Gestione del paziente con versamento pleurico maligno: toracentesi

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Gestione del paziente con versamento
pleurico maligno: toracentesi, drenaggio
pleurico esterno con catetere di piccolo
calibro e pleurodesi chimica. Caso clinico
Management of a patient with malignant pleural effusion: thoracentesis,
external drainage with a small diameter catheter and chemical pleurodesis.
A case report
Rocco Enzo Castracane*
Giuseppe Ferrentino°
Riccardo Suriano •
Riassunto - Il versamento pleurico maligno è indice di malattia neoplastica polmonare avanzata e costituisce la maggiore indicazione all’effettuazione della pleurodesi chimica.
Si descrive la gestione di un paziente affetto da microcitoma polmonare con versamento pleurico trattato con toracentesi, posizionamento di
drenaggio pleurico di catetere venoso di piccolo calibro e pleurodesi chimica con metilprednisolone acetato.
Questa metodica che viene indirizzata ad un paziente con malattia neoplastica avanzata ancora suscettibile di trattamenti specifici o nell’ambito
della palliazione dei sintomi, dimostra un vantaggio in termini di miglioramento della qualità di vita e riduzione dei rischi connessi ad eventuali procedure maggiormente invasive.
Parole chiave: versamento pleurico maligno, pleurodesi chimica.
Summary - Malignant pleural effusion is a sign of advanced lung cancer and is the largest indication in performing a chemical pleurodesis
procedure.
In this case report we describe the management of a patient with small cell lung cancer with pleural effusion treated with thoracentesis, insertion of a small diametere catheter thorugh the chest wall and performance of chemical pleurodesis with methylprednisolone acetate.
In our opinion this method is indicated in patients with advanced neoplastic disease still susceptible to treatment or as part of palliation of
symptoms. In the case reported it demonstrates an advantage in terms of improving quality of life and reducing the risks associated with
more invasive procedures.
Key words: malignant pleural effusion, chemical pleurodesis.
* Col. Co. Sa. me, Capo Reparto Oncologia Medica – Policlinico Militare di Roma
° Cap. Co. Sa. me, Assistente di Reparto Oncologia Medica – Policlinico Militare di Roma
• C.M.C.S. Infermiere Professionale, Reparto Oncologia Medica – Policlinico Militare di Roma
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Introduzione
Status = 1 ed esami ematochimici di
routine nei limiti della norma.
Il versamento pleurico è definito
Una
radiografia
del
torace
come l’accumulo di liquido all’interno
mostrava un massivo versamento pleu-
della cavità pleurica causato da pato-
rico destro (Fig. 1), per cui si deci-
logia polmonare, pleurica o extrapolmo-
deva, in previsione di un’ulteriore
nare. La presenza di versamento pleu-
linea di chemioterapia, di effettuare
rico nei pazienti affetti da neoplasia
una toracentesi evacuativa con conte-
polmonare in genere è indice di malattia
stuale posizionamento di drenaggio
avanzata o diffusa e come tale può
pleurico
ridurre i margini di trattamento e l’aspet-
piccolo calibro.
tativa di vita (1).
con
catetere
venoso
di
Previa acquisizione di consenso
Fig. 1 - Versamento pleurico
massivo destro.
Il versamento pleurico maligno
informato ed in anestesia locale ottenuta
costituisce la maggiore indicazione
mediante Mepivacaina 2%, si è proce-
polmonare da riespansione (3); al
duto all’effettuazione di toracentesi con
termine della procedura, seguendo la
evacuazione di 2500 ml di liquido siero-
tecnica di Seldinger, è stato posizionato
all’effettuazione
della
pleurodesi
chimica (2).
In
letteratura
scientifica
sono
ematico in modo lento e controllato per
un drenaggio pleurico utilizzando un
la
ridurre al minimo i possibili rischi per il
catetere venoso tipo PICC calibro 4 F
corretta gestione del versamento pleu-
paziente ed in particolare l’edema
(Fig. 2). Terminata la procedura ed effet-
descritte
diverse
tecniche
per
rico maligno. Tra queste, presso il
Nostro Reparto si è scelto di trattare
tale patologia mediante toracentesi,
posizionamento di drenaggio pleurico
di piccolo calibro utilizzando un catetere venoso (tipo PICC prodotto dalla
ditta COOK) e successiva pleurodesi
chimica
mediante
instillazione
di
agente sclerosante attraverso il catetere
di drenaggio.
