capitolo 6 PROMOZIONE DELLA SALUTE NELLA DONNA E NELLA COPPIA Simonetta Salerno EDUCAZIONE ALLA SALUTE In questo paragrafo affronteremo l’anatomia dell’apparato genitale femminile, ponendola a confronto con l’anatomia maschile e analizzando la fisiologia del ciclo ovarico e mestruale. §§ il pube è la parte anteriore. È formato da un corpo e da due proiezioni a forma di ramo, il ramo superiore e il ramo inferiore. Le due ossa pubiche si riuniscono a livello della sinfisi pubica e i due rami inferiori formano l’arco pubico. L’apparato genitale femminile viene comunemente suddiviso in: §§ apparato genitale interno: è costituito dall’utero, dalle trombe uterine, dalle ovaie e dalla vagina ed è contenuto nel piccolo bacino assieme alla vescica, all’uretra, al tratto pelvico degli ureteri e al retto; §§ apparato genitale esterno (vulva, pudendo femminile): fa parte della regione perineale. In ciascun osso innominato è presente una profonda coppetta, chiamata acetabolo, che accoglie la testa del femore. Il sacro è un osso a forma di cuneo ed è formato da cinque vertebre fuse insieme. Il margine superiore della prima vertebra sacrale sporge anteriormente in avanti e prende il nome di promontorio sacrale. Il coccige rappresenta le vestigia della coda ed è formato da quattro vertebre fuse che formano un piccolo osso triangolare. Ossa pelviche Pavimento pelvico Apparato femminile: cenni di anatomia Le ossa che costituiscono la pelvi sono quattro: due ossa innominate (o anche), il sacro e il coccige. Ogni osso innominato è composto di tre parti: §§ l’ileo è la parte grossa svasata. Quando si posiziona una mano sull’anca essa poggia sulla cresta iliaca anteriore superiore. Appena sotto si trova la spina iliaca anteriore inferiore; §§ l’ischio è la parte inferiore spessa. Ha una grossa prominenza conosciuta come tuberosità ischiatica, sopra la quale poggia il corpo in posizione seduta. Dietro e un poco sopra la tuberosità si trova una sporgenza mediale, la spina ischiatica. In travaglio di parto il livello della testa fetale viene valutato in relazione alle spine ischiatiche; In posizione ortostatica l’enorme apertura presente nel bacino viene a trovarsi nella parte più declive della cavità addominale. Il pavimento pelvico è di conseguenza sottoposto alle sollecitazioni del peso dei visceri e alle variazioni della pressione endoaddominale. È costituito da strutture muscolo-fasciali disposte in tre piani, dalla profondità verso la superficie: il diaframma pelvico, il diaframma urogenitale, il piano superficiale del perineo: §§ diaframma pelvico: è costituito prevalentemente dal muscolo elevatore dell’ano, pari e simmetrico, nel quale si distinguono di solito due porzioni: il muscolo pubococcigeo, collocato medialmente, e il muscolo ileococcigeo, laterale al precedente. Il muscolo coccigeo costituisce la porzione posteriore del dia- 2 PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità framma pelvico. Nel loro insieme le componenti muscolari del pavimento pelvico costituiscono un’unità funzionale che, oltre a contribuire al funzionamento dei meccanismi sfinterici, si contrappone agli effetti delle variazioni della pressione endoaddominale sulla statica dei visceri pelvici; §§ diaframma urogenitale: è di forma triangolare (trigono urogenitale) e occupa lo spazio compreso tra i due rami ischiopubici. Esso perciò non occlude completamente lo scavo pelvico, ma solo la sua porzione anteriore, anteriormente alla linea bisischiatica. Il diaframma urogenitale è costituito dal muscolo trasverso profondo del perineo, dallo sfintere striato dell’uretra posto immediatamente al di sopra dei muscoli trasversi profondi, e dalla fascia superiore e inferiore del diaframma urogenitale; §§ piano superficiale del perineo: tra il diaframma urogenitale e la cute vi sono i muscoli perineali superficiali: il muscolo bulbocavernoso (origina dal perineo e si dirige anteriormente circondando la vagina), il muscolo ischiocavernoso (va dalla tuberosità ischiatica lungo l’arco pubico ai corpi cavernosi), il muscolo trasverso superficiale (origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce al centro del perineo), il muscolo sfintere esterno dell’ano (circonda l’ano ed è inserito, mediante poche fibre, posteriormente sul coccige). Vulva Con questo termine si indicano gli organi genitali femminili esterni. La vulva presenta le seguenti strutture: §§ monte di Venere: è un cuscino di tessuto adiposo situato sopra la sinfisi pubica. Dalla pubertà in poi è coperto dai peli pubici; §§ grandi labbra: sono due pieghe di tessuto adiposo e connettivo coperte, sulla superficie esterna, da cute e peli pubici; §§ piccole labbra: sono due sottili pieghe cutanee situate tra le grandi labbra. Anteriormente si dividono per includere il clitoride, e posteriormente si fondono a formare la forchetta; §§ clitoride: è un piccolo organo erettile che corrisponde al pene maschile. È estremamente sensibile e altamente vascolarizzato e durante un rapporto sessuale ha un ruolo fondamentale nell’orgasmo; §§ vestibolo: è l’area compresa tra le piccole labbra, in cui sono situate le aperture dell’uretra e della vagina; §§ orifizio uretrale: è situato 2,5 cm posteriormente al clitoride. Su entrambi i lati si trovano le aperture dei dotti di Skene, due piccoli tubuli a fondo cieco; §§ orifizio vaginale (o ostio vaginale): occupa i due terzi posteriori del vestibolo; è chiuso parzialmente dall’imene; §§ ghiandole del Bartolino: sono due piccole ghiandole situate nella porzione posteriore delle grandi labbra, che si aprono su entrambi i lati dell’orifizio vaginale. Secernono muco che serve a lubrificare l’introito vaginale. La vascolarizzazione vulvare deriva dalle arterie pudende interne ed esterne. Il sangue venoso drena attraverso le vene equivalenti. Vagina La vagina è un organo lungo circa 11 cm nella sua parete posteriore e 7,5 cm nella sua parete anteriore. Permette la fuoriuscita del sangue mestruale, durante il rapporto sessuale riceve il pene e lo sperma eiaculato, e durante il parto consente l’uscita del feto. La vagina è una struttura che si estende dal vestibolo alla cervice, passando superiormente e posteriormente alla pelvi lungo una linea che è approssimativamente parallela al piano dello stretto superiore. L’estremità superiore della vagina abbraccia il collo uterino e in questo modo si vengono a formare quattro fornici: anteriore, laterale (destro e sinistro) e posteriore (quest’ultimo più profondo degli altri). La superficie interna della vagina è di colore rosa