consenso informato DOPPLER TRANSCRANICO
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CONSENSO CONSENSO ULSS N. 13 - MIRANO PRESIDIO OSPEDALIERO: DOLO Dipartimento: Fisiopatologia Cardiovascolare U.O.C. : Cardiologia - Dolo CONSENSO INFORMATO DOPPLER TRANSCRANICO Revisione N° 1 del 01/08/2012 Pagina 1 di 2 CONSENSO INFORMATO DOPPLER TRANSCRANICO Il Doppler transcranico è una procedura che utilizza una sonda ad ultrasuoni che, appoggiata al capo del Paziente, permette di esplorare la circolazione all’interno del cervello. Indicazioni Un’utilizzazione del tutto recente del Doppler transcranico è nei Pazienti che sono incorsi in accidenti cerebrovascolari e nei quali si sospetti un’origine cardiaca dell’ischemia cerebrale in rapporto all’esistenza di un passaggio di sangue dalle sezioni destre alle sezioni sinistre del cuore. Se nel cuore esiste una comunicazione tra il circolo venoso e il circolo arteriosa (la più comune è il forame ovale pervio), il mezzo di contrasto (in genere soluzione fisiologica agitata) passa direttamente dalle sezioni destre alle sezioni sinistre e quindi nelle arterie ed è riconosciuto dal Doppler transcranico delle arterie cerebrali con un caratteristico segnale. Modalità di esecuzione Il Paziente viene fatto distendere sul lettino in posizione supina. Vengono applicati elettrodi sul torace per monitorizzare l’elettrocardiogramma e viene posizionata, nella vena del braccio, un’agocannula per l’iniezione del mezzo di contrasto. Il mezzo d contrasto ecocardiografico è soluzione fisiologica agitata in modo tale che all’interno della siringa si formino bolle d’aria. Il Paziente viene fatto giacere sul fianco sinistro o destro a seconda del distretto venoso cerebrale da esplorare (finestra acustica) e circa 10 cc di contrasto ecocardiografico vengono iniettati dopo un’espirazione forzata a naso e bocca chiusi. Il medico registra il segnale a livello della tempia o della parte posteriore del collo. Effetti collaterali e rischi. Non si sono mai verificati effetti collaterali durante l’esecuzione di Doppler transcranico e il mezzo di contrasto è del tutto innocuo. L’esame non è doloroso, né fastidioso, non prevede alcuna preparazione specifica e può essere definito come assolutamente privo di rischi. MODULO DI CONSENSO INFORMATO Nel rapporto tra medico e Paziente si ritiene necessario ed eticamente corretto un ruolo consapevole e attivo di quest’ultimo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici a cui volontariamente si sottopone. Per questa ragione con questo documento Lei viene informato, e il Medico che glielo sottopone e glielo illustra Le fornirà ogni più ampia e chiara informazione necessaria alla sua comprensione e si accerterà che Lei abbia ben compreso quanto viene qui di seguito sottoposto alla Sua attenzione e alla finale sottoscrizione. E’ importante che Lei ritenga le spiegazioni fornite esaurienti e chiare ed in particolare abbia ben presente quanto Le viene proposto per ottenere una diagnosi corretta e attendibile al fine di sottoporla poi, se necessario, al trattamento terapeutico più appropriato. Di seguito, pertanto, Le verranno indicati i benefici in relazione a quanto Le verrà praticato in questa fase diagnostica, i possibili rischi e le possibilità alternative in modo da consentirLe una volontaria e consapevole decisione in merito, Per questo Le viene fornita un’informazione scritta quanto più dettagliata e completa possibile per rendere il più esauriente l’esposizione. Se lo ritiene necessario, non abbia alcun timore nel richiedere le ulteriori CONSENSO CONSENSO ULSS N. 13 - MIRANO PRESIDIO OSPEDALIERO: DOLO Dipartimento: Fisiopatologia Cardiovascolare CONSENSO INFORMATO DOPPLER TRANSCRANICO U.O.C. : Cardiologia - Dolo Revisione N° 1 del 01/08/2012 Pagina 2 di 2 informazioni che considera utili al fine di risolvere eventuali dubbi o chiarire alcuni aspetti di quanto esposto che non ha pienamente compreso. La invitiamo pertanto, primo di esprimere il Suo consenso scritto, firmando il presente modulo, a chiarire con il medico che glielo sottopone, ogni aspetto che non le appaia sufficientemente comprensibile. Preso atto di quanto sopra richiamato, confermo che il Dottor …………………………………. Mi ha illustrato la natura del trattamento ed il metodo con il quale viene effettuato, le problematiche cliniche che ne giustificano l’effettuazione, i rischi ad essa connessi e le eventuali alternative possibili. In particolare sono stato informato che il DOPPLER TRANSCRANICO viene eseguito nei Pazienti con accidenti cerebrovascolari o emicrania in cui cu sua il sospetto che la malattia origini dal cuore in rapporto al passaggio di sangue tra le sezioni destre e le sezioni sinistre del cuore. Sono stato inoltre informato che: • Saranno applicati elettrodi al torace per monitorare il ritmo cardiaco e sarà posizionata un’agocannula per la somministrazione del contrasto ecocardiografico. • Il contrasto ecocardiografico è soluzione fisiologica agitata in modo che nella siringa si formino delle microbolle. • Circa 10 cc di contrasto ecocardiografico verranno iniettati mentre farò un’espirazione forzata a naso e bocca chiusi per 10 secondi (manovra di Valsalva) durante la quale il medico registrerà il tracciato Doppler nel circolo cerebrale. Mi viene confermato che sarà presente in ambulatorio durante la procedura, personale qualificato a far fronte a qualsiasi necessità clinica e che verranno usate le apparecchiature tecniche conformi alle necessità specifiche. Certifico di essere maggiorenne. Nel caso in cui non avessi raggiunto a maggiore età, i miei genitori o che esercita la tutela legale sulla mia persona, firmerà unitamente a me il presente modulo, dopo aver ricevuto le stesse informazioni che sono state date a me. Io sottoscritto…………………………………………………nato il……………………….......... letto quanto sopra con quanto allegato e ritenendo di averlo correttamente compreso e ottenuti i chiarimenti richiesti ACCONSENTO di essere sottoposto a DOPPLER TRANSCRANICO. Data............................................ Firma................................................................................ Sottoscrive il Medico che ha raccolto il consenso e fornito le informazioni Firma...........................................
