RITENZIONE URINARIA - ordine dei medici di terni
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IL MEDICO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E LE PATOLOGIE UROLOGICHE Alterazioni della Diuresi POLLACHIURIA: aumento del numero delle minzioni DISURIA: Difficoltà generica alla minzione STRANGURIA: Dolore durante o dopo la minzione TENESMO VESCICALE: Sensazione di bisogno di mingere ISCURIA PARADOSSA: emissione spontanea di urina a gocce NICTURIA: emissione notturna di urine in quantità maggiore rispetto al giorno POLIURIA: aumento della quantità di urina giornaliera (> 2000 ml) OLIGURIA: riduzione della quantità di urina giornaliera (< 400-500 ml) ANURIA: assenza di diuresi (< 100 ml) RITENZIONE URINARIA: impossibilità alla minzione (globo vescicale) INCONTINENZA URINARIA: emissione spontanea di urine LA COLICA RENALE La colica renale è causata dall’impegno del calcolo dalla pelvi nell’uretere con conseguente idronefrosi,distensione della capsula renale e dolore violento. E’ un evento improvviso,drammatico,di solito non preceduto da alcun tipo di sintomatologia. Il dolore insorge nella regione lombare,in corrispondenza del rene interessato dal processo litiasico (Manovra del Giordano Positiva); si irradia,con periodi di stasi e di riacutizzazione,lungo tutto il decorso ureterale(dolorabilità nei punti ureterali) fino alla faccia antero-mediale della coscia e agli organi genitali. Ci possono essere sintomi generali di accompagnamento,come •febbre, •ipotensione, •cute fredda e sudata,specie alle estremità; A volte è presente interessamento peritoneale sotto forma di addome acuto,meteorismo,alvo chiuso a feci e gas e anche nausea e vomito (fare diagnosi differenziale con appendicite acuta). Frequente il rilievo di macroematuria;in alcuni casi compare oliguria o anuria dovuta ad un meccanismo riflesso. A volte si osserva,o viene riferito,eliminazione con le urine di renella,cioè sabbia formata da minuscole concrezioni brune o rossastre DIAGNOSI DIFFERENZIALE A DESTRA COLICA EPATOBILIARE APPENDICITE ACUTA A SINISTRA DIVERTICOLITE DEL SIGMA TORSIONE DI CISTI OVARICA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO ORCHI-EPIDIDIMO-FUNICULITE ERNIA STROZZATA PERITONITI SACCATE Una volta posta la diagnosi: 1)Somministrare Diclofenec (Voltaren 1 fl. im) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 fl. im) Nel caso in cui, dopo una mezz’ora,il dolore sia ancora violento con grave sofferenza del paziente potete ripetere la somministrazione o nei casi più gravi somministrare 2)Tramadolo (Contramal 20 gtt. o 1 fl. im) 3)Buprenorfina (Temgesic 1 fl. ev) ed eventualmente ricoverare il paziente. L’uso degli antispastici (Buscopan) in fase acuta è discusso in quanto,bloccando la peristalsi,impediscono la migrazione del calcolo in vescica;andrebbero pertanto utilizzati solo quando il calcolo è in prossimità del meato ureterale per favorirne l’espulsione. 4)In caso di disuria:Ciprofloxacina 250 mg 2 volte/die 5)L’idratazione forzata non solo non è giustificata ma anzi è controindicata per i seguenti motivi: - può favorire l’insorgenza di una colica renale - può determinare un blocco funzionale del rene ostruito per innalzamento eccessivo della pressione pielo-ureterale - può determinare uno spandimento urinoso per ressi pielo-caliciale. I farmaci miorilassanti sono utilizzati per favorire il passaggio del calcolo lungo la via escretrice. Quello più utilizzato è la Joscina bromuro (Buscopan) A questa famiglia si è aggiunta ultimamente la Tamsulosina (Omnic,Pradif). Si tratta di un farmaco alfa- litico utilizzato prevalentemente nei pazienti che soffrono di disturbi minzionali dovuti all’ipertrofia prostatica o ad altre affezioni ostruttive funzionali del tratto cervico-uretrale. Studi recenti hanno dimostrato che