e presenta delle pliche trasversali dette rughe. Le rughe contengono tessuto pseudocavernoso e perciò rivestono significato erogeno durante il rapporto sessuale e si distendono durante il parto. Non essendo la vagina dotata di ghiandole, viene inumidita dal muco cervicale e da un trasudato che fuoriesce dai vasi sanguigni della parete vaginale. Pur essendo il muco cervicale alcalino, il fluido vaginale è altamente acido (pH 4,5) per la presenza di acido lattico prodotto dall’azione dei bacilli di Doderlein sul glicogeno contenuto nell’epitelio squamoso dello strato superficiale. I bacilli di Doderlein sono lattobacilli saprofiti della vagina e il pH acido inibisce la crescita di batteri patogeni. La vascolarizzazione della vagina deriva da branche dell’arteria iliaca interna, in particolare dall’arteria vaginale e dalla branca discendente dell’arteria uterina. Il sangue drena nelle vene corrispondenti. Utero Nella donna sessualmente matura l’utero misura esternamente 7 cm circa di lunghezza e a livello del fondo circa 4 cm di larghezza, le sue pareti sono spesse 3-3,5 cm. Pesa 40-50 g nella nullipara e 60-70 g nella pluripara. L’utero è posizionato al centro dello scavo pelvico, mediamente rispetto alle salpingi, posteriormente alla vescica e anteriormente al retto. L’organo si presenta Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia normalmente in una posizione di antiflessione (l’asse longitudinale del corpo forma con quello del collo un angolo di 120° aperto verso la sinfisi pubica) e di antiversione (l’asse longitudinale del corpo forma con l’asse longitudinale della vagina un angolo, aperto in avanti, di 90-100°) L’utero è distinto in tre parti: il corpo, il collo e l’istmo. Nel corpo uterino si distinguono due facce (anteriore e posteriore), due margini (destro, sinistro) e il fondo (l’estremità superiore). I punti in cui si immettono le salpingi sono detti angoli tubarici. Nel collo uterino (cervice uterina) si distinguono una porzione sopravaginale e una intravaginale, detta anche portio o muso di tinca, in cui è presente l’orifizio esterno del canale cervicale (orifizio uterino esterno) di forma circolare (4-5 mm) nella nullipara e fessuriforme nella pluripara. L’istmo, difficilmente delimitabile al di fuori della gravidanza, è posizionato tra il corpo e il collo. In gravidanza subisce notevoli modificazioni arrivando fino a una lunghezza di 10 cm. Dal punto di vista anatomico nell’utero si distinguono tre tuniche: la mucosa interna (endometrio), la muscolare media (miometrio) e la sierosa esterna (perimetrio) (si rimanda ai testi di Anatomia per ulteriori approfondimenti). Durante il ciclo mestruale solo l’endometrio va incontro a modificazioni. L’endometrio è costituito da uno strato profondo o basale, che subisce scarse modificazioni durante il ciclo, e da uno strato superficiale o funzionale, che a sua volta si suddivide in spongioso e compatto, che viene rimosso durante la mestruazione. L’endometrio del corpo è costituito da un epitelio monostratificato, cubico o prismatico, formato da cellule secernenti o cellule ciliate e da uno stroma connettivale ricco di cellule (stroma citogeno). In relazione al ciclo mestruale possono distinguersi tre fasi: desquamativa, proliferativa e secretiva. Il flusso mestruale è dovuto alla desquamazione dello strato superficiale dell’endometrio. La fase proliferativa coincide con lo sviluppo del follicolo ovarico e perciò viene anche detta fase follicolare o fase estrogenica. Con la formazione del corpo luteo, sotto l’influsso del progesterone, l’endometrio aumenta di spessore potendo giungere sino a 8 mm; è questa la fase secretiva o luteinica. La mucosa dell’istmo possiede la stessa struttura di quella del corpo e subisce le stesse modificazioni, ma è meno spessa. La parte intravaginale del collo uterino è rivestita da un epitelio pavimentoso stratificato simile a quello della vagina. Il canale cervicale è rivestito da un epitelio ci- 3 lindrico monostratificato. La zona di passaggio tra l’epitelio pavimentoso che riveste la portio e quello che riveste il canale cervicale (endocervice) è detta giunzione squamocolonnare. La mucosa endocervicale non subisce il fenomeno della desquamazione, ma presenta modificazioni qualitative e quantitative del muco cervicale prodotto durante la fase estrogenica. La vascolarizzazione dell’utero deriva dall’arteria uterina, branca dell’arteria iliaca che si inserisce a livello della cervice. L’arteria uterina si dirige superiormente in maniera tortuosa a incontrare l’arteria ovarica. L’arteria ovarica è una branca dell’aorta addominale, dalla quale si distacca in prossimità dell’arteria renale, quindi vascolarizza l’ovaia e la tuba prima di raggiungere e anastomizzarsi con l’arteria uterina. Il sangue viene drenato nelle vene corrispondenti. Tube di Falloppio o salpingi Sono due sottili canali lunghi circa 12 cm la cui funzione è quella di permettere il transito dell’ovocita dall’ovaio alla cavità uterina e degli spermatozoi in senso opposto. Nella tuba si distinguono quattro porzioni: §§ la porzione intramurale (interstiziale), situata nello spessore del miometrio, lunga circa 1 cm, che ha un diametro di 1 mm al suo sbocco nella cavità uterina (ostio uterino); §§ la porzione istmica, di 4-6 cm di lunghezza, che ha decorso rettilineo e si comporta come uno sfintere; §§ la porzione ampollare, di 5-8 cm di lunghezza, che ha un decorso flessuoso ed è molto estensibile; §§ la porzione infundibolare, costituita dal padiglione, che si apre ad imbuto, dove sono presenti 10-15 propaggini festonate chiamate fimbrie, la più lunga delle quali, la fimbria ovarica, è in rapporto con il polo superiore dell’ovaio. La parete tubarica possiede tre tuniche: §§ la tunica mucosa, costituita da un epitelio di rivestimento prismatico in cui si alternano cellule ciliate e cellule secernenti; §§ la tunica muscolare, costituita da due strati, uno interno circolare e uno esterno longitudinale; §§ la tunica sierosa, che avvolge la tuba. La vascolarizzazione delle tube è garantita dall’arteria ovarica e dal ramo tubarico dell’arteria uterina. Il deflusso venoso avviene attraverso le vene tubariche. Ovaio L’ovaio è un organo pari e simmetrico a forma di mandorla, lungo 3,5-4 cm, largo 1,5-2 cm, con uno spessore di 1 cm e un peso di 6-8 g. 4 PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità Ciascun ovaio è adeso a un legamento largo, sospeso da un legamento utero-ovarico medialmente e da un legamento infundibulo-pelvico lateralmente. Ogni ovaio è