Caso clinico
Uomo di 58 anni giunto alla nostra
osservazione nell’ottobre 2013 con
diagnosi istologicamente confermata di
microcitoma polmonare destro, già trattato con chemioterapia di 1^ linea e
radioterapia locale. L’anamnesi patologica remota era significativa per diabete
mellito tipo II ed ipertensione arteriosa.
Il paziente, pur in condizioni generali
discrete, presentava dispnea anche per
sforzi di lieve entità da circa una settimana con livelli di saturazione dell’ossigeno di circa 90%, ECOG Performance
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Fig. 2 - Posizionamento del drenaggio pleurico
mediante catetere venoso tipo PICC calibro 4 F.
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tuata la medicazione, il paziente è stato
in letteratura, il tempo mediano alla
inviato a controllo radiografico del torace
recidiva è di circa 4,2 giorni dalla
che evidenziava una diminuzione del
procedura (5). Per tale motivo, in
versamento (Fig. 3). In seconda giornata
pazienti in fase di malattia molto avan-
il paziente veniva sottoposto ad evacua-
zata e non più suscettibile di tratta-
zione di ulteriori 750 ml di liquido pleu-
mento specifico, l’evacuazione del
rico siero-ematico. Nei giorni successivi
versamento
abbiamo effettuato ulteriori toracentesi
risulta generalmente in un beneficio
evacuative fino alla quasi completa
sintomatico temporaneo. In tutte le
instillazione intrapleurica di metilpredni-
toracentesi
altre condizioni, l’opzione di scelta è
scomparsa liquido pleurico. Successivamente abbiamo sottoposto il paziente ad
mediante
Fig. 3 - Riduzione del versamento
pleurico destro dopo toracentesi e
posizionamento del drenaggio pleurico.
la pleurodesi (3).
L’efficacia della pleurodesi chimica
solone acetato a dosaggio crescente (80
è dovuta ad una diffusa reazione
mg giorno 1 – 160 mg giorno 2 -180 mg
infiammatoria
giorno 3) in modo da ottenere una pleu-
locale della cascata coagulativa con
rodesi chimica (4). Dopo ciascuna instil-
deposito di fibrina e successiva scle-
lazione il paziente veniva invitato a
rosi della pleura parietale e della
mantenere la posizione supina ed a effet-
pleura viscerale (6).
ed
una
attivazione
tuare variazioni della posizione per favo-
Nel nostro caso, la scelta del metil-
rire l’uniforme distribuzione del farmaco
prednisolone acetato come agente scle-
all’interno della cavità.
rosante è stata determinata sulla base
In terza e quarta e giornata dopo l’in-
dei seguenti fattori: percentuali di effi-
stillazione del farmaco, venivano aspirati
cacia nel trattamento, sicurezza (effetti
rispettivamente 250 e 120 ml di liquido
collaterali minimi o nulli), facilità di
Fig. 4 - Il controllo radiografico del
torace in quinta giornata mostra ulteriore
miglioramento del quadro polmonare.
somministrazione, numero di sommini-
precedenti ed il paziente veniva inviato
Durante il ricovero si è assistito al
Una volta ottenuta la conferma radio-
a controllo radiografico del torace che
miglioramento sia della sintomatologia
grafica dell’avvenuto drenaggio di liquido
mostrava ulteriore miglioramento del
dispnoica del paziente sia delle sue
pleurico e della riespansione polmonare
quadro polmonare (Fig. 4).
pleurico siero-ematico. In quinta giornata
venivano aspirati 480 ml di liquido pleurico di colore più chiaro rispetto a i giorni
strazioni necessarie per ottenere una
risposta completa, costo del farmaco (7).
condizioni generali, ciò ha consentito di
la pleurodesi chimica non deve essere
In sesta giornata è stato previsto
riprendere la terapia specifica con
ritardata; infatti il requisito più importante
riposo per il paziente. In settima ed
chemioterapia di seconda linea per
per una pleurodesi efficace è rappresen-
ottava giornata venivano aspirati rispet-
microcitoma polmonare.
tato dal contatto reciproco quanto più
tivamente 200 e 110 ml di liquido siero-
Al termine della seduta di chemio-
ematico di colore più chiaro rispetto alle
terapia il paziente è stato inviato al
precedenti evacuazioni; l’ultima sommi-
proprio domicilio in buone condizioni
nistrazione di metilprednisolone acetato
generali e con un PS ECOG di 1.
ampio possibile tra i due foglietti della
pleura parietale e viscerale (3).
