Tossicità del tetracloruro di carbonio
annuncio pubblicitario
Università di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Medicina del lavoro Intossicazione da tetracloruro di carbonio Con la collaborazione della Dott.ssa Roberta Borsari Problema • il tetracloruro di carbonio (CCl4) è altamente tossico; è noto come cancerogeno per gli animali e come potenziale cancerogeno per l’Uomo • è un modello di studio per gli agenti che causano danno cellulare attraverso la produzione di radicali liberi • è chimicamente stabile, ha una lunga emivita. Piccole quantità vengono rilasciate nell’ambiente attraverso l’acqua e rapidamente volatilizzano Caso clinico • 3 soggetti (due maschi e una femmina) • lavorano in uno stabilimento di rifiuti tossici • Accusano cefalea, vertigini e nausea Caso clinico • hanno manipolato barili contenenti un liquido dall’odore dolce proveniente da uno stabilimento di manufatti di clorofluorocarburi • • • • • Refrigeranti nei frigoriferi e negli impianti di condizionamento dell'aria (Propellenti negli spray) Agenti schiumogeni nella produzione di imballaggi Detergenti usati nell'industria elettronica Prodotti chimici per estinguere incendi • indossavano le mascherine respiratorie e vestiti protettivi, ma l’uomo più giovane si era tolto la mascherina perché aveva la nausea (postumi di una sbornia) • dopo 3-4 ore è iniziata la sintomatologia Caso clinico • sono stati portati in Pronto Soccorso • l'esame obiettivo e gli esami di laboratorio sono risultati nella norma per l’uomo più anziano e per la donna; la sintomatologia si è risolta in 2 ore e sono stati dimessi dall’ospedale • l’uomo più giovane ha accusato difficoltà di deambulazione e coordinamento dei movimenti, nonché difficoltà nella concentrazione; è stato pertanto tenuto sotto osservazione Caso clinico • soggetto maschio • di 25 anni • lavora in uno stabilimento di rifiuti pericolosi • difficoltà nella concentrazione e leggera atassia Caso clinico: anamnesi • anamnesi fisiologica: nella norma • anamnesi patologica remota: nulla da segnalare • anamnesi patologica prossima: dolori addominali, nausea, vomito e diarrea (riferisce di avere bevuto 9-12 birre la notte precedente) Caso clinico: anamnesi lavorativa • la mattina stessa, mentre stava disinfettando le ferite che si era procurato in uno scontro la sera precedente, si era rovesciato sulle mani e sui vestiti un contenitore di alcol isopropilico e non aveva cambiato i vestiti Caso clinico: esame obiettivo • il soggetto si presenta disorientato e confuso • frequenza cardiaca: 140 batt/min • PA 140/80 mmHg Caso clinico: esami di laboratorio • • • • • creatinina: 2,0 mg/dL (0,7-1,5) AST: 80 U/L (7-45) bilirubina totale: 2,4 mg/dL (0,1-1,4) PT: 15 sec. (10-13) esame delle urine: proteinuria ++ Caso clinico: 1° quesito • a quale sostanza sono stati esposti i lavoratori? Caso clinico: 1° risposta • lo stabilimento di manufatti di clorofluorocarburi suggerisce l’uso di CCl4 Caso clinico: 1° quesito • descrivere il possibile decorso clinico per il soggetto più giovane Caso clinico: 2° risposta • 1-2 settimane dopo l’esposizione a CCl4 possono comparire necrosi epatica acuta e alterazioni renali • altri effetti sono rappresentati da disordini della coagulazione, aritmie cardiache ed edema polmonare Caso clinico: 2° risposta • a causa dell’esposizione multipla del paziente ad agenti epatotossici (recente abuso di alcolici e potenziale esposizione occupazionale protratta nel tempo), si dovrebbe iniziare un trattamento farmacologico prima possibile Caso clinico: 3° quesito • quale trattamento o antidoto potresti considerare per il paziente? Caso clinico: 3° risposta • l’acetilcisteina (NAC) somministrata entro 12 ore dall’esposizione può diminuire la gravità del danno epatico e renale. • L’emodialisi viene utilizzata dopo esposizione acuta a CCl4; è opportuno mantenere una normale idratazione e una dieta ad alto contenuto proteico. E’ indicata una consulenza gastroenterologica Esposizione professionale a CCl4: soggetti a rischio • i lavoratori che possono essere esposti a CCl4 sono: – meccanici – addetti alla pulizia a secco – lavoratori del grano – lavoratori dei rifiuti pericolosi – lavoratori dei musei – lavoratori che utilizzano pesticidi produttori farmaceutici – lavoratori dell’altoforno – lavoratori che svolgono operazioni di smaltimento dei rifiuti pericolosi Esposizione extraprofessionale a CCl4: soggetti a rischio • i soggetti che vivono nelle vicinanze di stabilimenti chimici • i soggetti che vivono nelle