costituito da sostanza midollare e dalla corteccia ed è ricoperto dall’epitelio germinativo. La sostanza midollare dell’ovaio è una struttura di supporto costituita da tessuto fibroso e attraversata da vasi sanguigni, linfatici e nervi. I vasi entrano nell’ovaio in un’area contigua al legamento largo, chiamata mesovario. La corteccia è parte funzionale dell’ovaio che contiene i follicoli ovarici in differenti stadi di sviluppo, circondati dallo stroma. Lo strato ovarico più esterno è costituito da tessuto fibroso chiamato tunica albuginea. Esternamente alla tunica si dispone l’epitelio germinativo, che in realtà è una semplice modificazione del peritoneo. Le funzioni delle ovaie sono quelle di produrre gli ovociti e gli ormoni (estrogeni e progesterone). La vascolarizzazione delle ovaie è garantita dalle arterie ovariche che drenano nelle vene ovariche. La vena ovarica di destra raggiunge la vena cava inferiore, la vena ovarica di sinistra sbocca nella vena renale di sinistra. §§ dalla tunica albuginea: è un rivestimento fibroso le cui diramazioni interne dividono il testicolo in 200300 lobuli; §§ dalla tunica vaginale: è uno strato esterno costituito da peritoneo trascinato dal testicolo nel corso del periodo fetale durante il processo di migrazione dalla regione lombare. Apparato genitale maschile: cenni di anatomia Sono ghiandole accessorie: §§ le vescicole seminali: producono un liquido viscoso avente la funzione di mantenere gli spermatozoi vitali e mobili. Sono localizzate posteriormente alla vescica e sono lunghe circa 5 cm; §§ la prostata: circonda l’uretra alla base della vescica, è lunga 4 cm, larga 3 cm e profonda 2 cm. Produce un liquido lubrificante che entra nell’uretra attraverso i dotti; §§ le ghiandole bulbo-uretrali o di Cowper: producono un secreto per facilitare il trasporto degli spermatozoi. L’apparato genitale maschile è costituito da due organi ghiandolari chiamati testicoli, dallo scroto, da un sistema di dotti pari e simmetrici che confluiscono nell’uretra, da un sistema di dotti escretori, dalle ghiandole sessuali accessorie, dalle vescicole seminali, dalla prostata, dalle ghiandole bulbouretrali e dal pene. Scroto Lo scroto è una borsa cutanea esterna che si trova tra il pene e l’ano e contiene le gonadi maschili che producono spermatozoi e testosterone. È costituito da cute pigmentata ed è suddiviso in due compartimenti, uno per ogni testicolo. Ha una funzione protettiva di mantenimento dei testicoli a una temperatura inferiore a quella corporea, che è una funzione primaria per la spermatogenesi. Testicolo Il testicolo è un organo pari lungo circa 4,5 cm, largo 2,5 cm, spesso 3 cm e del peso di 10-22 g. Produce spermatozoi e testosterone, responsabili dei caratteri sessuali secondari; inoltre, insieme all’ormone follicolo stimolante (FSH), determina la produzione di sperma. Ciascun testicolo è costituito: §§ da una tunica vascolare: è uno stato interno di connettivo contenente un fine reticolo di capillari; Nei tubuli seminiferi avviene la spermatogenesi. In ogni lobulo ve ne possono essere fino a tre, e tra i lobuli si trovano le cellule interstiziali che producono il testosterone. I tubuli si raggruppano per costituire un sistema di canali che conducono all’epididimo. L’epididimo è un organo tubuliforme, a forma di virgola, che origina al polo superiore e scende in basso posteriormente fino al polo inferiore del testicolo, dove termina nel dotto deferente. Il funicolo spermatico trasporta il dotto deferente fino all’interno della cavità addominale e ha la funzione di trasportare lo sperma al dotto eiaculatorio. Il funicolo spermatico comprende il dotto deferente, vasi sanguigni, linfatici e i nervi testicolari. Ghiandole sessuali accessorie Pene Il pene contiene l’uretra che è il dotto di emissione comune di urina e liquido seminale. Durante l’eccitabilità sessuale va incontro a una erezione al fine di poter penetrare la vagina ed emettere il seme in prossimità della cervice uterina (fornice posteriore). Il pene è costituito da una struttura erettile che forma due corpi cavernosi laterali posti anteriormente all’uretra e da un corpo mediano, chiamato spongioso, nel quale è contenuta l’uretra. L’estremità distale del pene si espande per formare il glande, sopra il quale la cute che ricopre il pene si ripiega su se stessa per formare il prepuzio. Il pene è estremamente vascolarizzato e durante l’erezione gli spazi vascolari si riempiono e si distendono. Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia Ormoni maschili L’ipotalamo produce i fattori di rilascio delle gonadotropine che stimolano l’adenoipofisi per produrre l’ormone follicolostimolante (FSH, follicle-stimulating hormone) e l’ormone luteinizzante (LH, luteinizing hormone). L’FSH agisce sui tubuli seminiferi per stimolare la spermatogenesi, mentre l’LH determina la produzione di testosterone andando a stimolare le cellule interstiziali. Il testosterone è deputato alla formazione dei caratteri sessuali secondari (voce, peli, crescita dei genitali). Formazione degli spermatozoi La produzione di spermatozoi inizia con la pubertà e continua durante la vita adulta. La spermatogenesi avviene all’interno dei tubuli seminiferi, dove vengono rilasciate le cellule liberate dell’epitelio interno dei tubuli stessi. Il processo di maturazione è abbastanza lungo e può durare alcune settimane. Gli spermatozoi maturi si depositano nell’epididimo e nei dotti deferenti fino al momento di una eiaculazione. Lo spermatozoo maturo è costituito da una testa composta completamente di materiale cromosomico e avvolta per due terzi da una membrana, l’acrosoma (contiene enzimi capaci di dissolvere e penetrare l’ovocita), dal collo e dalla coda che ne permette il movimento. Sperma Lo sperma è un fluido denso e vischioso che viene espulso a ogni eiaculazione. Questi 2-4 cc di liquido contengono un 10% di spermatozoi e un 60% di liquido che proviene dai dotti deferenti, il rimanente 30% è il secreto delle ghiandole di Cowper e della prostata. Lo sperma ha un pH di circa 7,5 e contiene circa 100 milioni di spermatozoi per cc, di cui tre quarti si muovono a una velocità di 2-3 mm per minuto, mentre il rimanente 25-30% è frequentemente non funzionale. 