E tu che mal di testa hai? - Fondazione Italiana Cefalee

F DOSSIER
Molecole innovative,
elettrostimolazioni e nuovi
metodi di somministrazione:
cureremo il mal di testa così.
84 | Focus Novembre 2013
V
accini con cui immunizzarsi
dal dolore che spacca la testa.
Una schiera di composti per
smontare l'attacco nei suoi più
microscopici ingranaggi cellulari. Elettrodi sottopelle e dispositivi hi-tech che
danno la "scarica" ai neuroni. E ancora,
botox, magneti, punture virtuali. Sono
alcune delle strade che la ricerca sta bat-
ARMI DI
PRECISIONE.
Il topiramato,
ultimo arrivato
per le cefalee
da analgesici.
SOLLIEVO
MAGNETICO.
Un apparecchio
per la
stimolazione
magnetica
transcranica.
Se ne studiano
di portatili, da
usare al bisogno.
fare per trovare terapie più efficaci, che
possano aiutare anche i pazienti che non
rispondono a quelle disponibili.
LE ULTIME CONQUISTE. D u e molecole
tendo per offrire nuove opzioni terapeutiche a chi cerca scampo dalla cefalea.
Una valutazione condotta in Europa ha
concluso che un paziente emicranico costa in media 1.222 euro all'anno, fra costi
indiretti - legati alla minore produttività
lavorativa e alla ridotta vita sociale e familiare - e spese sanitarie. Non sorprende, dunque, che nei laboratori ci si dia da
hanno ottenuto recentemente il semaforo verde per la prevenzione dell'emicrania da uso eccessivo di analgesici.
«Si tratta del topiramato e dell'acido
valproico, già usati per l'epilessia, ma efficaci anche nel ridurre la frequenza delle crisi in questa forma di mal di testa»
dice Luigi Alberto Pini, farmacologo, responsabile del Centro cefalee e abuso di
farmaci del Policlinico di Modena. E in
un futuro non lontano, benefici discreti,
ma solo per 4 pazienti "critici" su 10, si
potrebbero avere anche con il nabilone,
che ha un meccanismo d'azione simile a
quello della cannabis, ed è sperimentato
in Italia sotto la guida dello stesso Pini.
Fra le novità degli ultimi anni c'è poi
la tossina botulinica, il veleno prodotto dal batterio Clostridium botulinum,
meglio noto per le intossicazioni alimentari, nonché per l'effetto antirughe
delle "punturine" di bellezza. Nel 2010
la Fda, l'ente regolatore del farmaco statunitense, dopo anni di dati controversi,
ne ha approvato l'utilizzo per le cefalee
croniche, quelle cioè che fanno star male
per almeno 15 giorni al mese. Tuttavia,
un'accurata revisione di tutti gli studi
disponibili, apparsa nel 2012 sulla rivista medica JAMA, ha ridimensionato le
aspettative: il botox non sortirebbe effetti sulla cefalea di tipo tensivo e da solo
un modesto sollievo (due o tre attacchi in
meno al mese) ai pazienti con emicrania.
Novità in vista, invece, per le donne i cui
malesseri sono legati al ciclo mestruale.
«Sebbene la risposta femminile agli •
Novembre 2013 Focus I 85
F DOSSIER
Fra le scommesse del futuro
c'è anche un vaccino,
da somministrare una volta
al mese, studiato negli Usa
IPOTESI
BOTOX.
Il Clostridium
botulinum,
batterio da cui si
estrae la tossina
botulinica,
possibile arma
contro il male.
PRIMI PIANI.
Sopra: neuroni
della corteccia,
ultima tappa delle
vie del dolore.
A destra: il
sumatriptan, farmaco
utile per l'emicrania e
la cefalea a grappolo.
ormoni sia molto variabile (per alcune i
sintomi migliorano con gli anticoncezionali o la menopausa, per altre vale il contrario), le donne che prendono la pillola e
sperimentano una riacutizzazione della
cefalea nella settimana di sospensione
possono oggi ricorrere a nuove formulazioni adatte all'uso prolungato» dice
Giovanni Battista Allais, responsabile
del Centro cefalee della donna dell'Ospedale Sant'Anna di Torino.