vicinanze dei depositi di rifiuti chimici Esposizione professionale a CCl4: ipersuscettibilità individuale • i metaboliti tossici del CCl4 vengono prodotti dalle ossidasi a funzione mista che si trovano soprattutto nel fegato e nei reni • sono maggiormente suscettibili i soggetti con induzione di questi enzimi Esposizione professionale a CCl4: ipersuscettibilità individuale – Coloro che assumono barbiturici – Gli esposti a insetticidi clorurati (DDT, clordano, bifenile policlorurati) – Coloro che assumono alcolici – Coloro che assumono progesterone e triamcinolone (possono potenziare gli effetti tossici del CCl4 in seguito ad esposizioni moderate) – Gli esposti a fumo di sigarette (donna gravida:studi indicano che le ossidasi a funzione mista del feto umano possono essere indotte da certe esposizioni materne tra cui il fumo di sigaretta) Esposizione professionale: 4° quesito • Il lavoratore più anziano ha 40 anni, una storia di alcolismo (sebbene sia astemio da diversi anni) e un’epatite B dovuta a una trasfusione di sangue; se il materiale dei barili è il CCl4 questo lavoratore è ad alto rischio? Esposizione professionale: 4° risposta • la storia di alcolismo e di epatite B possono aumentare il rischio di effetti avversi del CCl4. • Il lavoratore utilizzava un mezzo di protezione respiratoria; non è quindi certo che sia stato esposto Esposizione professionale: 5° quesito • la lavoratrice scopre di essere alla 6° settimana di gravidanza al momento dell’episodio. • Il suo ginecologo ti consulta per sapere le possibili implicazioni sul feto. Quali sono le tue raccomandazioni? Esposizione professionale: 5° risposta • non è sicuro che la donna sia stata esposta; i suoi sintomi potrebbero essere dovuti alla gravidanza • Sebbene il CCl4 sia lipofilo e passi rapidamente la barriera placentare, non è attualmente accertata la teratogenicità nei primi mesi di gravidanza Esposizione professionale a CCl4: caratteristiche chimico-fisiche • è un liquido chiaro, non infiammabile, pesante • evapora rapidamente e produce un odore dolce • è chimicamente stabile (ha una emivita di 30-100 anni) • viene degradato dai raggi ultravioletti a breve lunghezza d’onda Esposizione professionale a CCl4: hazard ambientali • il CCl4 è utilizzato nella sintesi dei clorofluorocarburi e dei solventi clorurati (la produzione e l’uso di queste sostanze sono in diminuzione) • il CCl4 viene usato come propellente negli aerosol • il CCl4 viene usato come solvente industriale per oli, grassi, vernici, smalti, gomme, cere e resine Esposizione professionale a CCl4: hazard ambientali • il CCl4 è utilizzato nei prodotti per smacchiare vestiti, mobili e tappeti • il CCl4 è un componente degli estintori • il CCl4 è usato come sgrassante dei metalli nell’industria • il CCl4 viene rilasciato nella lavorazione dei cereali • il CCl4 si trova nei prodotti per la pulizia della casa • la popolazione che vive nelle vicinanze di zone industriali e dei depositi di rifiuti chimici (emissioni di CCl4 nell’aria, nell’acqua e nel suolo) Tossicocineticatossicodinamica • assorbimento: inalazione (60%), ingestione, assorbimento cutaneo • distribuzione: tutti gli organi e tessuti in relazione alla perfusione ematica e al contenuto di lipidi • metabolismo: epatico • biotrasformazione: formazione di radicali liberi attraverso il citocromo P 450 Tossicocineticatossicodinamica • eliminazione: 50-80% della quota assorbita per via inalatoria è esalata immodificata; circa il 4% di tutti i metaboliti del CCl4 , sono trasformati a CO2 ed eliminati. I restanti metaboliti si legano alle proteine e ad altre molecole cellulari, gli addotti sono degradati e i loro prodotti sono eliminati con le urine e le feci • accumulo: tessuto adiposo Prodotti del metabolismo del CCl4 Effetti tossici • • • • depressione del SNC danno epatico (steatosi e necrosi centrolobare) danno renale (nefrite, nefrosi, insufficienza renale) depressione respiratoria (dovuta agli effetti del CCl4 sul SNC) • aritmie cardiache Effetti tossici: cancerogenicità • studi sperimentali su animali dimostrano che l’ingestione di CCl4 aumenta il rischio di tumore epatico (tumore epatico benigno e carcinoma epatocellulare) • il NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) ha identificato il CCl4 come un potenziale cancerogeno umano • l’ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) considera il CCl4 un sospetto cancerogeno umano Effetti tossici: 6° quesito • il datore di lavoro ti informa che la ditta ha identificato il liquido pericoloso