La presenza di una riespansione
polmonare incompleta, conseguente a
80 mg veniva quindi effettuata in ottava
spesse cotenne a carico della pleura
giornata.
viscerale
Il catetere pleurico veniva rimosso
Discussione
(“polmone
incarcerato”),
ostruzione delle vie aeree prossimali o
perdite aeree persistenti, non rappre-
in nona giornata dopo aver constatato
l’assenza di aspirazione di liquido pleu-
La gestione del paziente affetto da
senta una controindicazione all’effet-
rico; per tutta la permanenza del cate-
versamento pleurico maligno può
tuazione della pleurodesi soprattutto
tere in sede è stata somministrata al
prevedere più sedute di toracentesi
nei
paziente terapia antibiotica.
evacuativa in quanto, come riportato
chirurgia (8).
pazienti
non
candidabili
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alla
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L’utilizzo di cateteri di piccolo calibro
nel trattamento palliativo del versamento
dono il posizionamento e la presenza di
pleurico maligno è sostenuto in diversi
Sulla base di questa nostra espe-
un tubo di drenaggio toracico seguita
case report ed è stato dimostrato che a
rienza, nell’ambito del trattamento pallia-
da pleurodesi chimica con l’istillazione
parità di efficacia rispetto ai tubi tora-
tivo di una condizione neoplastica
di vari agenti come talco, bleomicina,
cici, esso è gravato da minor dolore,
comunque incurabile, possiamo affer-
chinacrina, doxorubicina con risultati
minor ospedalizzazione e costo ridotto
mare che la metodica da noi utilizzata
soddisfacenti (9, 10, 11). Tuttavia non
(19, 20, 21, 22, 23).
possa rappresentare una valida alterna-
tutti i pazienti sono candidabili a questo
Applicando quanto detto alla nostra
tiva a tecniche maggiormente invasive già
tipo di approccio (11, 12). Metodiche
pratica clinica, l’utilizzo di un catetere
in uso con un vantaggio per il paziente
più invasive comprendono la toraco-
pleurico di piccolo calibro evita al
non solo in termini di rischio correlato
scopia e la video-toracoscopia con abra-
paziente di sottoporsi a frequenti tora-
alla procedura stessa ma anche in qualità
sione meccanica della pleura e/o scle-
centesi riducendo il rischio di compli-
di vita e benessere psicologico.
rosi chimica (13, 14, 15, 16).
canze dovute alle ripetute procedure
Sebbene
le
suddette
tecniche
possano raggiungere la pleurodesi con
facilitando allo stesso tempo la pleurodesi chimica (18).
elevate percentuali di successo, le stesse
Al paziente viene ridotto il disagio
possono essere gravate da una signifi-
sia durante il posizionamento del cate-
cativa morbilità, ricoveri ed ospedaliz-
tere che durante la permanenza in situ
zazione prolungati, limitata mobilità a
del catetere stesso, inoltre non viene
causa della presenza del tubo di
ostacolato il nursing e l’eventuale fisio-
drenaggio, dolore ed infiammazione
terapia (18).
nella sede di impianto del tubo di
drenaggio.
Con l’utilizzo di questa tecnica il
paziente trae beneficio in termini di
Poiché molti pazienti con versa-
qualità di vita percependo come risolta
mento pleurico maligno hanno già
la sintomatologia dispnoica legata alla
sperimentato
da
presenza di versamento, senza essere
chemio o radioterapia, sarebbe ideale
stato sottoposto ad un atto chirurgico,
per questi pazienti ridurre al minimo
restando per tutto il periodo necessario
l’ospedalizzazione ed il disagio di
al completamento della procedura nella
effetti
collaterali
doversi sottoporre a procedure ripetute
propria stanza di ricovero, senza limita-
o gravate da una certa percentuale di
zioni alla mobilizzazione grazie al
morbilità (17, 18).
minimo ingombro del catetere.
Sono stati anche realizzati modelli di
Nel nostro caso la risoluzione del
studio per valutare il modo migliore per
quadro polmonare ha permesso oltre-
ottenere
tutto la prosecuzione del trattamento
una
pleurodesi
chimica
confrontando il rapporto costo beneficio
specifico aumentando il tempo libero da
di un drenaggio toracostomico e pleu-
sintomatologia e l’aspettativa di vita del
rodesi chimica verso il talcaggio chirur-
paziente.
gico, valutandone l’efficacia mediante i
52
Conclusioni
Le tecniche maggiormente utilizzate
per ottenere una sinfisi pleurica preve-
La richiesta di assistenza infermieri-
giorni in assenza di sintomatologia. La
stica risulta essere minima in quanto il
prima metodica risulta più conveniente
sito di posizionamento del catetere è
rispetto alla seconda, dove l’impiego
piccolo e non associato a perdite di
della sala operatoria ha rappresentato,
liquido pleurico, quindi una volta medi-
oltretutto, un costo aggiuntivo non
cato non necessita di costanti controlli da
trascurabile (3, 19).
parte del personale infermieristico (18).
