Un adulto vi consulta perché da molti mesi non riesce a digerire

Un adulto vi consulta perché da molti mesi non riesce
a digerire (“come ogni volta che mangia se avesse
partecipato ad un pranzo di nozze”) e per molte ore
dopo un pasto presenta gonfiore addominale e
frequenti eruttazioni. A volte ha anche dolori “alla
bocca dello stomaco” a tipo bruciore che passano
mangiando qualcosa o prendendo una compressa
di Maalox (un anti-acido). Ha eseguito una ecografia
addominale negativa per patologie epatiche o biliari.
I disturbi sono più insistenti del solito ma non nuovi:
il paziente in forma più lieve li accusa da tanti anni.
1. Come definiresti l’insieme dei sintomi del paziente?
2. Quali altre informazioni ritieni necessario acquisire?
3. Cosa consiglieresti?
Dispepsia
(letteralmente: cattiva digestione)
Comprende vari sintomi:
Dolore
Bruciore
Gonfiore
Eruttazioni
Borborigmi
Spasmi
Ripienezza abnorme
Acidità
A volte più evidenti
dopo mangiato
a volte a digiuno
Che hanno in comune il fatto di
• essere persistenti o ricorrenti cioè presenti da
almeno tre mesi anche non consecutivi nell’ultimo anno
• essere localizzati nell’addome superiore: quasi
sempre in epigastrio.
Per motivi non chiari i sintomi si accentuano o si
presentano se il paziente ha preoccupazioni, ansia,
problemi, tensione, ecc. per cui alcuni pazienti sono
convinti che “l’ansia sia la causa di tutti i loro mali”,
altri invece sono resi “ansiosi dai loro disturbi”.
Dispepsia
Epidemiologia e Classificazione
La dispepsia rappresenta il 3% dei motivi per cui un paziente
consulta il proprio medico di base.
Altri studi indicano una prevalenza tra il 20 ed il 30%.
Nel 1995 spesi negli USA 1.3 miliardi di dollari per prescrizioini
farmacologiche inerenti la dispepsia.
Classificazione
Dispepsia organica
Malattie dell’apparato digerente
• MRGE
• Malattia peptica
• Gastrite (HP, farmaci, ecc)
• Neoplasie (esofago, stomaco)
• Maldigestione e malassorbimento
• Intestino irritabile
• Pancreatite cronica
• Epatite, cirrosi
• Litiasi biliare
Altri apparati
• Diabete
• M.della tiroide
• Insuff. Cardiaca o renale
• Collagenopatie
• Vasculopatie
Dispepsia Funzionale (o idiopatica)
In cui tutti gli esami bioumorali e
strumentali inclusa la EGDS sono negativi
1.
Con sintomatologia simil-ulcerosa:
•
Dolore epigastrico che recede con il cibo
•
Acidità
•
Dolore notturno
•
Sensibile agli antiacidi
2.
Con sintomatologia da disfunzione motoria
•
Gonfiore
•
Cattiva digestione
•
Ripienezza post-prandiale
•
Sazietà precoce
Non Specifica: con alcuni sintomi di entrambi
i tipi precedenti
3.
La dispepsia funzionale’ sempre una diagnosi
di esclusione
Fisiopatologia
Nella dispepsia simil-ulcerosa
• nessuna differenza significativa della secrezione acida basale
e stimolata tra pazienti con dispepsia funzionale e soggetti sani.
• controverso un eventuale ruolo fisiopatologico dell’infezione da
H. pylori.
L’incerto ruolo fisiopatologico dell’infezione da H. pylori sulla
dispepsia funzionale si riflette nella risposta sintomatologica alla
terapia eradicante estremamente variabile.
Nell’ambito della dispepsia simil-disfunzione motoria
• alterazioni della funzione motoria dello stomaco e del
duodeno/digiuno.
• Ipomotilità antrale in una percentuale altamente variabile: tra il
30% e il 70% dei casi.
• Alterazione della funzione di reservoir dello stomaco.
• Aumentata percezione individuale a stimoli fisiologici normali,
sia di natura meccanica, quali la distensione fisiologica dello
stomaco, che chimica, come la secrezione acida postprandiale
•Da un punto di vista psicologico non è stato possibile
identificare nei pazienti con dispepsia funzionale alcun
particolare profilo.
Dispepsia
Problemi diagnostici e terapeutici
Diagnosi
Come orientarsi su una patologia organica ?
