Diapositiva 1 - San Camillo
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TUTTO CIÒ CHE AVRESTE VOLUTO SAPERE, MA CHE NON AVETE MAI OSATO CHIEDERE SU … Incontri Pediatrici Serali del San Camillo 2014 28 maggio 2014 Lo scarso accrescimento da causa endocrina Salvatore Scommegna U.O.C. Pediatria ed Ematologia Pediatrica • Lo scarso accrescimento è una delle cause più frequenti di consultazione pediatrica • Spesso è una condizione non patologica (costituzionale), o è dovuta a cause non organiche • E’ una causa frequente di consultazione endocrinologica pediatrica • In realtà solo una piccola parte dei bambini che crescono poco hanno una patologia endocrinologica Parliamo di … Scarso accrescimento ponderale nel lattante (“Failure to thrive”) Magrezza Bassa statura Scarso accrescimento ponderale nel lattante (“Failure to thrive”) • Deficit < 15% del peso ideale per la lunghezza • Altre possibili definizioni: peso o BMI < 5°; perdita di almeno 2 centili sulla curva di crescita (es. dal 75° al 25°) Failure to thrive: un problema endocrinologico? • Nei Paesi sviluppati, la FTT psicosociale è più comune di quella organica • Tra le varie cause della FTT organica, quelle endocrine sono tra le meno frequenti FTT nel lattante: cause non organiche • • • • • • Errori nell’alimentazione del lattante Insufficiente apporto calorico Assunzione eccessiva di liquidi Negligenza / maltrattamento materni Depressione / ritardo mentale materni Idiopatico FTT nel lattante: cause organiche non endocrine (1) Mancato recupero in bambino nato SGA Patologie neurologiche Cardiopatie congenite Patologie respiratorie croniche (asma, ipertrofia adenoidea) • Patologie G‐I croniche (celiachia, FC, RGE, stenosi ipertrofica del piloro) • Nefropatie croniche (acidosi tubulare renale, IRC, S. Bartter) • • • • FTT nel lattante: cause organiche non endocrine (2) • • • • • • • Infezioni congenite o ricorrenti Parassitosi intestinali Anemia croniche Intolleranze / allergie alimentari* Malattie metaboliche Sindromi, patologie cromosomiche Neoplasie * se con sintomi G‐I FTT nel lattante: cause endocrine • • • • • • Diabete insipido (centrale o nefrogenico) Ipertiroidismo Ipotiroidismo Insufficienza surrenalica Deficit di GH Diabete mellito Diabete insipido nel lattante (1) • Eccessiva introduzione di liquidi (> 2 l/m2/d) • Agitazione, pianto continuo, che migliorano quando viene offerta dell’acqua o del latte • Pasti assunti con avidità • Poliuria • Episodi febbrili ricorrenti non spiegabili • Disidratazione • Nelle forme congenite i sintomi esordiscono dai primi giorni di vita Diabete insipido nel lattante (2) • La causa della forma centrale può essere genetica o acquisita (tumori SNC) • La forma nefrogenica è genetica (X‐linked) • Esami di laboratorio: ¾ Ipernatremia, iperosmolarità plasmatica ¾Creatinina N / ¾P.S. urinario basso ¾Diagnosi: test dell’assetamento seguito da test al Minirin® • Prognosi: possibili danni SNC da iperosmolarità Ipertiroidismo neonatale Ipertiroidismo neonatale • Causato da: ¾Passaggio transplacentare di Ab materni anti TSH‐R ¾Mutazione genetica (gene del TSH‐R) a trasmissione AD • Nella forma da Ab, i sintomi si esauriscono nel giro di alcune settimane, in quella genetica persistono > 6 mesi Sintomatologia Feto Neonato ¾Tachicardia (FC > 160 ¾Tachicardia bpm) ¾IUGR ¾Gozzo ¾Prematurità ¾Aumento dell’appetito ¾Scarso incremento o calo ponderale ¾Diarrea ¾Irritabilità ¾Esoftalmo ¾Gozzo ¾Aritmie Diagnosi • Anamnesi di malattia materna • Dosaggio Ab anti‐TSH‐R nella madre e