)
• Viene interrotto impulso RF
• Il paziente emette un segnale usato per
la ricostruzione delle immagini
Attenzione : il campo magnetico non
è confinato all’interno del cilindro cavo
ma è presente nell’intera stanza
del magnete
Indicazione isolinee magnetiche
Anamnesi
Ingresso
Sala
Magnete
Spogliatoio / Bagno
TC
Consolle
CONTROINDICAZIONI ALL’ESAME RM
L’accesso alla RM è vietata ad alcuni tipi
di soggetti (controindicazioni
assolute),
mentre va valutata caso per caso,
in base alle condizioni cliniche del
paziente e all’effettiva necessità
nell’effettuare
l’esame RM,
previa corretta informazione del pz stesso
e suo consenso scritto
(controindicazioni relative)
 Consenso informato per l’esame RM
 Informazioni per l’accompagnatore
 Anamnesi
Precedenti relativi al distretto che
dobbiamo studiare in RM!!!
Quest’ultima parte è a cura del Medico
radiologo che,
all’arrivo del Paziente, e in collaborazione con il
personale addetto alla preparazione e
all’esecuzione dell’esame RM,
si accerterà che l’anamnesi sia stata compilata
correttamente e provvederà ad eventuali
accertamenti
Questa “procedura iniziale”
non va sempre però così liscia…
Molto spesso i pazienti all’accettazione in
segreteria,
dove vengono consegnati i moduli e chiesto
loro di compilarli nell’attesa,
non sono preparati a dover affrontare
“interrogatori”
spesso non capiscono le domande,
non hanno con sé gli occhiali e non
riescono a leggere,
si spaventano quando diciamo loro di
rimanere in mutande e maglietta e di
mettersi il camicione tipo sala
operatoria,
quando vedono la conformazione della
Risonanza e si dice di dover stare fermi
là dentro per almeno 30 minuti,
e tutto ciò porta perdite di tempo, ritardi,
arrabbiature e abbandono del Paziente prima
ancora di iniziare a fare l’esame…
POSSIAMO MIGLIORARE
QUESTA SITUAZIONE?
COME?
- Informando i Pazienti su cosa sia una Risonanza
Magnetica e indicativamente su come sia
l’esame che affronteranno
- Ancor meglio sarebbe se i Pazienti venissero il
giorno dell’esame con già il modulo
dell’anamnesi compilato
- Avendo chiaro in testa che la RM non è un
esame di I ma di II livello (e che prima di essa
quindi ci sono esami più “semplici” ma non
sempre meno dirimenti!) e che NON è un esame
per tutti…provare per credere!!!
- Facendo sì che quelli con controindicazioni
relative vengano forniti di documentazione sia
degli interventi subiti, per l’eventuale presenza di
materiale ferromagnetico intracorporeo, oltre che
relativi all’esame da eseguire (visite ortopediche,
ecografie e rx eseguiti in sedi extraospedaliere…)
SIAMO SEMPRE A DISPOSIZIONE DEI
MMG PER EVENTUALI DUBBI ANCHE
PER TELEFONO!!!
0535/602698
DOCUMENTAZIONE
In sede di anamnesi è importante che il pz abbia con sé
TUTTA la documentazione relativa all'intervento e
in particolare al TIPO di protesi che è stata
impiantata.
es. porth della Baxter impiantati a Mirandola
Nome e cognome del pz
Indirizzo e recapito telefonico
DOCUMENTAZIONE
Soprattutto in campo oculistico, tutte le protesi RM
compatibili sono certificate mediante lettera dello
specialista ed allegato cartoncino con il numero e
la serie di protesi impiantata.
n°-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Per avere la certezza che il materiale impiantato sia RM
compatibile, conoscendo il codice della protesi,
è possibile consultare siti riconosciuti
a livello internazionale, il più famoso gestito e curato dal
dr.Frank G. Shellock: http://www.mrisafety.com/
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
1) portatori di pace-maker cardiaco e di cateteri di Swan
- Ganz
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
2) presenza di materiale ferromagnetico nel corpo del
paziente
FERRO – COBALTO – NICHEL – MAGNETITE
METALLI DI TRANSIZIONE
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
1. EFFETTO PROIETTILE
È dovuto all’attrazione
magnetica di un oggetto verso
il magnete. Questo effetto
comporta il rischio di impatto
sia con il paziente o l’operatore
che si trovano sul tragitto che
con il magnete che si può
seriamente danneggiare.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
2. TWISTING
I materiali ferromagnetici
diventano a loro volta dei
magneti quando vengono
immersi in un campo
magnetico esterno, perché
l'effetto del campo
magnetico è quello di
orientarsi parallelamente
alla direzione del campo
stesso.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
3. USTIONI
Sono causate dall’introduzione di materiale elettrico
conduttivo all’interno del magnete.
