Scheda dialisi - AUSL della Romagna

SCHEDA DIALISI
Nome Cognome
_____________________________________________
Nefropatia
_________________________________________
Inizio dialisi
_____________
□ SI
IDONEITÀ AL TRATTAMENTO IN ASSISTENZA LIMITATA
Metodica
Filtro
□ NO
Durata
ore
Peso secco
Incremento medio
PA
kg
kg
pre
, post
Dialisato
Na+ __________, K+ __________, Ca++__________, HCO3- __________
Accesso vascolare
Condizioni dell’accesso
______________________________________
□ Biago
□ Monoago
□ Mediocre □ Discreto □ Buono
Flusso sangue (ml/min)
Flusso dialisato (ml/min)
Flusso infusato (L/h)
Eparina sodica □
LMWH □ ( _________________ )
□ Intermittente (UI) 0’ ______, 60’ ______, 120’ ______, 180’, ______, 240’ ______
□ Continua (5000 UI > 20 cc) 0’ _____ (ml/h) ______ Pre stop ______
HBV □N □P
HCV □N □P
HIV □N □P
(data
)
(data
)
(data
)
Esami predialisi (data __________ )
BUN
, K+
, Hb
, altro
Patologie associate
Complicanze in dialisi
Allergie
EPO: dose singola __________, somministrazioni/sett __________, □sc □iv
Altri farmaci in dialisi:
Terapia a domicilio:
N.B. Qualora sia in uso eparina e/o filtro dedicato, e si utilizzi in terapia Paracalcitolo, Cinacalcet,
Sevelamer, Carbonato di Lantanio, Calcitriolo, Eritropoietina e.v., si chiede di consegnare, al
dializzato, la quantità di farmaco necessaria per tutta la durata della permanenza presso la nostra
Unità Operativa.
____________________, data_________
Il Medico Referente