nel neonato • Gli esami di funzione tiroidea possono essere normali nei primi giorni di vita se la madre è in trattamento • Dopo 2‐3 giorni, quadro lab. di ipertiroidismo (TSH soppresso, FT3 e FT4 ) Magrezza Magrezza • Viene valutata col rapporto peso attuale / peso ideale per la statura (< 85%) o con il BMI (< 10° c.) • Di solito dovuta alla coesistenza di fattori costituzionali, nutrizionali, organici, psicologici • Una malattia endocrina è causa rara di magrezza isolata Magrezza: cause non endocrine • • • • • • • • Denutrizione Magrezza costituzionale Condizioni sindromiche Esito di basso peso neonatale Celiachia Malattie croniche (es. IRC) Anoressia nervosa Sindrome diencefalica (S. di Russell) Magrezza: cause endocrine • Insufficienza surrenalica • Morbo di Basedow‐Graves • Diabete mellito Insufficienza surrenalica Insufficienza surrenalica (1) Il calo ponderale è lento e progressivo Manifestazioni associate: Anoressia Astenia, debolezza muscolare Ipotensione ortostatica Sintomi G‐I (dolori addominali, nausea, vomito, diarrea) • Fame di sale * • Colorito cutaneo bronzino * • • • • • • * nelle forme primarie Insufficienza surrenalica (2) • Poliuria, polidipsia • Sintomi neurologici (cefalea, confusione, stato stuporoso, agitazione) • Disturbi psichici • L’esordio più frequente è l’insufficienza surrenalica acuta scatenata da uno stress • Diagnosi: • Cortisolemia h. 8,00 < 3 µgr/dl • Cortisolemia dopo ACTH test < 18 µgr/dl Morbo di Basedow ‐ Graves Morbo di Basedow ‐ Graves • • • • • • • • • • Il dimagrimento non è precoce, appetito conservato Sintomi predominanti: Gozzo, esoftalmo e altre manifestazioni oculari Nervosismo, irritabilità, labilità emotiva Diminuito rendimento scolastico Tremori, iper‐reflessia Sudorazione, intolleranza al caldo Cardiopalmo, tachicardia, aumento della PAS Astenia, diarrea Diagnosi: TSH soppresso, FT3 e FT4 , Ab anti‐TSH‐R Diabete mellito • Il calo ponderale è una delle manifestazioni d’esordio • Un’anamnesi mirata consentirà di individuare le manifestazioni associate: ¾Poliuria, polidipsia ¾Astenia ¾Iperfagia, anoressia durante la chetoacidosi • Un esame urine ed una glicemia capillare sono sufficienti per la diagnosi Bassa statura Bassa statura • Per definizione, il 3% dei bambini ha una statura ≤ 3° centile • La maggior parte di questi bambini ha una bassa statura non patologica (BSF, RCC‐A) • Tra le cause patologiche di bassa statura, quelle endocrine si manifestano spesso solo con alterazione della crescita staturale • E’ fondamentale la valutazione della velocità di crescita, crescita che nelle patologie endocrine è sempre rallentata Bassa statura: cause non endocrine (1) Bassa statura familiare Ritardo costituzionale di crescita BSF + RCC Deprivazione psico‐sociale Celiachia Condizioni sindromiche (S. Turner, S. Leri‐ Weill) • Esito di basso peso neonatale (SGA) • Osteocondrodisplasie • • • • • • Bassa statura: cause non endocrine (2) • Malattie croniche: ¾G‐I: FC, M. Crohn, epatopatie croniche ¾respiratorie: asma, ipoventilazione cronica da ostruzione vie aeree superiori ¾Insufficienza renale cronica ¾Malattie reumatologiche (es. LES) ¾Malattie cardiovascolari ¾Malattie ematologiche (es. anemie croniche) Bassa statura: cause non endocrine (3) • • • • • Allergia alimentare * Microcefalia, ritardo mentale Esito di trauma cranico Sindrome della sella vuota Bassa statura idiopatica * Se con sintomi G‐I nei primi anni di vita Bassa statura: cause endocrine Ipotiroidismo acquisito Sindrome di Cushing Rachitismo ipofosforemico