Gli oggetti che possono scaldarsi per effetto di questi
fenomeni sono :
- elettrodi per ECG
- cavi del pulsossimetro
- accessori RM (bobine di superficie)
- tatuaggi, piercing ed orecchini
di metallo
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
ATTENZIONE!!!
-
-
Se il paziente rifiuta di togliersi piercing o orecchini in
metallo, o se ciò non è possibile, bisogna
informarlo innanzitutto dei potenziali rischi che
corre
applicare cerotti o bendaggi per stabilizzare
l’oggetto
per prevenire le ustioni andrebbe applicato
materiale isolante (bende o nastro adesivo) tra
oggetto e cute sottostante
ideale sarebbe che il paziente venisse che se lo è
già tolto…
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
4. ARTEFATTI
Sono dovuti all’emissione di radio frequenze da parte di
dispositivi (considerato un “rumore” dalla bobina di
ricezione) oppure vuoto di segnale da componente
metallica (che può mascherare o simulare una patologia)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
5. MALFUNZIONAMENTO DI DISPOSITIVI
Dispositivi dotati di motori elettrici, relè, switch,
trasformatori, ma anche quelli che utilizzano la
magnetizzazione per rimanere attaccati a un paziente (es.
alcuni dispositivi dentali) possono smettere di funzionare
o funzionare in maniera errata, con conseguenze più o
meno gravi per il paziente.
es. alterazione del ritmo di stimolazione di un pacemaker
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
I problemi relativi alla presenza di materiale
ferromagnetico sono legati a :
- grandi dimensioni (es. protesi articolari)
In genere materiali utilizzati in
ambito chirurgico o interventistico
dalla metà degli anni ‘90 in poi
sono realizzati con materiali RMcompatibili (es. titanio).
Attenzione però perché
comunque tutto ciò che
è metallico si
SURRISCALDA!!!
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
- localizzazione in sedi critiche (es. clips o stent
vascolari, valvole cardiache metalliche, schegge
metalliche in prossimità o nel contesto di organi
vitali…)
N.B. Nel caso di anamnesi dubbie il
medico radiologo può richiedere
un esame Rx per escludere l
a presenza di materiale metallico
intracorporeo
lobo medio
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
3) portatori di impianti cocleari, protesi del cristallino
NON RM COMPATIBILI, neurostimolatori (se non
si possono spegnere durante l’esecuzione
dell’esame), connettori metallici di shunt ventricoloperitoneali, pompe per infusione continua di
farmaci (es.microinfusori di insulina)
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
1) Claustrofobia
3) Attività lavorativa
(es. carrozziere, saldatore,
tornitore)
2) Piercing e tatuaggi
estesi
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
4) Pz con anemia
falciforme
6) Incidenti di caccia o
ferite di guerra
5) IUD (da ricontrollarne il
corretto posizionamento)
7) Turbe della
termoregolazione
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
8) Obesità
Non è tanto un problema di peso (max 200 kg),
ma di circonferenza (l 90 x h 60 cm)!
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
9) Gravidanza (specie al I° trimestre)
Diversi studi hanno enfatizzato il ruolo della RM
come metodica di secondo livello nella diagnosi
di anomalie fetali dopo l’ecografia,
tuttavia non vi è ancora chiarezza
sui danni fetali derivanti dall’esposizione
di un feto
a campi magnetici statici
e a gradienti di campo (embriotossicità).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
I principali danni sono legati a :
- danno termico  aumento della temperatura corporea
che influisce soprattutto sull’organogenesi, e il tessuto
più sensibile è quello nervoso
- danno da rumore  la permanenza
di donne gravide in ambienti
molto rumorosi (>99dB) può
provocare accorciamento della
gravidanza, basso peso alla
nascita e perdita di udito nel feto
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
10) Allattamento e MDC paramagnetici
I MDC vengono filtrati ed eliminati dal rene (gli
epatospecifici anche dalla bile!), ma anche la ghiandola
mammaria può in parte contribuire all’escrezione,
trasferendo una piccola quantità di MDC nel latte materno.
Tuttavia la quantità di gadolinio assorbita dal lattante è più
di 100 volte inferiore alla dose e.v. di gadolinio
raccomandata per uso neonatale.
Non è quindi necessario sospendere l’allattamento dopo
esame RM con MDC e.v.
I rischi potenziali all’installazione e all’utilizzo delle
apparecchiature RM sono classificati in 3 categorie:
a.
Effetti di campi magnetici statici
a.
Effetti di campi magnetici variabili nel tempo
a.