5 come ormone per la liberazione dell’ormone follicolostimolante (FSH) e dell’ormone luteinizzante (LH) secreti dall’adenoipofisi. Questi due ormoni promuovono la maturazione dell’ovulo e stimolano la secrezione di estrogeni e progesterone da parte delle ovaie. I livelli di FSH e LH sono elevati alla nascita, ma nel corso di pochi mesi vanno incontro a un abbassamento mantenendosi tali fino al periodo prepuberale. All’inizio della pubertà, una ridotta sensibilità dell’ipotalamo agli ormoni sessuali causa un aumento di produzione dell’FSH e dell’LH che stimolano la secrezione degli estrogeni e del progesterone e di conseguenza lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari. La secrezione pulsatile dell’FSH e dell’LH è determinata dalla secrezione pulsatile del GnRH, soprattutto inizialmente solo durante il sonno e successivamente durante tutto l’arco delle 24 ore. L’FSH induce la crescita e l’aumento di volume di numerosi follicoli, selezionandone poi uno, e stimola le cellule della granulosa e della teca a secernere estrogeni. La produzione di FSH aumenta nella prima metà del ciclo mestruale e si interrompe quando il livello ematico di estrogeni raggiunge una certa quantità. L’LH viene secreto quando l’ipofisi anteriore termina di produrre l’FSH. Quando l’LH aumenta e l’FSH diminuisce, si verifica l’ovulazione. Si sviluppa quindi il corpo luteo che produce sia estrogeni sia progesterone per 14 giorni, dopo i quali inizia un nuovo ciclo mestruale. La prolattina è secreta dall’adenoipofisi, ma non ha un ruolo nel controllo dell’ovulazione. È fisiologica una sua produzione durante l’allattamento. Ormoni ovarici L’ipotalamo è l’organo principale di controllo che, tramite messaggi ormonali, agisce sull’adenoipofisi. L’adenoipofisi a sua volta influenza l’ovaio a produrre ormoni attivi sulle modificazioni uterine. Durante il ciclo mestruale di una donna si possono avere alterazioni umorali, così come stimoli emozionali (stress) possono alterare il ciclo a causa dei rapporti molto stretti esistenti tra ipotalamo e corteccia cerebrale. L’ovaio produce estrogeni e progesterone: §§ estrogeni: i più rilevanti sono l’estradiolo, l’estriolo e l’estrone. Hanno molteplici effetti. Essi sono responsabili dei caratteri sessuali secondari (crescita della mammella e dell’utero, distribuzione femminile dei peli). Inoltre influenzano la produzione del muco cervicale e durante il ciclo mestruale determinano la proliferazione dell’endometrio; §§ progesterone: è prodotto dal corpo luteo sotto lo stimolo dell’LH e i suoi effetti sono evidenti nella seconda parte del ciclo mestruale. Il progesterone determina la fase secretoria dell’endometrio (deve poter accogliere un ovocita fecondato), un aumento della temperatura corporea di 0,5-1 °C nella seconda parte del ciclo e tensione mammaria. Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e pubertà Ovulazione L’ipotalamo secerne un peptide di piccole dimensioni, l’ormone per il rilascio delle gonadotropine (GnRH, gonadotropin releasing hormone), conosciuto anche Alla nascita la corteccia ovarica contiene duecentomila follicoli primordiali e solo 200 di questi sono reclutati per svilupparsi. Lo sviluppo e la differenziazione di Fisiologia del ciclo ovarico e mestruale 6 PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità questi follicoli richiedono 85 giorni (tre cicli). All’inizio del ciclo il follicolo, sotto lo stimolo delle gonadotropine, produce quantità sempre più elevate di estradiolo che determina il picco di LH (feedback positivo sulla secrezione dell’LH). Invece, l’aumento del progesterone induce il picco abbinato di FSH e LH che precede l’ovulazione: si hanno la maturazione dell’ovocita, con la ripresa della meiosi, la formazione del complesso ovocita più cumulo ooforo, la rottura del follicolo e la fuoriuscita dell’ovocita (ovulazione). Dopo l’ovulazione, il follicolo diventa corpo luteo e, se non avviene la fecondazione dell’ovocita da parte dello spermatozoo, dopo circa 14 giorni il corpo luteo va incontro a fenomeni di degenerazione. La diminuzione degli ormoni secreti dal corpo luteo elimina il feedback negativo esercitato sull’ipotalamo e sull’adenoipofisi, quindi calano i livelli di progesterone e inizia la mestruazione. cioè quando supera i 35 giorni (limite massimo della durata fisiologica di un ciclo mestruale normale) ed è inferiore a 6 mesi (periodo oltre il quale si parla di vera e propria amenorrea). Mediamente l’intervallo è di 4045 giorni e le cause più frequenti sono l’anovulazione o malattie sistemiche. Spesso rappresenta il preludio di un’amenorrea. Con il termine polimenorrea si fa riferimento a un’aumentata frequenza dell’evento mestruale per accorciamento della fase intermestruale; il carattere ciclico del flusso è comunque conservato. Se ne possono distinguere due forme a seconda della fase del ciclo che risulta interessata: §§ accorciamento della fase proliferativa con fase luteale adeguata; §§ accorciamento della fase secretiva con insufficienza del corpo luteo. Ciclo mestruale Ipomenorrea è la presenza di cicli regolari per ritmo, ma con un flusso mestruale scarso per quantità e durata. Se il ciclo è ovulatorio, difficilmente si riconosce una causa endocrina (iperprolattinemia, ipoestrogenismo). Più spesso la causa è uterina per la presenza di sinechie causate da raschiamenti o per diminuita recettività endometriale. L’ipermenorrea corrisponde a due condizioni caratterizzate da una perdita ematica abbondante: §§ la menorragia, espressa da un flusso mestruale particolarmente abbondante, ma a comparsa ciclica regolare, con ovulazione generalmente conservata. La diagnosi deve tenere presente la possibilità di miomi uterini, polipi endometriali, adenomiosi, alterazioni emocoagulatorie. Spesso non è evidenziabile alcuna causa, anche se recentemente è stata prospettata una diminuita secrezione di prostaglandine (vasocostrittrici); §§ la menometrorragia, espressa da una perdita ematica abbondante, inizia come mestruazione e continua nel periodo intermestruale per alterata emostasi uterina. Le cause più frequenti sono le endometriti, i fibromi, i polipi uterini, l’iperplasia dell’endometrio e le disfunzioni ormonali. Questa sindrome può essere dovuta anche a cause generali, quali emopatie, leucemie, stati di alterata coagulabilità del sangue, malattie infettive, nefropatie e ipertensione arteriosa. La maggior parte dei cicli mestruali ha una durata tra i 24 e i 32 giorni. La durata media è considerata di 28 giorni. I cicli sono per lo più regolari tra i 20 e i 40 anni d’età, mentre si possono verificare delle irregolarità in fase puberale e in pre-menopausa. La perdita mestruale media di una donna occidentale sana è di 40 ml circa in 3-5 giorni. Il limite normale superiore di quantità di perdite mestruali è stato stabilito a 80 ml. Il fluido