Pseudo ipoparatiroidismo / pseudo pseudo ipoparatiroidismo • (Deficit di SHOX) • Deficit di GH • • • • Ipotiroidismo acquisito Ipotiroidismo acquisito • L’ipotiroidismo congenito, se ben trattato, non determina alterazioni dell’accrescimento • La gran parte dei casi di ipotiroidismo acquisito in età pediatrica è dovuto a: ¾Tiroidite autoimmune ¾Ipoplasia tiroidea Ipotiroidismo acquisito • Lo scarso accrescimento staturale, associato o meno ad incremento ponderale, può precedere di mesi o anni i sintomi tipici dell’ipotiroidismo (ridotto rendimento scolastico, cute secca, pallore, anemia, mixedema) ed il gozzo • Spesso i sintomi da ipotiroidismo sono del tutto assenti • La pubertà è di solito ritardata • Raramente determina pubertà precoce e cisti ovariche Ipotiroidismo acquisito: esami • TSH > 10 mUI/ml, FT4 N / • Ab anti‐TPO e anti‐Tg positivi nella tiroidite autoimmune • Età ossea fortemente ritardata • Ecografia: ¾ridotto volume tiroideo nell’ipoplasia ¾Disomogeneità parenchimale, tralci fibrosi, pseudonoduli, aumento di volume, ipervascolarizzazione (Doppler) nella tiroidite Ipotiroidismo acquisito: trattamento • Il trattamento con L‐T4 determina accelerazione della crescita, ma non sempre il completo recupero del potenziale di accrescimento • Dosi iniziali troppo elevate di L‐T4 possono accelerare la maturazione scheletrica, con ulteriore perdita di potenziale di accrescimento Ipotiroidismo acquisito: racomandazioni • In ogni bambino con rallentamento inspiegato della velocità di crescita, soprattutto se si associa un eccessivo incremento ponderale, è indicato eseguire un dosaggio del TSH • I sintomi classici dell’ipotiroidismo possono mancare o essere molto sfumati • L’inizio del trattamento con L‐T4 deve essere graduale Sindrome di Cushing Sindrome di Cushing • Condizione dovuta ad ipercortisolismo cronico, di origine esogena o, molto più raramente, endogena • La forma endogena (surrenalica, ipotalamo‐ ipofisaria, ectopica) è rarissima in età pediatrica • In età pediatrica le alterazioni dell’accrescimento possono precedere la comparsa dei classici segni cushingoidi Caso clinico (1) • Alessia, 6 anni • Da 2 anni notato progressivo incremento ponderale, senza riferite modificazioni delle abitudini alimentari, e riduzione della velocità di crescita Caso clinico (2) • Anamnesi familiare e personale negativa • Nega assunzione di farmaci, anche per via topica • Esame obiettivo: evidente eccesso ponderale con distribuzione prevalente dell’adipe a volto e parte superiore del corpo • PA 125/85 mmHg • Restante E.O. nella norma Caso clinico (3) • Esami: ¾Funzione tiroidea, Ab anti tiroidei, IGF 1 nella norma ¾Cortisolemia 17 mcg/dl ¾Cortisoluria (R.U. 24 hr) 492 mcg/24 ore ¾ACTH < 5 pg/ml ¾DHEAS 900 mcg/dl, T 72 ng/dl ¾Ecografia e RM surrenalica: neoformazione 5 cm Ø del surrene sinistro Caso clinico (4) • Trattamento: ¾Surrenectomia sinistra, in laparoscopia ¾Trattamento cortisonico sostitutivo perioperatorio, fino a 2 mesi dopo l’intervento ¾Istologia: adenoma surrenalico Caso clinico (5) • Follow‐up: ¾Nei mesi successivi, regressione dell’aspetto cushingoide, calo ponderale ¾Catch‐up growth, con ritorno al 90° centile dopo 14 mesi Caso clinico (6): sei anni dopo … •Condizioni ottime •Nuoto agonistico •Statura 152 cm (90°) •Peso 42,5 kg (75‐ 90°) •Tanner II stadio •Ottima riserva di cortisolo al test all’ACTH Sindrome di Cushing ¾Condizione rara in età pediatrica (0.3‐0.4% dei tumori in età pediatrica) ¾Può essere di origine surrenalica o ipofisaria (“Malattia