TUMORI GERMINALI DEL TESTICOLO APPROCCIO DIAGNOSTICO
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Gruppo Chirurgia Oncologica Pediatrica TUMORI GERMINALI DEL TESTICOLO APPROCCIO DIAGNOSTICO DPT Universitario Materno-Infantile Palermo U.O. Chirurgia Pediatrica A.M. Caruso, D. Bommarito Prof. F. Siracusa Catania 24 Settembre 2008 TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO Percorso proliferativo - maturativo T. Germinali Cellula primordiale totopotente Differenziazione Extraembrionaria Differenziazione Embrionaria CA Embrionario Corion CA YST Teratomi Epidermoide (ecto – meso – endodermica) C. Seminomatosa Matura Terato CA Forma miste Seminoma TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO T. Germinali maligni Forme Seminomatose (mature) Forme non Seminomatose (indifferenziate) TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO Tumori dello Stroma Gonadico T. a Cellule di Sertoli - Leydig T. a Cellule della Granulosa Forme miste Inquadramento alla diagnosi ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO - Diagnosi fortuita Tumefazione testicolare (spesso piccola e indovata nel parenchima testicolare) Eventuali segni clinici di alterata funzionalità ormonale Idrocele o dolenzia Sintomi metastatici (!?) TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO Clinica Intervallo insorgenza sintomi – diagnosi = 2 giorni / 50 settimane Sintomi d’esordio: 100 80 60 40 20 0 Massa Dolore scrotale Idrocele Età vs Istologia : 1 – 2 anni > 8 anni Scroto acuto Pubertà CriptorchidismoFamiliarità precoce YST – Teratomi T. Seminomatosi - Teratocarcinomi TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO Incidenza per Tipo Istologico YST 7,5% 2,5% CA Embrionale Teratoma Maturo Linfangioma Terato-CA 7,5% 7,5% 2,5% 45% 25% T. a cell. di Leydig T. a cellule del Sertoli Cisti Epidermoide 2,5% F. Siracusa et al.: Testicular Tumours in Childhood: a National Report. Pediatric Surgery International 8: 244, 1993. - Tumefazione scrotale Idrocele Dolore scrotale ECOGRAFIA MARKERS TUMORALI ECOGRAFIA TESTICOLO NORMALE Yolk Salk Tumor Tumore solido che sostituisce l’intero parenchima testicolare con aree cistiche segno di necrosi tumorale Yolk Salk Tumor A: normale testicolo dx; testicolo sn con una massa lobulare circondata da parenchima testicolare compresso. B: vascolarizzazione tumorale teratoma Massa cistica con bordi ecogeni e componente solida periferica. Rima testicolare visibile T Cisti epidermoide intratesticolare Massa solida ben circoscritta con alone ipoecogeno. Assenza di flusso all’interno della massa teratocarcinoma Massa eterogenea che comprime il parenchima testicolare. Ecografia Masse testicolari e paratesticolari Tipicamente confinati dalla tunica albuginea In alcuni casi invasione della albuginea e contorno testicolare irregolare Idrocele reattivo nel 25% dei casi Raro ispessimento della cute scrotale Vascolarizzazione variabile (<1,5 cm di diametro ipovascolari) Supporto dell’ ECD quando la scala ecografica del grigio è normale Markers tumorali Ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio post trattamento Alfa feto proteina 90% TSE 70% carcinomi embrionari In alcuni casi di teratoma immaturo Emivita di 5-7 gg Variabilità entro l’anno di vita (difficile interpretazione per le recidive) Aumenta dopo chemioterapia (lisi tumorale) Elevata anche in altre condizioni (epatoblastoma ,t. maligni g-i e pancreatici, t. polmonari,disfunzioni epatiche) Valori ad 1anno di vita: <10 ng/dL Valori alla nascita: 48,000 ng/dL Cushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles and Practice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams e Wilkins 2002;1091-1113 Alfa feto proteina Ruolo della concanavalina A (Con A) Il rapporto tra concanavalina A e AFP libera è stato riportato variabile tra il 12 e il 43% nel caso di TG vs <10% in caso di produzione epatica Marrink J et al.Eur J Cancer 1990 Valutazioni delle sottofrazioni di AFP (AFP-L3%) Kinoshita et al. J Pediatr Hematol Oncol 2008 Markers tumorali 5-HCG 100% coriocarcinoma 70% dei TCG Emivita di 24-36 h Lisi tumorale Ipogonadismo iatrogeno da orchiectomia bilaterale Valori normali: < 5 mlU/mL Cushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles and Practice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams e Wilkins 2002;1091-1113 Markers tumorali LDH (marker aspecifico) - Isoenzima 1 (gene sul 12p) correla con la prognosi del disgerminoma PLAP (30% I stadio seminoma, 100% stadio avanzato) CA-125 e CA-19-9 Alterazioni genetiche (crom1,3,6 e 12p) Nel 10% dei TCG testicolari è presente una amplificazione nella regione 12p11.2 Rodriguez S et al. Oncogene 2003 YST frequentemente associato a delezione dell’ 1p36 (fattore di trascrizione RUNX3) Perlman E et al. Genes Chrom Cancer 1996 Kato N et al. Am J Pathol 2003 Coinvolgimento del gene APC nel YST Kato N et al. Human Pathol 2006 istologia Biopsia Orchiectomia Tumorectomia Biopsia chirurgica In ogni caso? In caso di dubbio diagnostico? Biopsia chirurgica ? Ecografia suggestiva di lesione maligna Markers elevati Orchiectomia radicale ? P.D. Metcalfe: J Urol 2003 Biopsia chirurgica Ross et al. J Urol 2002 Metcalfe et al. J Urol 2003 Shukla et al.J Urol 2004 Ross et al. Urol 2004 Conferma lesione non maligna tumorectomia Oottamasathien et al. Pediatr Urol 2007 Biopsia parenchima testicolare sano Elementi immaturi o prepubere??? STOP Orchiectomia Yolk Salk Tumor Aspetto macroscopico: non capsulato, omogeneo, bianco-giallastro, mucinoso Pattern microcistico-reticolare: aggregazione simil-reticolare delle cc di media taglia , allungate o cuboidali, a formare spazi di varia ampiezza Corpi di Schiller-Duval: asse centrale fibrovascolare circondato da cc maligne cuboidali Aspetto macroscopico: ben demarcato,con aree teratoma cistiche che possono contenere materiale muco-gelatinoso e aree solide date da cartilagine o tessuto osseo Aspetto microscopico: tumore complesso con componente endodermica, ectodermica e mesodermica. Teratoma maturo Teratoma immaturo IMMUNOISTOCHIMICA Germ Cell Tumors Antibodies Intratubular malignant germ cell PLAP, CD117a, Seminoma PLAP, CD117a, OCT4, VASA, cytokeratins Spermatocytic seminoma VASA, NY-ESO-1, cytokeratins (PLAP, CD117a) Embryonal carcinoma AFP,* OCT4, CD30, cytokeratins,PLAP, hPL Yolk sac tumor AFP, PLAP, cytokeratins, AAT,albumin, ferritin Trophoblastic tumors hCG, hPL, SP1, PLAP, Mel-CAM,HLA-G, cytokeratins Teratoma AFP, PLAP, and markers specific for the different tissue types A. Bahrami. Arch Pathol Lab Med 2007 IMMUNOISTOCHIMICA Disaderina e E- caderina Nei t. del testicolo vs cc. normali e CIS c’è una iperespressione di disaderina e una assente o aberrante produzione di E- caderina Batistatou A et al. Br J Cancer 2005 INQUADRAMENTO ALLA DIAGNOSI Emocromo, esami di funzionalità epatica e renale Radiografia e TAC torace Eventuale valutazione endocrina Eventuale analisi cromosomica Eventuale scintigrafia ossea Valutazione epatica Aspirato midollare Valutazione audiometrica Elettroliti e creatinina urinari Conclusioni Tumori rari Importante diagnosi precoce Sintomi d’esordio spesso aspecifici Attenta valutazione dei sintomi d’esordio “Fiutare” il tumore Ecografia (Costa poco, non è invasiva, etc…) Competenze specifiche Grazie per l’attenzione