mestruale, che ha una marcata proprietà fibrinolitica, contiene sangue, muco e tessuto endometriale. La fase proliferativa segue la mestruazione (fase mestruale) e dura fino all’ovulazione. Questa fase, controllata dagli estrogeni, consiste nella ricrescita e nell’ispessimento dell’endometrio. La fase secretoria è successiva all’ovulazione ed è influenzata dal progesterone e dagli estrogeni secreti dal corpo luteo. Lo strato funzionale dell’endometrio si ispessisce fino a 3,5 mm e si presenta spugnoso a causa delle ghiandole che diventano tortuose. La comparsa della prima mestruazione è detta menarca e può avvenire fra i 9 e i 16 anni; l’ultima mestruazione, intorno ai 50 anni, è detta menopausa; la prima mestruazione in puerperio è chiamata capoparto. Anomalie del ciclo mestruale Le turbe del ciclo mestruale sono rappresentate da alterazioni del ritmo (oligomenorrea e polimenorrea) e della quantità e durata del flusso (ipomenorrea e ipermenorrea), nonché dalla comparsa di perdite ematiche intermestruali (metrorragie da causa organica, metrorragie disfunzionali) e dall’assenza del flusso stesso (amenorrea). Si definisce oligomenorrea l’allungamento patologico dell’intervallo temporale compreso tra due flussi, Sindrome premestruale La sindrome premestruale è un complesso di alterazioni psicofisiche che compaiono ciclicamente durante la settimana che precede la mestruazione e regrediscono 1-2 giorni dopo l’inizio. Questa sindrome interessa il 5% delle donne e ha una maggiore incidenza nelle classi sociali e culturali più elevate. La sintomatologia comprende emicrania, an- Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia sia, disturbi del sonno, turbe gastrointestinali (diarrea, stipsi, nausea), labilità emotiva, sbalzi di umore, irritabilità, difficoltà di concentrazione, scarsa motivazione, mastodinia, aumento del peso corporeo, edema, gonfiore addominale, incremento dell’appetito soprattutto per i cibi dolci, calo della libido. Questa sintomatologia ha spesso un impatto sociale negativo, condizionando la vita lavorativa e affettiva della paziente. Si possono distinguere forme lievi, moderate e severe. Le forme più severe sono considerate al pari di un’alterazione psichiatrica (disordine disforico premestruale). La causa è da attribuire a un deficit di oppioidi endogeni (le endorfine) e ad alterazioni dietetiche: deficit di vitamine A e B6, magnesio, ormone antidiuretico e di allopregnanolone (quest’ultimo è il più potente ansiolitico endogeno prodotto dalla corteccia, dall’ipofisi e dal mesencefalo). L’agopuntura e il training psicologico possono essere utili nelle forme lievi. Nelle forme medie la paziente deve assumere magnesio e vitamina B6, ridurre l’introito di Na e Cl nella dieta; può essere di aiuto l’agnocasto. Nelle forme gravi deve essere prescritta una terapia ansiolitica nei 15 giorni che precedono la mestruazione, e raccomandata l’esposizione alla luce solare e attività fisica. Dismenorrea La dismenorrea, o mestruazione dolorosa, può essere considerata il disturbo del ciclo mestruale più frequente (fino al 50% delle donne). Interessa tutte le età, dall’adolescenza alla menopausa, e spesso migliora oppure tende a scomparire dopo il parto. Si distinguono: §§ una forma primaria: disfunzione intrinseca dell’utero non giustificata da una patologia ovarica; §§ una forma secondaria: endometriosi, adenomiosi, patologie infiammatorie, polipi, miomi, IUD, malformazioni utero-vaginali, cisti ovariche. La sintomatologia è caratterizzata da un dolore crampiforme di media-severa entità che accompagna la mestruazione, localizzato in sede sovrapubica e irradiato in sede lombare, associato spesso a stanchezza, turbe dell’alvo, nausea, cefalea e vertigini. Il dolore origina dall’ischemia correlata all’aumento dell’attività contrattile miometriale e insorge spesso il giorno precedente la mestruazione, si protrae per 24-48 ore, con un picco nelle 12 ore seguenti l’inizio del flusso mestruale La terapia consiste nella prescrizione di FANS, inibitori delle prostaglandine. Il farmaco è più efficace se 7 iniziato 24-48 ore prima della mestruazione e continuato per due giorni dopo l’inizio. Nelle forme più severe sono consigliati un contraccettivo ormonale, un regolare esercizio fisico e degli antiemetici. Anche l’agopuntura e la TENS possono essere di aiuto. Endometriosi L’endometriosi (da endo = dentro, e metra = utero) è una condizione cronica caratterizzata dalla crescita ectopica di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina. L’endometrio ectopico risente, al pari della normale mucosa uterina, degli stimoli derivanti dagli ormoni e assume quindi atteggiamenti proliferativi e funzionali, compresi lo sfaldamento e il sanguinamento in epoca mestruale. L’età più colpita è quella che va dai 25 ai 40 anni, dunque è una patologia dell’età fertile. L’endometriosi è distinta in: §§ interna (o adenomiosi), in cui il tessuto endometriosico è localizzato all’interno del miometrio; §§ esterna, in cui il tessuto si impianta in sedi anche molto lontane dalla cavità uterina. Il tessuto endometriosico può svilupparsi in piccole placche superficiali chiamate focolai o impianti endometriosici, in noduli penetranti e, infine, in cisti endometriosiche sul tessuto ovarico. I focolai ectopici vanno quindi incontro a microemorragie cliniche. La micromestruazione produce una risposta infiammatoria, determinando danneggiamento tissutale, formazione di aderenze e fibrosi tra gli organi contenuti nella pelvi. La sintomatologia è caratterizzata da dismenorrea, dolore pelvico cronico, dispareunia profonda, dolore lombare, disuria, disturbi dell’alvo, irregolarità mestruale e spotting, infertilità e sterilità. Eziopatogenesi: “Teoria dell’impianto per mestruazione retrograda”. Il sangue mestruale contiene delle cellule endometriali in grado, una volta giunte in cavità peritoneale, di impiantarsi e proliferare. Inoltre esiste un’alterata contrattilità uterina che porta il flusso mestruale retrogrado dalla cavità uterina verso le tube e quindi nella pelvi. Per questo motivo la sede più frequentemente interessata da endometriosi è l’ovaio (80%). La terapia medica con estroprogestinici e progestinici è efficace da un punto di vista sintomatologico, ma non riesce a modificare il decorso della malattia né tanto meno a ottenere una guarigione. La terapia chirurgica per via celioscopica mira a ridurre il dolore pelvico secondario a questa condizione (adesiolisi e ablazione dei focolai endometriosici, noduli profondi). 