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Management of a patient with malignant
pleural effusion: thoracentesis, external
drainage with a small diameter catheter
and chemical pleurodesis. A case report
Rocco Enzo Castracane*
Riccardo Suriano •
Giuseppe Ferrentino°
Introduction
advanced right lung SCLC already
nique, a caliber 4 F PICC type venous
treated with 1st line chemotherapy and
catheter was placed in the pleural space
Pleural effusion is defined as the
local radiotherapy. Past medical history
(Fig.2) and the patient was sent to
accumulation of fluid within the pleural
was significant for type II diabetes
perform a chest X-ray which showed a
cavity caused by pleural or extrapulmo-
mellitus and hypertension . The patient
substantial decrease of the pleural effu-
nary lung disease. The presence of
complained about dyspnoea even for
sion (Fig. 3). On the second day the
pleural effusion in patients with lung
mild exertion for about a week before
patient underwent the evacuation of
cancer usually is a sign of advanced
presentation, his oxygen saturation
another 750 ml of pleural blood-stained
disease and as such can reduce treat-
levels was about 90 % in room air and
fluid. This procedure was subsequently
ment options and life expectancy (1).
had an ECOG performance status of 1.
repeated the following days until an
Malignant pleural effusion represents the
Since routine blood tests were within
almost complete disappearance of the
major indication for chemical pleurodesis
normal limits and a chest X-ray showed
pleural fluid was obtained. We then
(2). Scientific literature reports several
a massive right pleural effusion (Fig. 1),
subjected the patient to intrapleural
techniques for a proper management of
we decided to perform a thoracentesis
instillation
malignant pleural effusion. Among these
followed by the positioning of a small
acetate in increasing doses (80 mg Day
our Department has chosen to treat the
caliber venous catheter. The intent was
1 - 160 mg -180 mg day 2 day 3) in order
disease by thoracentesis, placement of
to fully drain the pleural fluid and subse-
to obtain a chemical pleurodesis (4).
pleural drainage using a small-caliber
quently
After each instillation, the patient was
venous catheter (PICC type manufac-
chemotherapy.
deliver
a
further
line
of
of
told to stay supine in bed and to make
tured by the company COOK) and
After obtaining informed consent
changes in the position to promote the
subsequent chemical pleurodesis by
and with a previous local anesthesia
uniform distribution of the drug inside
instillation of sclerosing agent through
obtained by Mepivacaine 2 %, we
the pleural cavity.
the catheter drainage.
Case Report
proceeded to perform a thoracentesis
In the third and fourth day and after
followed by the evacuation of 2500 ml
intrapleural instillation of the drug, were
of blood-stained liquid. The procedure
extracted 250 and 120 ml of pleural of
was slow and controlled in order to
blood-stained fluid respectively. On the
minimize the possible risks for the
fifth day we extracted 480 ml of pleural
A 58 year old man came to our
patient and in particular a re-expansion
fluid of a lighter color than the previous
observation in October 2013 with a
pulmonary edema (3). At the end of the
days and the patient underwent a control
histologically confirmed diagnosis of
procedure, following the Seldinger tech-
chest X-ray which showed further impro-
* Col. Dr. Chief of Medical Oncology Department - Military General Hospital “Celio” - Roma.
° Cpt. Assistant at Medical Oncology Department - Military General Hospital “Celio” - Roma.
• Corporal, Professional Nurse at Medical Oncology Department - Military General Hospital “Celio” - Roma.