di Cushing”) ¾Il Cushing surrenalico è più frequente nei bambini < 5 anni, quello ipofisario nei più grandi e negli adolescenti ¾In età pediatrica la compromissione della crescita staturale e l’eccessivo incremento ponderale sono i segni clinici più importanti S. di Cushing: raccomandazioni • Pensare sempre ad un ipercortisolismo in caso di incremento di peso associato a rallentamento della velocità di crescita staturale • Nell’obesità idiopatica, invece, l’incremento ponderale si associa ad alta statura • L’ipercortisolismo può essere formulata ambulatorialmente, anche se l’anomalia di un solo esame non è sufficiente per porre diagnosi • Una volta posta diagnosi di ipercortisolismo, la diagnosi di natura e di sede è di competenza specialistica Rachitismo ipofosforemico Rachitismo ipofosforemico • Condizione genetica, dovuta ad anomalie del trasporto del fosforo a livello renale ed osseo, e del metabolismo della vitamina D • Principale marker biochimico: grave iposforemia Caso clinico (1) • Kate e Francesca, gemelle, 2 anni • Nell’estate 2013, giungono in PS per un problema intercorrente • Notate bassa statura ed incurvamento degli arti inferiori • Lab: ipofosforemia, aumento fosfatasi alcalina, normocalcemia • I genitori rifiutano il ricovero per approfondimenti, tornano in DH a settembre Caso clinico (2) Kate, 2 anni 1 mese Caso clinico (3) • • • • • • Esame obiettivo: Statura 80 cm (3°) con TG al 25°‐50° Peso 10,4 kg (3‐10°) Circonferenza cranica 46 cm (25°) Evidente incurvamento degli arti inferiori Non evidenti altri segni clinici di rachitismo Marcato varismo delle gambe. Incurvamento bilaterale di femore e tibie. Slargamento ed irregolarità delle metafisi distali dei femori e delle metafisi prossimali e distali delle tibie. Caso clinico (5): laboratorio • • • • • • • • • Fosforemia 2,1 mg/dl Calcemia 10,2 mg/dl Fosfatasi alcalina 2030 U/L Riassorbimento tubulare del fosforo 79,6% (v.n. > 85%) PTH 115 pg/ml (vn 14‐72) Lieve aumento LDH, CPK 25 (OH) vit D 65 nmol/L (v.n. > 30) 1,25 (OH)2 vit D 135 pmol/L (v.n. 62‐228) Celiachia, tiroide, IGF 1: nei limiti di norma Caso clinico (6) • Si pone diagnosi di rachitismo ipofosforemico • Si prescrive terapia con calcitriolo e soluzione di Joulie (soluzione a base di fosforo, in preparazione galenica) • Difficoltà nel reperire la sol. di Joulie • I genitori preferiscono cambiare Centro (Meyer, Firenze) Rachitismo ipofosforemico: auxologia • L’accrescimento in lunghezza è lievemente ridotto nel I anno di vita • Dall’inizio della deambulazione il deficit staturale diventa rilevante, per l’incurvamento degli arti inferiori • Frequente la craniostenosi nel I anno di vita • Tono muscolare conservato • Familiarità spesso positiva Rachitismo ipofosforemico: prognosi • Il trattamento medico consente di migliorare, ma non di correggere del tutto, il deficit staturale e l’incurvamento degli arti inferiori • Spesso necessario l’intervento di osteotomia • La terapia non corregge del tutto l’ipofosforemia, dosi eccessive di calcitriolo possono causare ipercalciuria => nefrocalcinosi • Fosforo poco palatabile, può causare diarrea e dolori addominali Pseudo ipoparatiroidismo Pseudo ipoparatiroidismo • Gruppo eterogeneo di condizioni genetiche, accomunate dalla resistenza dei tessuti periferici all’azione del PTH • Mutazione della subunità α della proteina G • Hanno in comune il quadro laboratoristico, alcune forme hanno un tipico quadro fenotipico‐radiologico, noto come Osteodistrofia ereditaria di Albright Osteodistrofia di