8 PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità EDUCAZIONE ALLA SALUTE NELLE SCUOLE Definizione di pubertà La pubertà è il periodo di cambiamenti fisici attraverso i quali il corpo di un bambino diviene un corpo adulto capace di riproduzione. È il passaggio dallo status fisiologico di bambino allo status fisiologico di adulto, in cui si realizzano diversi cambiamenti. Con questo processo inizia l’attività delle ghiandole sessuali, che si manifesta nella donna con la prima mestruazione (menarca), nell’uomo con la produzione di sperma. Le differenze tra bambini e bambine prima della pubertà sono limitate quasi esclusivamente all’apparato genitale. Con la pubertà si assiste a un grande cambiamento di dimensioni, forma, composizione e funzione in varie strutture e sistemi del corpo: le più evidenti sono chiamate caratteristiche sessuali secondarie. In senso stretto, il termine pubertà si riferisce ai cambiamenti corporali della maturazione sessuale e non agli aspetti psicosociali e culturali dello sviluppo adolescenziale. Definizione di preadolescenza Il termine preadolescenza si riferisce a un’età dell’individuo compresa tra i 10 e i 12 anni, periodo che si pone in bilico tra infanzia e adolescenza. La preadolescenza differisce dall’adolescenza vera e propria poiché in teoria i cambiamenti fisici (dovuti agli ormoni risvegliati nel corpo) cominciano appena ad accennarsi. Il preadolescente è poco più di un bambino, caratterialmente pensa come un bambino, dal quale si differenzia fisicamente nei maschi per l’altezza (un po’ più sviluppata dei suoi coetanei) e nelle femmine per un leggerissimo accenno del seno. Egli si rende conto che sta cambiando e cerca di ignorare finché può questi cambiamenti che, se improvvisi, lo possono angosciare. In questa fase è presente la necessità di procedere a una ristrutturazione dell’identità corporea, messa in crisi dalla quantità e dalla qualità dei cambiamenti corporei della pubertà. Strettamente legato al corpo emerge anche il problema dei comportamenti e atteggiamenti riferiti al genere sessuale di appartenenza, influenzato da famiglia, scuola, coetanei e mezzi di comunicazione. Altro aspetto caratterizzante la preadolescenza è il delinearsi del processo di autonomizzazione dalla famiglia e l’apertura a nuove forme di socialità, fra le quali acquisisce un peso crescente il mondo dei coetanei. Anche la riflessione su di sé acquisisce nuovi livelli di approfondimento, come pure la riflessione su aspetti della realtà fino a quel momento meno centrali. Gli ambiti di interesse subiscono delle trasformazioni, in linea con l’ampliarsi dell’orizzonte di vita e con l’atteggiamento di sperimentazione attiva che è tipico di questo periodo. Definizione di adolescenza L’adolescenza è quel tratto dell’età evolutiva caratterizzato dalla transizione dallo stato infantile a quello adulto dell’individuo. Si è soliti distinguere questo periodo tra prima adolescenza, corrispondente a un’età tra i 13 e i 15 anni, e seconda adolescenza, dai 16 anni fino alla fine della pubertà (18-20 anni). Quando si parla di adolescenza è importante ricordare che essa è un tema di carattere prettamente psicologico, e assegnarle dei limiti fissi è un’impresa molto ardua. Bisogna considerare che: §§ lo sviluppo psicologico-emozionale non procede sempre di pari passo con lo sviluppo fisico; §§ nelle società occidentalizzate si sta osservando un ritardo sempre maggiore dello sviluppo psicologico (la cosiddetta “sindrome di Peter Pan”), mentre in altre zone del mondo pare verificarsi l’opposto; §§ i limiti di età sono diversi tra soggetti di sesso diverso; §§ più tardi avviene lo sviluppo puberale, più tardi finirà l’adolescenza; §§ per certi individui alcuni tratti psicologici considerati tipici dell’adolescenza permangono finanche oltre la prima giovinezza. La fragilità somatica e psicologica dell’adolescente è, in questa fase, evidente e facilmente spiegabile se si tiene conto del lavoro che in lui si va compiendo per il consolidamento delle proprie strutture fisico-psichiche. L’egocentrismo tipico dell’adolescente, dato dalla tendenza a rinchiudersi in un mondo fantastico, lo può portare a grandi mete, ma anche a crude delusioni. Cronologicamente questa fase si colloca nella tarda adolescenza e nella prima giovinezza, tra i 16-17 e i 22-23 anni per la femmina e tra i 17-18 e i 28-29 anni per il maschio. Connessa con lo sviluppo del pensiero logico-formale vi è anche la maturazione degli schemi sociali. Lo sviluppo della socialità comincia con il superamento dell’egocentrismo infantile verso i 9-11 anni, ma solo verso i 15-16 anni il sentimento della socialità orienta il soggetto verso rapporti di parità con gli altri e verso forme ideali di amicizia che non devono più rispondere alla necessità di avere compagni con cui giocare e divertirsi, ma amici con cui coltivare ideali o condividere idee. Un fenomeno caratteristico della socialità adolescenziale è quello della solidarietà con i coetanei, sia nelle circostanze in cui si ha bisogno uno dell’altro (che può portare a vere e proprie complicità delittuose), sia a una so- Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia lidarietà di classe che spesso porta a vere e proprie contestazioni nei riguardi degli adulti. Infatti l’adolescente sceglie per il suo comportamento condotte che lo distinguano da tutti gli altri, ma la sua attenzione è rivolta soprattutto a tutto ciò che può distinguerlo dagli adulti. È tuttavia importante tenere conto che gli schemi della personalità di un individuo sono la risultante di fattori naturali e culturali. Nei primi mesi di vita i fattori culturali condizionano in minima parte il comportamento dell’individuo, per cui la condotta di un bambino di pochi mesi non differisce granché da quella di tutti gli altri bambini, ma avanzando negli anni questi fattori contribuiscono a differenziare sempre più la condotta degli individui. Per questo motivo le linee di comportamento qui descritte riguardanti le caratteristiche dell’adolescenza sono solo orientative perché, nella realtà, molto forte sarà la differenza tra soggetto e soggetto a seconda dell’ambiente e dei fattori culturali che avranno concorso a condizionare lo sviluppo di ciascuno. Cambiamenti somatici della pubertà (sessualità maschile e femminile) La pubertà fisiologica copre un arco di più anni e interessa l’organismo umano nel suo complesso. È la fase finale e più rapida del processo iniziato già con il concepimento e che porta alla possibilità di riprodursi (definizione ripresa dal volume di