Oggi sono già disponibili contraccettivi
orali da assumere 84 giorni sì e sette no,
ottenendo quattro mestruazioni all'anno, anziché 13. Ma si stanno sperimentando anche pillole che possono essere
prese per 168 giorni di seguito, riducendo
il numero di mestruazioni ad appena due
AUTOSTRADA
DEL DOLORE.
Le diramazioni
del nervo
trigemino
trasmettono
la sensazione
dolorifica
dai vasi che
irrorano
le meningi
al cervello.
Focus Novembre 2013
all'anno. «I cicli che si hanno quando si
prende la pillola avvengono senza ovulazione, e il fatto di averne due o quattro non fa differenza» spiega il medico.
A introdurre una nota di cautela è però
Gennaro Bussone, direttore scientifico
della Fondazione italiana cefalee: «L'uso
della pillola va valutato con attenzione
nelle donne che soffrono di emicrania,
specie se accompagnata dall'aura, che è
un possibile fattore di rischio per l'ictus»
spiega. «Vanno infatti condotte delle
analisi specifiche per capire se c'è anche
una predisposizione genetica per l'ictus
e, se è così, il farmaco andrebbe evitato».
I FARMACI DEL FUTURO. M a n m a n o che
la comprensione del "rompicapo" si fa
più raffinata, ed emerge la complessa sequela di alterazioni molecolari, segnali
neuro-elettrici e processi biochimici che
concorrono a scatenare l'esplosione del
dolore, si scoprono nuovi bersagli terapeutici. Sono migliaia gli studi in corso
nel mondo, e centinaia le sperimentazioni su pazienti.
Una delle scommesse più affascinanti è
il vaccino contro l'emicrania, che vede
in prima linea l'azienda biotech statunitense Alder. Nel mirino c'è una sostanza
chiamata Cgrp (peptide correlato al gene
della calcitonina), cruciale nell'infiammazione del trigemino, il nervo che trasmette il dolore al cervello. L'idea è som-
ministrare anticorpi, detti monoclonali
(nome in codice ALD403), che ne impedirebbero il rilascio, ostacolando di fatto
la trasmissione degli impulsi dolorosi. La
speranza è che il vaccino, ancora in fase
iniziale di sperimentazione, funzioni
meglio di molecole analoghe proposte
in passato. «In più occasioni i test su
sostanze anti-Cgrp che erano sembrate
promettenti, perché capaci di bloccare
l'attacco di emicrania, sono stati interrotti a causa degli effetti collaterali sul
fegato» interviene Pini.
Altri laboratori stanno sviluppando
farmaci che contrastano l'azione del
glutammato, che determina l'ipereccitabilità nervosa tipica dell'emicrania, o
dell'ossido nitrico, altro formidabile detonatore del mal di testa, responsabile
della dilatazione dei vasi che scatena le
crisi. Per l'emicrania con aura l'attenzione si concentra invece su molecole
capaci di arginare quello "tsunami" elettrobiochimico noto come cortical spreading depression (vedi riquadro apag. 80),
che sarebbe all'origine del malessere.
Sotto i riflettori, ci sono il tonabersat,
l'ezogabina, gli inibitori delle acqua- •
ALTERNATIVE SOFT.
Stimolatore del nervo
occipitale, contro
l'emicrania cronica.
Sotto: la penna senza
ago per somministrare
il sumatriptan.
CORONA
ANALGESICA.
Lo "stimolatore
sopraorb itale
trigeminale",
inventato
in Belgio, da
una scarica
elettrica fra le
sopracciglia
e riduce le crisi
del 26%.
In futuro, al posto
degli antidolorifici si
porteranno in borsetta
piccoli strumenti
che erogano scosse
elettriche anti-dolore
porine, il magnesio e altri ancora. «Ma
le sperimentazioni sull'uomo non sono
neppure iniziate» osserva Pini «e occorreranno anni prima di apprezzare eventuali applicazioni terapeutiche».