Albright • • • • • • • Bassa statura Facies piatta e rotonda Aspetto tozzo, mani e piedi piccoli Brevità del 4°‐5° metacarpo / tarso Obesità Calcificazioni sottocutanee, cerebrali Ritardo mentale Osteodistrofia di Albright Esami Ipocalcemia (o Ca ai limiti inferiori) Iperfosforemia F.A. aumentata PTH elevato Rx: aspetto tozzo di mani e piedi, brachimetacarpia di IV‐V dito mani‐piedi • Possibili calcificazioni sottocutanee o cerebrali • Possibile resistenza ad altri ormoni (Gn, TSH) • • • • • Prognosi • Il ritardo mentale di solito non è grave • Possibili crisi tetaniche da ipocalcemia • Possibile nefrocalcinosi (complicanza del trattamento) Trattamento • Calcitriolo 20‐50 ng/kg/die • Target: riportare la calcemia e la fosforemia nella norma, senza mirare a normalizzare del tutto il PTH, e senza causare ipercalciuria Pseudo pseudo ipoparatiroidismo • Quadro clinico‐radiologico dell’osteodistrofia di Albright, ma senza alterazioni del metabolismo Calcio‐Fosforo • Il gene coinvolto è lo stesso del PHP, le manifestazioni (PHP o pseudo PHP) dipendono dal genitore (padre vs madre) che trasmette l’anomalia (imprinting genomico) imprinting genomico Sindrome di Leri‐Weill • Osteodisplasia a causa genetica, dovuta ad anomalie in eterozigosi (“aploinsufficienza”) del gene SHOX, situato nella regione pseudo‐ autosomica (braccio corto) del cromosoma X e del cromosoma Y • Si tratta del gene responsabile della bassa statura nella S. di Turner (e dell’alta statura nella S. di Klinefelter e nelle femmine 47,XXX) • In omozigosi determina una gravissima osteodisplasia (displasia mesomelica di Langer) Sindrome di Leri‐Weill: clinica (1) • Ritardo staturale modesto in età prepuberale, si accentua in pubertà • Bassa statura disarmonica, disarmonica con relativo risparmio del tronco e maggiore coinvolgimento degli arti • Principali parametri auxologici: ¾ arm span (< 96,5% della statura) ¾Rapporto altezza da seduto / altezza (> 55,5%) Sindrome di Leri‐Weill: clinica (2) • Micromelia mesomelica (avambracci, gambe) e curvatura degli arti • Cubito valgo • Ipertrofia muscolare • Deformità di Madelung: di Madelung ¾ Accorciamento ed incurvamento latero‐dorsale del radio ¾ Ipoplasia distale dell’ulna, dislocata dorsalmente ¾ Ampliamento dello spazio tra radio e ulna ¾ Limitata mobilità di gomito e polso Accorciamento della porzione ulnare del radio distale (frecce blu), migrazione prossimale del carpo (frecce nere) che determina una V tra radio ed ulna. Dislocazione dorsale delle teste ulnari (frecce gialle) Sindrome di Leri‐Weill: terapia • In assenza di trattamento, la statura finale media è 145 cm per le femmine, 155 cm per i maschi • La terapia con rhGH ha efficacia sovrapponibile a quella della S. di Turner • Dal 2011 la deficienza di SHOX dimostrata geneticamente è un’indicazione ufficiale al trattamento con rhGH in Europa (EMEA) Deficit di GH Deficit di GH: caso clinico (1) • Matteo, 13 anni 3 mesi • Inviato in DH dal curante per eseguire prove di stimolo per GH, per bassa statura e rallentamento della velocità di crescita • A. familiare: ¾Madre H 158 cm, menarca 14 anni, in a.b.s. ¾Padre H 165 cm, sviluppo pub ritardato, in a.b.s. ¾Target Genetico 168 ± 8 cm ¾Un fratello, 22 anni, H 171 cm, sviluppo puberale in epoca normale Deficit di GH: caso clinico (2) • A. fisiologica: nato a termine, PN 3300 gr, normale adattamento neonatale • Sviluppo psicomotorio regolare, frequenta la 3° media senza problemi • A.P.R.: ectopia pelvica del rene sin, frequenti IVU in età infantile, cistografia