M. Rutter, I disturbi psicosociali dei giovani. Sfide per la prevenzione, Armando Editore, Roma, 2012). Ricordiamo i mutamenti somatici più importanti che avvengono in questo periodo. Si ha una manifesta accelerazione dello sviluppo: scheletro, muscoli e visceri si sviluppano molto più rapidamente che negli altri periodi della vita. Per esempio, la crescita in altezza che prima era di 6 cm in media all’anno, raggiunge durante la pubertà gli 8-10 cm. I maschi, in media, più alti delle ragazze fino ai 10 anni, sono più piccoli di loro tra i 10 e 13 anni, ma riacquistano in seguito il loro vantaggio auxologico. Si rafforza il dimorfismo sessuale, già iniziato nella vita fetale, caratterizzato per esempio dal maggiore sviluppo delle spalle nel ragazzo e del seno e dei fianchi nella ragazza. Si osservano, più pronunciati nel maschio, un accrescimento della massa dei muscoli e una diminuzione di quella dei grassi. Il sistema genitale raggiunge la maturità: inizia il ciclo mestruale nella ragazza e l’emissione di sperma nel ragazzo. Nei due anni dopo il menarca solo la metà dei cicli mestruali giunge all’ovulazione. Non si hanno, invece, dati sicuri per ciò che riguarda la fertilità del maschio pubere. Si sviluppano anche i caratteri sessuali secondari, quali il seno nella ragazza, il cambiamento di voce e la crescita della barba nel ragazzo, la crescita dei peli pubici in entrambi. 9 Oltre a questi cambiamenti, praticamente tutti i sistemi fisiologici subiscono l’influsso dei mutamenti ormonali della pubertà. L’equilibrio fisiologico disturbato viene progressivamente ristabilito. Il sistema cardiovascolare si traduce in un ritmo diminuito dei battiti cardiaci: 90 fino ai 12 anni, 80 a 15, da 75 a 65 a 18 anni. Un fenomeno analogo si verifica nel ritmo respiratorio. In seguito ai numerosi cambiamenti strutturali e funzionali si ha un aumento nella forza fisica che può raddoppiare tra i 12 e i 16 anni. Cresce pure l’abilità motoria, influenzata tuttavia dall’esercizio. Un fenomeno osservato nelle società industrializzate, importante per le sue ripercussioni psichiche, è l’anticipazione di due anni nel corso di un secolo dell’età d’inizio della pubertà. Si è notata, in varie parti del mondo, un’anticipazione di circa 4 mesi ogni 10 anni (Adams, 1981). Questi cambiamenti riguardano in particolare l’età del menarca e l’aumento della statura e del peso. In alcuni Paesi, questa tendenza sembra essersi fermata e la storia insegna che può verificarsi una tendenza inversa. Due tipi di spiegazioni sono state avanzate per giustificare questo fenomeno: un miglioramento della nutrizione e un adattamento ai numerosi stimoli e tensioni della vita moderna (Undeutsch, 1952; Adams, 1981). L’insieme delle trasformazioni puberali implica sicuramente delle reazioni psicologiche nell’individuo che è in grado di percepire i propri cambiamenti fisici, di valutarli, di confrontarli con quelli dei coetanei. Evidentemente l’impatto di tali cambiamenti non è uguale per tutti, in quanto dipende dalle caratteristiche di ciascun soggetto, dalla sua storia personale, dal suo livello di informazione in merito a quanto gli sta succedendo, dal modo in cui il suo ambiente sociale reagisce a questi cambiamenti. Pubertà e identità sessuale La pubertà rende spesso l’adolescente più sensibile agli stimoli sessuali e segna l’inizio di una nuova fase dello sviluppo psicosessuale. Per molti maschi è nel periodo attorno alla pubertà che comincia un’intensa attività sessuale, fatta in un primo tempo soprattutto di masturbazione. Questa esperienza assume una tale importanza che molti maschi, invitati a descrivere la loro esperienza pubertaria, parlano quasi esclusivamente delle loro attività sessuali. Il desiderio di esprimere la propria sessualità in un rapporto amoroso, il fatto di essere considerato da altri un possibile partner sessuale, sono fattori che spingono l’adolescente a raggiungere lo status autonomo dell’adulto. L’esperienza pubertaria delle ragazze, in media, è meno marcata dalla sessualità. Infatti solo una minoranza menziona esperienze sessuali quando descrive il vissuto della 10 PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità propria pubertà, e in modo non prioritario all’interno di un quadro di cambiamenti fisiologici e psichici. La costruzione dell’identità sessuale è un processo lungo e complesso, che inizia fin dalla prima infanzia, ed è condizionato sia da fattori biologici che dall’educazione differenziata impartita alle femmine e ai maschi. L’insieme delle trasformazioni somatiche della pubertà, permettendo una maggiore identificazione con gli adulti del proprio sesso e suscitando negli altri un comportamento differenziato, permette alla maggior parte dei giovani di portare a termine la costruzione della loro identità sessuale, ossia della definizione di sé come maschio o femmina. La pubertà mette spesso fine a precedenti identificazioni con il sesso opposto, ma può anche provocare problemi di identità, paure e ansietà riguardo a questo problema. Questi problemi sono, se non più frequenti, almeno più coscienti nelle ragazze rispetto ai ragazzi, probabilmente perché la società è più tollerante verso le ragazze che si comportano da maschi che verso i ragazzi effeminati che vengono facilmente ridicolizzati e spinti a rimuovere i problemi di identità. Definirsi come donna significa riconoscere in sé la natura duale della sessualità femminile, aperta non solo all’incontro con l’altro sesso ma anche alla maternità. La possibilità di una gravidanza è un aspetto importante nel cambiamento della definizione di sé e la crescita del seno provoca fantasie sulla maternità. È dopo il menarca che le ragazze pensano più frequentemente al loro futuro riproduttivo. Tra tutti i cambiamenti somatici della pubertà, il menarca è quello che si dimostra decisivo come fattore di identità sessuale: viene vissuto come prova dell’essere diventata donna: “Il menarca segna una svolta importante e positiva nell’accettazione della femminilità” (Amann Gainotti e Serra, 1983). Più difficilmente i ragazzi riconoscono i propri desideri di cambiare sesso; per loro i problemi di identità si pongono più frequentemente in caso di omosessualità. PROMOZIONE DELLA SALUTE NELLE SCUOLE Sono molteplici le ragioni presenti in letteratura che sostengono la scelta della scuola come contesto privilegiato per attuare una strategia di promozione alla salute, che abbia come strumento operativo un’azione educativa pianificata ed efficace. In questo paragrafo affronteremo dunque il tema