(es. MRGE, Ulcera, tumori, gastrite, patologia da HP)
che comporta terapie specifiche, schemi di sorveglianza del
paziente, prevenzione di possibili complicanze, consigli
comportamentali generali e dietetici??
Il suddetto quesito si riduce nella pratica clinica a:
Quando sottoporre il paziente ad una EGDS?
Schematicamente:
• età > 45 anni
• dimagramento
• anemia
• disfagia
• insorgenza recente
• Uso di FANS
Sintomi di
allarme
•Se il paziente vive i suoi sintomi con preoccupazione
• se il paziente è HP positivo (??)
Dispepsia
Dispepsia
Eescludere attraverso l'anamnesi:
MRGE, Sindrome dell'intestino irritabile, Dolore biliare, ecc.
< 45 anni, senza sintomi di allarme
> 45 anni o con sintomi di allarme
HP test
Positivo
Negativo
Tratamento HP
Terapia empirica
con inibitori della
secrezione acida
o procinetici
Rivalutazione dopo
4 settimane
Successo
Follow-up
Insuccesso
EGDS
Un adulto vi consulta perché da molti mesi non riesce
a digerire (come se avesse partecipato ad un
pranzo di nozze) e per molte ore dopo un pasto
presenta
gonfiore
addominale
e
frequenti
eruttazioni. A volte ha anche dolori “alla bocca dello
stomaco” a tipo bruciore che passano mangiando
qualcosa o prendendo una compressa di Maalox
(un anti-acido). Ha una ecografia addominale
negativa per patologie epatiche o biliari. I disturbi
sono più insistenti del solito ma non nuovi: il
paziente in forma più lieve li accusa da tanti anni.
1. Come definiresti l’insieme dei sintomi del paziente?
2. Quali altre informazioni ritieni necessario acquisire?
3. Cosa consiglieresti?
1.
Come definiresti l’insieme dei sintomi del
paziente?
Dispepsia
Dispepsia simil-ulcerosa e simil-disfunzione motoria
Dispepsia non specifica
Quali altre informazioni ritieni necessario
acquisire?
Età
Se sono presenti sintomi di allarme
Modificazioni del peso corporeo
Valore dell’emoglobina
Uso di farmaci FANS
Quali accertamenti consiglieresti?
EGDS
Ricerca HP se <45 anni
EGDS se:
>45 anni,
se dimagramento
se anemico
se i sintomi continuano dopo un periodo di terapia
se i sintomi continuano dopo eradicazione dell’HP
Messaggi da portare a casa
„
„
„
„
La dispepsia funzionale è una condizione
estremamente frequente ed assolutamente
benigna
La diagnosi differenziale però non è facile e
deve spaziare nell’ambito di malattie
gastroenterologiche (dello stomaco, fegato, vie
biliari, pancreas) ed internistiche (diabete,
ipotiroidismo, ecc.)
La diagnosi deve essere clinica se il paziente è
giovane, senza sintomi di allarme e se risponde
bene ad un ciclo di terapia sintomatica o di
eradicazione dell’HP
L’ EGDS è indicata in assenza delle precedenti
condizioni.
Quiz
L’idicazione alla EGDS nei pazienti dispeptici
dipende da
1. Presenza del bruciore epigastrico
2. Gravità dei sintomi
3. Lunga durata dei sintomi
4. Presenza dei sintomi di allarme
Nella dispepsia simil-disfunzione motoria si ha:
1. Aumentata percezione individuale a stimoli
normali
2. Ritardo svuotamento gastrico dei liquidi
3. Tono ridotto dell stomaco prossimale
4. Motilità dell’antro aumentata
Quiz
L’idicazione alla EGDS nei pazienti dispeptici
dipende da
1. Presenza del bruciore epigastrico
2. Gravità dei sintomi
3. Lunga durata dei sintomi
4. Presenza dei sintomi di allarme
Nella dispepsia simil-disfunzione motoria si ha:
1. Aumentata percezione individuale a stimoli
normali
2. Ritardo svuotamento gastrico dei liquidi
3. Tono ridotto dello stomaco prossimale
4. Motilità dell’antro aumentata
Quiz
L’idicazione alla EGDS nei pazienti dispeptici
dipende da
1. Presenza del bruciore epigastrico
2. Gravità dei sintomi
3. Lunga durata dei sintomi
4. Presenza dei sintomi di allarme
Nella dispepsia simil-disfunzione motoria si ha:
1. Aumentata percezione individuale a
stimoli normali
2.
3.
4.
Ritardo svuotamento gastrico dei liquidi
Tono ridotto dell stomaco prossimale
Motilità dell’antro aumentata