SCOSSE Al NEURONI. Un capitolo a sé va
sotto la voce neurostimolazione, l'insieme di tecniche che modulano l'attività
nervosa attraverso elettrodi posizionati
in punti chiave della testa. Alla tecnica
"classica" ideata all'Istituto neurologico
Carlo Besta di Milano, che prevede l'introduzione di elettrodi nell'ippocampo
ed è efficace per la cefalea a grappolo, se
ne affiancano oggi altre, meno invasive.
Per esempio, con la neurostimolazione
occipitale si può ottenere lo stesso risultato senza dover penetrare il cranio, ma
inserendo sottocute, a livello del collo,
elettrodi che stimolano il nervo grande
occipitale. Questo intervento è utile nel
60% dei pazienti; se non funziona si passa a quello più tradizionale. Incoraggiante, ma dai risultati ancora preliminari, è
poi la stimolazione del nervo occipitale
e di un altro fascio cranico, il nervo vago
(che pure transita nel collo), contro l'emicrania cronica. La tecnica però non
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sembra funzionare su tutti.
Bisogna insomma chiarire quali
pazienti possono trame beneficio,
e in questa direzione va il progetto
Migros, promosso dall'Associazione
neurologica italiana per la ricerca sulle cefalee (Anicerf) e il ministero della
Salute.
Ma la vera svolta in atto è la neurostimolazione non invasiva, che si avvale di
piccoli apparecchi portatili da appoggiare sulla pelle. Uno di questi è lo stimolatore Sts (Sopraorbital trigeminal
stimulator), una sorta di montatura per
occhiali messa a punto da Jean Schoenen dell'Università di Liegi (Belgio), che
emette impulsi elettrici nella porzione
interna del sopracciglio. Applicato per
20 minuti al dì per tre mesi riduce le
crisi del 26% senza effetti collaterali,
dice uno studio apparso su Neurology.
Un'altra soluzione, presentata all'ultimo congresso della American Academy
of Neurology da Peter Goadsby, dell'Università della California di San Francisco,
è un dispositivo chiamato Gammacore,
che assomiglia a uno strano cellulare
con due microfoni. Va posizionato sul
lato destro del collo per 90 secondi, tre
volte di seguito, e stimola il nervo vago.
«È adatto sia come terapia sintomatica
che preventiva» puntualizza Piero Barbanti, direttore dell'Unità per la cura e la
ricerca su cefalee e dolore delPIrccs San
Raffaele Pisana di Roma, che ha concluso
la prima sperimentazione italiana dello
strumento su 34 pazienti. «Il 60% delle
volte il dolore passa o si riduce notevolmente entro un'ora».
Un effetto simile si potrebbe ottenere
anche attraverso i magneti, con la Tms,
IN CASO
DI CRISI.
L'apparecchio
Gammacore.
Stimola il
nervo vago ed
è utile nel 60%
dei pazienti.
o stimolazione magnetica transcranica.
Gli studi condotti finora sono però pochi,
anche perché le dimensioni degli stimolatori attuali sono notevoli e fanno sì che
la terapia non sia praticabile al bisogno.
Sono però allo studio dispositivi più piccoli e adatti all'auto-trattamento.
NUOVE SOLUZIONI PER VECCHI RIMEDI.
Innovazione significa però anche nuove
modalità di somministrazione. Per
esempio, la puntura "virtuale", senza
ago, è una sorta di pennarello che sprigiona un flusso compresso di azoto e, in
un decimo di secondo, diffonde il farmaco (il sumatriptan) attraverso la cute.
Rapida e indolore, potrebbe essere un'alternativa alle iniezioni pronte che chi
soffre di cefalee a grappolo porta con sé
per contrastare la violenza improvvisa
degli attacchi. Infine, dall'agopuntura
della medicina tradizionale cinese arriva
un rimedio sotto forma di braccialetto
elastico: non dissimile da quelli contro il
mal d'auto, esercita una pressione in un
punto specifico del polso e fa passare la
nausea dell'emicrania nell'80% dei casi.
Ed è un male di meno. ©
Daniela Cipolloni