di come la scuola possa sviluppare capacità e conoscenze specifiche legate alla salute, fondamentali per il benessere fisico, psicologico e sociale dei bambini. La scuola ha la possibilità di sviluppare le conoscenze specifiche, le capacità e le competenze legate alla salute e fondamentali per il benessere fisico, psicologico e sociale dei bambini. Si può affermare che, insieme alla famiglia, la scuola è uno dei luoghi che hanno un ruolo chiave per lo sviluppo della personalità e la socializzazione di ciascun individuo. La scuola è in grado di incidere fortemente, mediante la relazione educativa tra insegnanti e allievi, sulla formazione psico-sociale dei giovani e, poiché i valori, le abitudini e gli atteggiamenti acquisiti nell’infanzia si radicano nei soggetti e sono più difficili da modificare, è necessario progettare programmi scolastici che abbiano tra le principali finalità l’educazione alla salute dei più giovani. L’obbligo scolastico permette di avere un accesso su larga scala a bambini e adolescenti: questo dà la possibilità di mettere in atto una vera e propria strategia di popolazione, che è molto più efficace dell’approccio mirato ai soggetti ad alto rischio. A favore dell’educazione alla salute nelle scuole esiste anche una motivazione di ordine etico. Tutti i bambini e i giovani hanno il diritto e dovrebbero avere l’opportunità concreta di ampliare le proprie abilità per affrontare efficacemente le sfide della vita di ogni giorno. La scuola è lo strumento che permette di raggiungere il più grande numero possibile di giovani appartenenti a tutte le fasce sociali e rappresenta quindi un importante elemento di forza per la riduzione delle disuguaglianze. Le scuole si presentano, oggi, come l’unica istituzione sulla quale la comunità può fare affidamento per colmare, almeno in parte, le carenze nelle competenze psicosociali dei ragazzi: mediante l’educazione alla salute, si forniscono gli strumenti necessari a discernere decisioni salutari o dannose, in modo tale da dare la possibilità alle persone di compiere scelte veramente libere, al di là dei condizionamenti socio-culturali. Nel 1988 l’OMS ha definito la promozione della salute come il processo che conferisce alle persone la capacità di aumentare e migliorare il controllo sulla propria salute. La promozione della salute nelle scuole sembra essere quindi una esigenza etica al fine di garantire concretezza e valori fondamentali, quali: §§ il diritto fondamentale alla salute; §§ l’equità nel promuovere la salute e la solidarietà; §§ la partecipazione e la collaborazione tra individui, gruppi, istituzioni, comunità per un continuo sviluppo della salute. La scuola dispone di educatori (gli insegnanti) su cui poter fare affidamento e gode di una credibilità sufficientemente buona da parte dei genitori e degli altri Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia membri della comunità. La disponibilità di infrastrutture e materiale già presenti permetterebbe di minimizzare i costi, mentre la possibilità di attuare interventi con un carattere di continuità garantirebbe una maggiore efficacia agli interventi stessi e l’opportunità di compiere una valutazione di breve-lungo termine. Il Ministero della Pubblica Istruzione si è reso sensibile al ruolo centrale ricoperto dalla scuola nell’educazione alla salute e ha mosso dei passi concreti con le Circolari Ministeriali 270/1990 e 66/1991 istituendo in ciascuna scuola il docente “referente per la salute”: tale figura rappresenta, per la rete diffusa su tutto il territorio provinciale, un agile strumento di raccordo e di intervento per l’attuazione delle azioni di ogni singola scuola. Al docente referente sono stati riconosciuti compiti quali: favorire la circolazione di informazioni all’interno della scuola, concorrere alla promozione delle attività formative rivolte agli insegnanti, coinvolgere le famiglie e le realtà locali nell’attività di prevenzione, favorire la diffusione della documentazione delle iniziative svolte all’interno e all’esterno della scuola. Il Ministero ha altresì riconosciuto il ruolo catalizzatore dell’educazione alla salute nel contesto della prevenzione primaria e ha indicato l’obbligatorietà e l’ordinarietà della prevenzione nelle scuole (Circolare Ministeriale 47/1999). Riconoscere l’ordinarietà delle attività di prevenzione significa affermare che l’educazione alla salute deve interessare l’intera vita della scuola, non solo i tempi extracurricolari e quelli previsti per le assemblee studentesche, ma anche lo svolgimento quotidiano e ordinario delle attività educative e didattiche. La scuola che promuove la salute favorisce l’acquisizione di stili di vita sani per tutta la popolazione scolastica, offrendo opportunità e richiedendo un impegno a tutti i soggetti della scuola stessa. Un ruolo particolare deve essere riconosciuto anche alle Aziende Sani- 11 tarie Locali (ASL): esse non sono un’agenzia territoriale qualsiasi, né hanno il compito di sostituire i docenti nella promozione della salute. Le ASL permettono di costruire progetti che sappiano, da una parte, inserirsi coerentemente nei curricoli formativi della scuola e, dall’altra, utilizzare appieno e in modo sistematico e coordinato, le risorse della stessa ASL nonché tutte le altre, diffuse nel contesto ambientale della comunità, che risultino utili e coerenti con il progetto. Come realizzare un intervento di educazione alla salute Pur essendo un percorso flessibile e originale, la programmazione di un intervento di educazione socio-affettiva non è un processo casuale, ma si muove attraverso una logica progettuale e fasi di lavoro specifiche. Innanzitutto occorre conoscere la classe attraverso l’analisi dei bisogni dei ragazzi, dare priorità ai problemi che si reputano più rilevanti e quindi definire con chiarezza le finalità educative e gli obiettivi specifici che si intendono perseguire. In seguito si dovrà realizzare l’intervento e valutare quindi i risultati ottenuti in relazione agli obiettivi prefissati. Per una migliore comprensione si propone una sequenza delle diverse fasi: 1.identificare i destinatari e le loro caratteristiche; 2.identificare i bisogni dell’utente; 3.stabilire le finalità educative; 4.formulare gli obiettivi specifici; 5.individuare le risorse esistenti (operatori sanitari, personale della scuola); 6.programmare dettagliatamente contenuti e metodi per realizzare il programma; 7.pianificare le tecniche di valutazione; 8.realizzare l’intervento di educazione alla salute; 9.verificare i risultati.