Effetti associati all’assorbimento di energia
elettromagnetica a radiofrequenza
Livelli d’esposizione e protocolli di
sicurezza
FONTI DI RISCHIO IN UN IMPIANTO RM
SOLO per gli operatori
SEMPRE PRESENTI
Campo magnetico STATICO
Presenza di FLUIDI criogenici
(azoto,elio)
PRESENTI DURANTE L’ESAME
Campi magnetici VARIABILI
Campi a RADIOFREQUENZA
RUMORE
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI
Tutti siamo esposti al campo magnetico terrestre, che è
un campo statico la cui intensità varia, a seconda
della posizione geografica, tra 30 e 70 µT.
Non c’è nessuna evidenza scientifica che negli esseri
umani, a differenza di alcune specie animali,
questo campo magnetico abbia influenza sui
processi fisiologici.
Campi statici al disotto o uguali a 2T (Tesla) sono
considerati sicuri per il paziente e sono caratteristici
delle apparecchiature diagnostiche di Risonanza
Magnetica di utilità clinica convalidata.
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI
Gli EFFETTI BIOLOGICI ipotizzati sono dovuti a:
-
-
effetti di orientamento di molecole relativamente alla
direzione del campo magnetico statico
(in vitro i bastoncelli della retina e i GR dell’anemia
falciforme, con possibilità di trombosi durante
l’esposizione al campo magnetico)
effetti magneto-idrodinamici, ossia forze esercitate sui
fluidi in movimento
(stimolazione di fibre nervose, attività elettrica con
aumento dell’onda T, aumento della P arteriosa).
A livello dell’orecchio possono dare sensazioni di vertigini
e nausea, a livello oculare sensazioni visive transitorie
(magneto fosfeni)
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI
-
effetto Zeeman, ossia la modifica dei livelli
energetici atomici
(meccanismo che darebbe l’alterazione della cinetica di
alcune reazioni chimiche con la possibilità di
ottenere risultati non previsti o addirittura dannosi)
La gravità del disturbo non dipende solo dall’intensità
del campo, ma anche dalla rapidità del movimento;
inoltre, la risposta biologica varia molto da un
individuo all’altro.
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI VARIABILI
Durante un esame RM i campi magnetici variabili nel tempo (dB/dt)
sono associati all'accensione e spegnimento rapido dei gradienti di
localizzazione spaziale, inducono potenziali elettrici e correnti circolanti
nel corpo del paziente e del volontario sano, che stimolano le cellule
nervose dando contrazione involontaria o sensazione di pulsazione in
alcuni muscoli a livello di cosce, fianco, schiena, braccia, petto, costole,
dita, naso, tempia, sommità del capo.
Il fenomeno va sotto il nome di
stimolazione nervosa periferica (SNP)
La SNP generata dai campi
magnetici della macchina è insufficiente
per causare significative contrazioni
muscolari e molto inferiore per stimolazioni
che possono influenzare il muscolo cardiaco.
Tuttavia, si raccomanda il paziente di
avvertire l’operatore in caso di eccessivi
disagi.
GAS CRIOGENI
Gas liquido da raffreddamento è presente all’interno
degli impianti costituiti da magneti,e la fuga accidentale
o sversamenti in caso di rabbocco
(Elio liquido) possono
costituire una fonte di pericolo:
- lesioni da contatto diretto
(da freddo)
- asfissia, se superano i livelli
di concentrazione
ambientale compatibili con
la vita
(importante che i sistemi di rilevazione
dell’O2 ambientale funzioni bene!)
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
Cos’è una Radiofrequenza (RF)?
È un’onda elettromagnetica che serve ad “eccitare” i
protoni di idrogeno e a farli entrare in “risonanza”.
L’energia assorbita dai protoni viene restituita quando
tornano allo stato di equilibrio (rilassamento), e il
segnale che ne risulta viene captato sottoforma di
onda radio (segnale), raccolto dalla bobina.
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
• l’effetto biologico dell'assorbimento di campi
elettromagnetici a RF (che hanno frequenze vicine
alle microonde) è limitato ad una dissipazione
termica e quindi ad un riscaldamento del tessuto;
• l'esposizione ai campi a radiofrequenza è
prevalentemente limitata alla parte del corpo
esaminata  in prossimità della bobina a RF
possono verificarsi effetti di surriscaldamento locale;
• l’unità di misura per definire quanta energia viene
ceduta al corpo esposta è il SAR, espresso in W/Kg
(importante il peso del paziente!)
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
Nel campo degli EFFETTI BIOLOGICI, le radiofrequenze
hanno:
1) Effetti termici (clinicamente accertati)
Le strutture biologiche del corpo umano hanno sensibilità
diverse alle RF in base alla termoregolazione.
