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IL PIEDE DIABETICO Dr. Giorgio Bugli Dirigente medico presso U.C. di ortopedia e traumatologia Dip. Neuromotorio ASMN Le persone con diabete hanno un rischio del 17-25% di sviluppare una lesione al piede nel corso della vita Il documento di consenso internazionale definisce il piede diabetico come: CONDIZIONE DI ULCERAZIONE, INFEZIONE e/o DISTRUZIONE DI TESSUTI PROFONDI, ASSOCIATA AD ANOMALIE NEUROLOGICHE E A VASCULOPATIA PERIFERICA DI VARIO GRADO La neuropatia periferica ha un ruolo CENTRALE nello sviluppo delle ulcere ed è presente in OLTRE L’80% dei pazienti con piede diabetico. La neuropatia colpisce le fibre: Sensitive = abolizione stimoli dolorosi riduzione capacità di difesa Motorie = squilibri muscolari, deformità del piede, rigidità articolari Autonomiche = distrofia cutanea, sregolazione vascolare Ma si DEVE tener conto dello stato vascolare. La distinzione fra ulcere: NEUROPATICHE 55% NEUROISCHEMICHE 34% ISCHEMICHE 10% non è solo accademica, ma indicativa di un approccio terapeutico e di una prognosi differenti Un ulcera neuropatica: Non è dolorosa È colonizzata ma non necessariamente infetta Tende a cronicizzare lentamente Può guarire con lo scarico prolungato Una lesione ischemica: È dolorosa Quasi sempre è precocemente infetta Evolve rapidamente Non tende alla guarigione Una lesione ischemica si può presentare come: GANGRENA SECCA GANGRENA UMIDA Edematosa, mal delimitata, quasi sempre infetta INFEZIONE È la componente più frequente,precoce e temibile nei piedi diabetici. Impone un adeguato approccio multidisciplinare per un trattamento di successo. RISCHIO = AMPUTAZIONI MAGGIORI L’infezione si sovrappone ad una lesione ulcerativa o ischemica presente, ma può iniziare da un trauma esterno su un piede sano = piede diabetico d’emblée Ustioni (acqua, sabbia) Ferite (chiodi, vetri, spine) Pedicure aggressivo L’infezione può essere limitata ai tessuti molli: Nei casi meno gravi come semplice CELLULITE Ma più spesso come ASCESSO o come FLEMMONE Nei casi devastanti FASCITE NECROTIZZANTE Tutti questi casi impongono un trattamento di drenaggio e sbrigliamento in urgenza L’infezione nel piede diabetico tende a diffondersi velocemente e a distanza Il processo infettivo giunto per contiguità al piano osseo provoca: OSTEOMIELITE La radiografia standard spesso non è decisiva nelle fasi iniziali Ma all’atto pratico conviene dare per scontata l’infezione ossea nelle lesione in cui: L’osso è esposto L’osso è specillabile ( probe to bone) Comunque i segni radiologici ben presto sono inequivocabili Nello sbrigliamento o debridment, seguire i segni esterni che ci indicano dove l’infezione si propaga Ricordando che l’infezione si insinua e si propaga lungo le guaine tendinee, ma non solo: Si diffonde seguendo i comparti muscolo aponeurotici in cui è suddiviso il piede Però si può trasmettere trasversalmente nel tessuto lasso alla base delle dita Bene o male l’abbiamo guarito .. LA NOSTRA GIOVANE ESPERIENZA Trattiamo in urgenza il piede diabetico acuto con raccolta purulenta florida O gangrena con infezione e necrosi O comunque in tempi brevi il piede che necessita di sbrigliamento o necrosectomia Si eseguono eventuali ritocchi, reinterventi, ampliamenti escissionali Nei casi di estesa perdita di sostanza instauriamo VAC terapia Un trattamento tipico comporta resezioni ossee e sbrigliamento E gestione successiva con medicazioni avanzate o gel piastrinico A ultimare la nostra opera si ricorre spesso all’intervento del CHIRURGO PLASTICO La chirurgia del piede diabetico è per necessità demolitiva, ma deve rispettare due finalità: Necessità di guarire la lesione e l’infezione Necessità di restituire un piede che possa essere riabilitato Il paziente tende a preferire la soluzione più conservativa, ma non sempre è quella ottimale Un intervento ragionevolmente demolitivo invece può: Ridurre i tempi di guarigione Evitare le recidive Restituire un piede più funzionale, con morfologia accettabile, e possibilità di essere calzato Qui siamo stati inutilmente troppo prudenti L’evoluzione .. L’amputazione transmetatarsale NON è chirurgia demolitiva maggiore, ma un ottimo compromesso dal punto di vista funzionale Nelle ulcere a prevalenza vascolare penso sia meglio inizialmente non essere demolitivi all’eccesso, per non compromettere il poco circolo presente e per governare meglio l’evoluzione Un caso di scelta astensionista: fortuna o preveggenza ? Un atto di coraggio premiato Una soluzione all’incuria altrui Ma bisogna stare attenti alle false guarigioni .. A non fare danni noi stessi In un’ulcera plantare cronica l’approccio che preferisco è la toilette ossea per via dorsale Superfluo ricordare che è TASSATIVO lo scarico assoluto della zona ulcerata Uno dei rari casi di chirurgia ortopedica non demolitiva Ma dopo 3 anni nell’altro piede è andata diversamente Ci pare di aver raggiunto nel progetto piede diabetico dell’Azienda ASMN un buon modello organizzativo, per quanto ancora giovane e perfettibile Tutto questo grazie all’interessamento e integrazione delle figure professionali: Corpo infermieristico Chirurgo vascolare Chirurgo plastico Angiologo Infettivologo E all’appoggio costruttivo della Direzione Un po’ di retorica finale!! Aiutiamo questi pazienti ad affrontare una dignitosa età avanzata Visto che gioventù e bellezza comunque non le possiamo recuperare GRAZIE