neg. per RVU • Rettocolite emorragica a 3 anni, trattata con mesalazina fino a 6 anni • Varicocele sin, idrocele dx trattati chirurgicamente Deficit di GH: caso clinico (3) • Esami: ¾Età ossea: 11 anni all’età di 12 anni 9/12 ¾Celiachia, funzione tiroidea: nella norma ¾IGF‐1 446 ng/ml (+ 0.8 DS) ¾Picco di GH dopo test di stimolo: I. 4.3 ng/ml dopo arginina (v.n. < 10 ng/ml) II.4.97 ng/ml dopo clonidina (v.n. < 10 ng/ml) Deficit di GH: caso clinico (4) • Esame obiettivo (13 anni 7/12): ¾H 150.6 cm (‐1,34 DS) ¾P 36.1 kg (3‐10°) ¾Sviluppo puberale: testicolo dx 20‐25 ml, sin 20 ml, pubarca IV, pene pubere ¾Condizioni buone. Magrezza. Acne sul dorso e sul volto. Timbro della voce ancora prepuberale. ¾Precedente H 4,5 mesi prima: 146.5 cm (‐1.62 DS) ¾VC 10.25 cm/anno (90‐97°) Deficit di GH: caso clinico (5) • Impressione clinica: ¾Nonostante due test di stimolo per GH patologici, l’impressione è che non si tratti di un deficit di GH, per ¾Livelli elevati di IGF‐1 ¾Spurt puberale in atto con notevole accelerazione della velocità di crescita • Si decide di non dare indicazione alla prescrizione del rhGH, ma di controllare il ragazzo dopo 5 mesi, con una nuova età ossea Deficit di GH: caso clinico (6) • Controlli successivi: ¾persiste VC elevata ¾E.O. di 13 aa a 14 aa di EC ¾15 aa 7/12: H 162,5 cm (‐1.34 DS) ¾E.O. coincide con E.C. ¾Prognosi stat. 165 cm ¾T.G. 168 ± 8 cm ¾ Non si è più presentato ai controlli Deficit di GH: caso clinico (7) • In conclusione, si tratta di un ragazzo con: ¾ Bassa statura familiare e lieve ritardo costituzionale di crescita ed adolescenza ¾Test di stimolo per GH falsamente positivi ¾Statura finale in linea con il target genetico ¾La decisione di astenersi dal trattamento si è rivelata corretta Deficit di GH in età pediatrica • Vanno distinti 3 gruppi di pazienti: ¾GH‐D congenito (su base genetica o anatomica) ¾GH‐D acquisito organico (da causa infiltrativa, tumorale, post‐traumatica, iatrogena) ¾GH‐D “idiopatico isolato” GH‐D congenito • Cause genetiche o malformative (ipoplasia grave, aplasia dell’adenoipofisi) • Lunghezza alla nascita normale o lievemente ridotta (la crescita fetale è in larga parte GH‐ indipendente) • Manifestazioni neonatali: ipoglicemia, micropene • Gravissimo deficit staturale dal 1° anno di vita • Frequenti altri deficit ipofisari associati GH‐D acquisito organico: cause • • • • • Neoplasie (es. craniofaringioma) Lesioni infiltrative (es. istiocitosi) Idrocefalia Esito di radioterapia o chemioterapia Esito di traumi cranici gravi • Per escludere queste condizioni (e le lesioni malformative), è prassi sottoporre tutti i pazienti con dimostrato GH‐D a RM cerebrale GH‐D acquisito organico • Si manifesta con rallentamento o arresto dell’accrescimento staturale e progressivo incremento ponderale in un bambino che in precedenza cresceva regolarmente • La statura può essere “normale”, ma la velocità di crescita è molto rallentata • Non sempre presenti sintomi da ipertensione endocranica, disturbi visivi o deficit di altri ormoni ipofisari (es. ADH) • Il 1° ormone ipofisario a diventare carente in una lesione organica ipofisaria è il GH GH‐D idiopatico isolato (I.I.) • Deficit di GH a causa sconosciuta (= in cui la RM cerebrale non evidenzia anomalie di natura malformativa, infiltrativa o tumorale), non associato ad altri deficit ipofisari • Criteri diagnostici: fondati sulla “Nota 39” dell’AIFA Nota 39 AIFA: prescrivibilità del rhGH in età evolutiva per GH‐D • I: Parametri clinico ‐ auxologici: a) statura < ‐3DS