Quelle più sensibili (perché ipo-avascolarizzate) sono:
cristallino
(problemi dall’opacità alla cataratta)
testicoli
(problemi dall’oligo all’azoospermia)
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
2)
Effetti non termici (clinicamente dubbi)
Vanno dalla sindrome astenica
(bradicardia, ipotensione, vagotonia),
a quella astenico-vegetativa
(per stimolazione del sist. simpatico, caratterizzati da
ipertensione, tachicardia, aritmia)
sino a quella ipotalamica
(crisi simpatiche parossistiche che arrivano fino alla
ischemia miocardica e alla vasculopatia cerebrale)
RUMORE
I rumori generati da una RM possono arrivare anche a
115 dB, quando la soglia limite è di 90 dB.
Il rumore può causare disturbi variabili dal semplice
fastidio alla perdita temporanea o permanente dell’udito.
Questo rischio si può evitare facendo indossare al
paziente le cuffie anti-rumore o i tappi auricolari
 Dichiarazione anamnestica per l’uso di
MDC
- I composti del gadolinio sono considerati a tossicità
medio-bassa  i sali di gadolinio sono tossici per
cute e mucose per cui utilizzati previo legame con un
chelante
- l’uso di questi agenti aumenta il rischio di sviluppare
la fibrosi nefrogenica sistemica nei pazienti con
insufficienza renale grave, acuta o cronica e nei
pazienti con disfunzione renale dovuta a sindrome
epato-renale nel periodo perioperatorio del trapianto
di fegato.
- Il contrasto è controindicato in pz con reazioni
allergiche note al gadolinio
- Casi di decesso dopo MDC : 1 su 100.000 esami
(rischio inferiore a quello di morire di incidente
stradale in 1 anno)
Cosa richiedere ai pz che debbano sottoporsi
a una RM con MDC?
- Dosaggio creatinina sierica
- Calcolo stimato del GFR, per valutare la gravità
dell’insufficienza renale, specie in pz con più di 65
anni
Formula di Cockroft-Gault:
[140-età (anni)] x peso (kg)
GFR =
72 x creatinina (mg/dl)
x 0,85 nelle donne
- Stadi 4 e 5 di IR (GFR < 30 ml/min) sono ad alto
rischio di sviluppare la fibrosi nefrogenica sistemica,
quelli di stadio 3 (GFR tra 30 e 60 ml/lim) a basso
rischio
Raccomandazioni all’uso di mdc paramagnetico
DEFINIZIONE di Fibrosi
Nefrogenica Sistemica (FNS)
Severa reazione tissutale di tipo fibrotico
correlata all’uso di mdc a base di gadolinio
CARATTERISTICHE CLINICHE
- Esordio variabile (1-2 gg fino a > 1 anno)
- Stadio iniziale : piccole papule rosse,
dolenti e pruriginose a livello degli arti
- Progressione : lesioni fibrotiche a livello di
cute, sottocute, talvolta organi (polmoni,
muscoli, fegato,cuore)
- Nel 5% dei casi è ingravescente, sino
all’exitus
FATTORI DI RISCHIO
- IR stadio 3, 4 (++) e 5 (+++)
- pz dializzato
- pz in attesa di trapianto epatico o in IR già
trapiantati
INFORMATIVA PER IL
CONSENSO
- Informativa sulla fibrosi nefrogenica
(sintomi di esordio)
- foglio di consenso informato firmato
COFATTORI DI RISCHIO (ipotetici)
- età (< 2 anni e > 65 anni)
- pregressa reazione allergica al mdc
- chirurgia maggiore e vascolare
- grave sepsi
- episodi trombotici
- mal. del sistema immunitario
- diabete, terapie con eritropoietina,
assunzione di farmaci nefrotossici, recente
somm. di mdc a base di gadolinio (< 1
settimana)
DOSAGGIO DELLA CREATININA
SIERICA E CALCOLO DEL GFR
SUGGERITO in tutti i pz che devono
sottoporsi a RM con Gd e di cui si sospetta
IR
NECESSARIO in pz con storia clinica di IR e
che devono eseguire una RM con mdc
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FNS
IN PZ A RISCHIO
- giustificazione dell’esame RM con mdc
- impiego della più bassa dose di mdc e
scelta se possibile del mdc meno pericoloso
- intervallo di almeno una settimana tra
l’esecuzione di RM con mdc (se non c’è
assoluta necessità clinica!)
Cosa è importante sapere e fare
prima di accedere all’ esame di RM:
1.
Togliere lenti a contatto, protesi mobili, occhiali,
gioielli, ganci, oltre a qualunque tipo di oggetto
metallico, carte di credito, schede magnetiche e
cosmetici dal volto.
Cosa è importante sapere e fare
prima di accedere all’ esame di RM:
2. Assicurarsi di non avere indosso oggetti con
componenti metalliche quali orologio, monete,
chiavi, penne, mollette, spille.
Grazie per l’attenzione