come CCl4 • consideri il paziente ad alto rischio di effetti acuti sulla salute? Effetti tossici: 6° risposta • il giovane si è tolto la mascherina e presumibilmente, ha respirato il solvente per un lungo periodo di tempo, è quindi ad alto rischio. (La percezione dell’odore dolce indica che la concentrazione nell’aria di CCl4 era superiore a 10 ppm) • L’assunzione di alcol e la possibile esposizione ad alcol isopropilico aumentano il rischio Valutazione clinica: anamnesi ed esame obiettivo • anamnesi ambientale • anamnesi lavorativa • esame obiettivo focalizzato sul sistema neurologico e gastrointestinale Valutazione clinica: segni e sintomi • • • • • • • • cefalea vertigini astenia atassia letargia stupor coma diminuzione del campo visivo periferico Valutazione clinica: segni e sintomi • apparato gastroenterico: – nausea, dolori addominali, vomito, diarrea dopo esposizione acuta (se la sintomatologia persiste per più di 24 ore danno epatico e renale) – epatomegalia – ittero – oliguria – anuria Valutazione clinica: test di laboratorio • indicatori biologici diretti • CCl4 nel sangue • indicatori biologici indiretti • AST, ALT, FA, bilirubina, acidi biliari sierici • creatinina, elettroliti, esame delle urine • PT, PTT, ematocrito, sangue occulto nelle feci • Rx torace • ECG Valutazione clinica: 7° quesito • quali provvedimenti prenderesti, in Pronto Soccorso, per soggetti esposti a solventi (incluso il CCl4)? Valutazione clinica: 7° risposta • si devono togliere al paziente gli abiti contaminati (l’assorbimento cutaneo per alcuni solventi è alto) e lavare la cute con acqua e sapone • Si devono effettuare i seguenti esami: – funzionalità epatica e renale – esame emocromocitometrico – PT, PTT – ECG, Rx torace Valutazione clinica: 7° risposta • inoltre si deve effettuare la ricerca nel sangue dei solventi volatili Trattamento e gestione • rimozione dei vestiti contaminati • pulizia della cute con acqua e sapone • lavaggio della mucosa congiuntivale con acqua in caso di esposizione a livello oculare • lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo in caso di ingestione di CCl4 • emodialisi nell’insufficienza renale Trattamento e gestione • la somministrazione intravenosa di antiossidanti come metionina, cisteina e N-acetilcisteina (NAC) entro 12-15 ore dall’esposizione acuta ad alte dosi di CCl4 possono prevenire o diminuire il danno epatico e renale • eliminare l’assunzione di sostanze epatotossiche come l’etanolo • potrebbe essere considerata la somministrazione del vaccino per l’epatite B Trattamento e gestione: 8° quesito • quale follow-up raccomanderesti per il paziente e per gli altri lavoratori potenzialmente esposti? Trattamento e gestione: 8° risposta • per il paziente più giovane è opportuno: – monitorare la funzionalità epatica e renale per due settimane – valutare la funzione cardiaca, polmonare, la coagulazione – consigliare la vaccinazione per l’epatite B – si potrebbe inoltre eseguire una biopsia epatica Trattamento e gestione: 8° risposta • a tutti i tre lavoratori si dovrebbe consigliare di – evitare l’assunzione a scopo voluttuario di agenti epatotossici come etanolo, droghe, solventi, composti clorurati Prevenzione: luogo di lavoro • l’OSHA stabilisce un TWA per il CCl4 di 2 ppm • i livelli aerei di CCl4 considerati dal NIOSH pericolosi per la vita e per la salute sono pari a 300 ppm Prevenzione: ambiente di vita • attualmente non esistono regolamenti federali sulla emissione nell’aria di CCl4, sebbene diversi Stati hanno stabilito i livelli massimi • il CCl4 è uno dei 190 inquinanti pericolosi della lista del “Clean Air Act” segnalato da novembre 1990 • l’EPA ha registrato le emissioni standard nell’aria di CCl4 dal novembre 1992 Prevenzione: ambiente di vita • l’EPA ha stabilito la concentrazione massima di CCl4 nell’acqua pari a 5ppb; alcuni Stati hanno invece proposto un valore di 0,5 ppb (per es. la California) • regolamenti federali hanno proibito l’uso di tutti i pesticidi contenenti il CCl4 Prevenzione: 9 quesito • Quali azioni dovrebbe intraprendere il datore di lavoro per la gestione dell’incidente? Prevenzione: 9 risposta • di fondamentale importanza è la formazioneinformazione dei dipendenti, i quali devono: – essere informati sui rischi (le schede di sicurezza delle sostanze chimiche ) – essere formati circa le misure preventive (utilizzare gli idonei dispositivi di protezione) • la ditta dovrebbe incaricare il Medico del Lavoro di stabilire un programma di sorveglianza sanitaria per i lavoratori