oppure statura < ‐2DS e VC < ‐1DS rispetto alla norma per età e sesso, misurata a distanza di almeno 6 mesi; oppure b) VC < ‐2DS o < ‐1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa statura; nei primi 2 anni di vita, sarà sufficiente fare riferimento alla progressiva decelerazione della velocità di crescita; oppure c) malformazioni/lesioni ipotalamo‐ipofisario dimostrate a livello neuroradiologico, o difetti ipofisari multipli che comportino deficit di GH accertato in base ad una delle modalità del punto II; • II: Parametri di laboratorio: risposta di GH < 10 μg/L a due test farmacologici eseguiti in giorni differenti (< 20 μg/L nel caso che il test sia GHRH + arginina o GHRH +piridostigmina): la risposta “normale” ad un solo test esclude la diagnosi Nota 39: criticità (1) • Non sempre nella pratica clinica non si tengono nel dovuto conto i parametri auxologici • Non viene considerata l’IGF‐1, che ha alta sensibilità e specificità, se associata a bassa velocità di crescita (Cianfarani et al., 2002) • I test di stimolo esprimono la produzione di GH in una condizione non fisiologica, non necessariamente la reale funzione ipofisaria • I valori‐soglia sono piuttosto arbitrari • La risposta ai test è poco riproducibile, varia con sesso, stadio puberale, BMI, metodica di l b t i Nota 39: criticità (2) • L’esecuzione di due test riduce ma non annulla la prevalenza di falsi positivi, che ammonta al 20% circa, con l’eccezione dell’ITT • Studio multicentrico italiano (Loche et al., 2002): su 33 bambini con bassa statura, 2 test patologici e RM cerebrale neg., 28 avevano un 3° test normale • il pretrattamento con steroidi sessuali nei bambini prepuberi può ridurre i falsi positivi (pareri discordi) GH‐D idiopatico isolato: esiste davvero? (1) • Di solito i bambini con GH‐D I.I. hanno una buona risposta iniziale al trattamento, ma … • … Il GH fa crescere anche chi non ha deficit (S. Turner, IRC, ….), per un effetto “farmacologico” • I pazienti con GH‐D “organico” (RM positiva) rispondono meglio al trattamento di quelli con GH‐D “idiopatico isolato” (sono più bassi all’inizio del trattamento, ma più alti alla fine) GH‐D idiopatico isolato: esiste davvero? (2) • 2/3 dei pazienti con GH‐D idiopatico isolato, ritestati al termine dell’accrescimento, hanno una risposta al test normale => deficit “transitorio”? • Esiste, allora, il ragionevole dubbio che i criteri diagnostici attuali siano eccessivamente “larghi”, con sovrastima di diagnosi e relativi trattamenti … Primum non nocere • Il trattamento potrebbe avere delle conseguenze negative a lungo termine sulla salute dei bambini (non documentate con certezza al momento) • Possibili conseguenze negative psicologiche sul bambino e la famiglia, ricadute pratiche • Conseguenze economiche: un anno di terapia con rhGH costa in media 6.000 €/anno Conclusioni (1) • La diagnosi di GH‐D, in assenza di alterazioni alla RM cerebrale o di altri deficit ipofisari associati, va considerata con estrema cautela • Sono irrinunciabili i criteri auxologici, soprattutto la velocità di crescita • Vanno prima escluse diagnosi alternative • Hanno grande importanza i valori di IGF‐1 • Considerare con prudenza i risultati dei test di stimolo, specie quando si avvicinano ai limiti di normalità Conclusioni (2) • Vanno considerati criticamente anche i risultati al trattamento • In caso di dubbio, in un bambino in trattamento, si può eseguire una rivalutazione della secrezione di GH anche prima della fine dell’accrescimento Grazie per l’attenzione!