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methylprednisolone
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vement in the lung (Fig. 4). A rest for
on the following considerations: percen-
undergo repeated evacuation proce-
the patient was scheduled on the sixth
tage of efficacy, safety (minimal or no
dures (17, 18) .
day while during the seventh and eighth
side effects), ease of administration,
Many models have been studied to
day we extracted 200 and 110 ml of
number of doses required to achieve a
evaluate the best way of performing a
pleural fluid with no signs of blood stain
complete response, cost of the drug (7).
respectively, The last administration of
Once
radiographic
evidence
chemical pleurodesis by comparing the
of
cost benefit ratio of a thoracostomic drai-
methylprednisolone acetate 80 mg was
pleural fluid drainage and lung re-
nage followed by chemical pleurodesis
carried out in the eighth day.
expansion is obtained chemical pleuro-
versus surgery followed by talc abrasion
We removed the pleural catheter on
desis should not be delayed because the
evaluating its effectiveness as a result of
the ninth day as no more pleural fluid
most important requirement for an effec-
the number of days with no symptoms.
was extracted, during this whole period
tive pleurodesis is represented by the
The former method results more conve-
we administered broad spectrum antibio-
widest possible mutual contact between
nient than the latter in which the use of
tics. During hospitalization, we assisted
parietal and visceral pleura (3). An
surgical facilities represent an additional
to a marked improvement of the patient’s
incomplete lung re-expansion, as a
cost (3, 19). The use of small caliber cathe-
dyspnoea and general conditions which
result of marked fibrosis of the visceral
ters in the palliative treatment of malignant
led us to the initiation of a second-line
pleura (“imprisoned lung”), obstruction
pleural effusion is supported by several
chemotherapy for small cell lung cancer.
of the airways or persistent loss of viable
case reports and has equal efficacy
At the end of the session of chemothe-
lung tissue, are not a contraindication
compared with chest tubes, is burdened
rapy, the patient was sent home in good
for pleurodesis especially in patients
with less pain, fewer hospitalizations and
general condition and an ECOG PS1.
who are not candidates for surgery (8).
reduced cost (19, 20, 21, 22, 23).
Discussion
The most frequently used techniques
Applying the foregoing to our
for obtaining a pleural symphysis is
clinical practice, the use of a small
represented by positioning a chest tube
caliber pleural catheter is followed by
drainage followed by chemical pleuro-
less frequent thoracentesis reducing the
Management of patients with mali-
desis with instillation of various agents
risk of complications due to repeated
gnant pleural effusion may contemplate
such as talc , bleomycin , quinacrine ,
procedures while facilitating chemical
more sessions of evacuative thoracen-
doxorubicin (9, 10, 11) . However , not
pleurodesis (18). Patient discomfort is
tesis because, as reported in scientific
all patients are candidates for this type
markedly reduced during the placement
literature, the median time to recurrence
of approach (11, 12). More invasive
of a small caliber catheter and in the
is approximately 4.2 between proce-
procedures include thoracoscopy and
subsequent days, in which the catheter
dures (5). For this reason patients with
video - thoracoscopy with mechanical
is in place, physiotherapy and nursing
advanced stage disease and apparently
abrasion of the pleura and / or chemical
are also not hindered (18). The use of
not susceptible to specific treatment,
sclerosis (13, 14 , 15, 16). Although these
this technique is followed by a resolu-
evacuation of pleural fluis by thoracen-
techniques can achieve pleurodesis with
tion of symptomatic dyspnoea thus
tesis generally results in temporary
a high percentage of success, they can
achievenig a better quality of life without
symptomatic relief . In all other circum-
be followed by significant morbidity,
the necessity of a surgical procedure;
stances , the option of choice is the pleu-
prolonged hospitalization , limited mobi-
during the entire period required to
rodesis (3). Effectiveness of chemical
lity due to the presence of the drain
complete the procedure the patient
pleurodesis is due to a widespread
tube, pain and inflammation at the site
remains in his own room and is not
inflammatory reaction and a local acti-
of implantation of the drainage tube.
limited in daily activities thanks to the
small caliber of the catheter.
vation of the coagulation cascade with
Because many patients with malignant
fibrin deposition and subsequent scle-
pleural effusion have already expe-
rosis of the parietal pleura and visceral
rienced side effects from chemo or
lution of pleural effusion has allowed
pleura (6) .In our case the choice of
radiotherapy it would be ideal for these
continuation of treatment achieving a
methylprednisolone acetate as a sclero-
patients to minimize hospitalization and
prolonged period of comfort, increased
sing agent has been determined based
reduce the discomfort of having to
leisure time and life expectancy. The
In the case discussed in this paper reso-
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demand for nursing care appears to be
Conclusion
paper may represent a viable alternative
minimal because the site of catheter placement is small and is not associated with
56
to other more invasive techniques. It’s
Based on our experience, in the
setting
does not require constant monitoring by
advanced neoplastic condition, we
procedure itself, but also in quality of
the nursing staff (18).
believe that the method presented in this
life and psychological well-being.
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of
palliative
treatment
of
use has a clear advantage for the patient
loss of pleural fluid, so once medicated it
not only in terms of risk related to the