questo farmaco è attivo anche sui recettori alfa-1D, che sono distribuiti non solo sulla parete vescicale ma anche sul tratto dell’uretere terminale. Pertanto è in fase di studio l’utilizzo di tale farmaco nella terapia espulsiva dei calcoli posti nel tratto terminale dell’uretere. QUANDO INVIARE IL PAZIENTE AL P.S. RENE UNICO OLIGO-ANURIA SEPSI SINTOMATOLOGIA DOLOROSA INCOERCIBILE COLICA RENALE IN GRAVIDANZA LE INFEZIONI ACUTE DELLE VIE URINARIE Le infezioni delle vie urinarie (UVI) rappresentano un importante capitolo nella Medicina Generale / MCA , collocandosi tra le più importanti cause di morbilità, di visita ambulatoriale e di costi sanitari ( al 3° posto dopo infezioni delle alte e basse vie respiratorie). Si stima che in Italia le infezioni urinarie trattate con antibioticoterapia siano fino a 6,5 milioni / anno (150 m. nel mondo) con impatto sulla spesa sanitaria ulteriormente aggravato dai costi di ospedalizzazione per comparsa di complicazioni e cronicizzazione. Epidemiologia Più comuni nelle donne che negli uomini ad eccetto del periodo neonatale Rapporto giovani donne/uomini: 30/1 Più frequente negli uomini solo dopo i 50 anni per patologie ostruttive Prevalenza maggiore in paz. ospedalizzati, istituzionalizzati o con malattie intercorrenti etiologia Escherichia coli (50-65%) Proteus mirabilis (15%) Klebsiella ed Enterobacter (10%) Pseudomonas aeruginosa (10%) Neisseria gonorrhoeae Staphilococcus aureus (4-8%) Streptococcus faecalis (25%) Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis e genitalium, Ureaplasma urealyticum, Calymmatobacterium Gram negativi Gram positivi Intracellulari clinica Sintomi irritativi pollachiuria, disuria, stranguria Dolore lombare, retropubico, perineale, scrotale e penieno di tipo trafittivo o gravativo Urine torbide, maleodoranti, talvolta ematuria, secrezioni uretrali Febbre con brividi scuotenti, di lunga durata, serotina (TBC) Adenopatia Basi sulle quali impostare la terapia antibiotica empirica-ragionata Considerazioni cliniche: condizioni generali, patologie associate, gravità dell’infezione, età, fattori di rischio. Probabile eziologia Prevalenza locale di antibiotico resistenza Caratteristiche farmacologiche: farmacocinetica, farmacodinamica. Risposta clinica controllata Quali antibiotici utilizzare nelle cistiti? 1. 2. 3. 4. 1. TMP-SMZ ( Bactrim) Farmaco più utilizzato Basso costo Aumentati livelli di resistenza FLUORCHINOLONICI (Ciprofloxacina,Norfloxacina,Ofloxacina) Efficacia sovrapponibile al TMP-SMZ per 3 giorni Costo più elevato Bassi livelli di resistenza nelle UTI BETALATTAMICI Meno efficaci dei farmaci precedenti Alti livelli di resistenza NITROFURANTOINA Pochi studi clinici controllati Scarsa efficacia nella short term therapy (3 giorni) FOSFOMICINA TROMETAMOLO (Monuril) Pochi studi clinici controllati Da usare in singola dose Costo elevato EMATURIA DEFINIZIONE E FORME Per ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine. La presenza di sangue è tale da vedersi ad occhio nudo, essendo modificato il colore delle urine che può variare da “ lavatura di carne “ a rosso vivo, rosso vinoso, marsala o coca cola. L’EMISSIONE DI URINE MISTE A SANGUE TALORA ASSOCIATA A DOLORE SOVRAPUBICO O URETERALE PROVOCA NOTEVOLE DISAGIO E PREOCCUPAZIONE NEL PAZIENTE FINO A QUALCHE ANNO FA SI RECAVA IMMEDIATAMENTE AL P.S. OGGI CHIEDE PIU’ SPESSO CONSIGLIO AL SERVIZIO DI C.A. L’ematuria è un sintomo e non una malattia ed il suo inquadramento diagnostico non è esclusivamente di pertinenza urologica Ematuria nell’adulto Classificazione etiopatogenetica Pseudoematuria Ematuria medica Ematuria urologica Pseudoematuria Uretrorragia: Emissione di sangue dall’uretra indipendentemente dalla minzione Pigmenturie: Presenza nelle urine di pigmenti ematici senza globuli rossi Alimentare: Barbabietole, rabarbaro, fave, coloranti alimentari Farmacologica: Assunzione di analgesici, anti-infiammatori anticoagulanti, antiepilettici, antibiotici Da sforzo fisico Sanguinamento vaginale: Ciclo mestruale FATTORI DA CONSIDERARE ETA’ - SESSO ANAMNESI (RECENTE INFEZIONE ALTE VIE RESPIRATORIE - I.A. – EDEMI) ANAMNESI FARMACOLOGICA FUMO PSEUDOEMATURIE BIILIRUBINURIE CARATTERISTICHE SINTOMI ASSOCIATI (DISURIA – DOLORE LOMBARE) MACROEMATURIA SINTOMATICA I.V.U. CALCOLOSI URINARIA I.P.B. TUMORI ASINTOMATICA • CALCOLOSI URINARIA • TUMORI Elementi importanti nella diagnostica delle ematurie Modalità di insorgenza Frequenza e durata Varie tonalità di colore Presenza di eventuali coaguli e loro forma Rapporti con la fase minzionale (iniziale, terminale, totale) Associazione con dolore e disturbi minzionali Rapporto con posizione e movimento TERAPIA La terapia varia in base alle caratteristiche dell’ematuria ed ai sintomi associati. Farmacologica ( se presente febbre, dolore, etc..) Cateterismo vescicale in presenza di ematuria massiva, frammista o meno a coaguli, eventualmente con sonde specifiche RITENZIONE URINARIA ACUTA Per ritenzione di urina si intende l’impossibilità allo svuotamento della vescica. E’ essenzialmente definibile come una sindrome clinica anurica, talora preceduta da disuria pollachiuria, stranguria SINTOMATOLOGIA La ritenzione acuta di urina si manifesta con : Mancata emissione di urina Senso di tensione ipogastrica Episodi parossistici di dolore ipogastrico ( può mancare nelle forme ad etiologia neurologica ) Obiettività ispettiva e/o palpatoria di globo vescicale Iscuria paradossa Irrequietudine, malessere generale, sudorazione. EZIOLOGIA CAUSE UROGENITALI Ostruzione prostatica ( adenoma, neoplasia ) Sclerosi del collo vescicale Stenosi uretrale Calcoli migrati Coaguli CAUSE CHIRURGICHE Addome acuto Manovre endoscopiche Ritenzione post chirurgica CAUSE NEUROLOGICHE Traumi midollari Traumi del bacino Dopo puntura lombare CAUSE IATROGENE Farmaci : Anticolinergici ( atropina, butilscopolamina, etc…) Antiparkinsoniani Tranquillanti maggiori ( derivati triciclici e simili ) CAUSE SCATENANTI Eccessiva ingestione di alimenti e/o bevande Prolungato stazionamento in posizione seduta con congestione ematica ( automobile, bicicletta,etc…) Strapazzi di ordine sessuale TERAPIA Cateterismo vescicale Terapia farmacologica Ospedalizzazione LO SCROTO ACUTO E’ un insieme di quadri clinici che hanno la stessa sintomatologia caratterizzata da : Dolore scrotale Tumefazione Flogosi Irradiazione dei sintomi suddetti alle regioni vicine Lo scroto acuto è la seconda causa di urgenza chirurgica in età pediatrica dopo l’addome acuto. Anche se non rappresenta un rischio per la vita del paziente, può avere conseguenze negative per le gonadi e per la fertilità futura. QUANDO SI VERIFICA DOLORE E/O AUMENTO IMPROVVISO DEL VOLUME DELLO SCROTO POSSONO VERIFICARSI NUMEROSE ENTITA’ CLINICHE TRA QUESTE LA TORSIONE DEL FUNICOLO RAPPRESENTA QUELLA CON MAGGIORI PROBLEMATICHE DIAGNOSTICOTERAPEUTICHE E MEDICO-LEGALI SCROTO ACUTO DIAGNOSI DIFFERENZIALE TORSIONE DEL FUNICOLO TORSIONE DELL’APPENDIX TESTIS EPIDIDIMITE – ORCHITE TRAUMA SCROTALE TUMORI AD ESORDIO CLINICO ACUTO ERNIA (BAMBINO) IDROCELE (BAMBINO) VARICOCELE COLICA RENALE FATTORI DA CONSIDERARE ETA’ CARATTERISTICHE DEL DOLORE TESTICOLO PRAETERMOBILE IPERPIRESSIA (IL BAMBINO PUO’ MINIMIZZARE I SINTOMI) OBIETTIVITA’ ESAME DELLO SCROTO – BILATERALMENTE (discrepanza di volume, grado di turgore, eritema, inspessimento cutaneo e grado di durezza della cute) UN TESTICOLO IN POSIZIONE ELEVATA ED ORIZZONTALE PUO’ SUGGERIRE LA TORSIONE INSORGENZA E CARATTERISTICHE DEI SINTOMI OBIETTIVITA’ ESORDIO IMPROVVISO OBIETTIVITA’ SOSPETTA ALTA PROBABILITA’ DI TORSIONE INVIO AL PS URGENTE ESORDIO GRADUALE OBIETTIVITA’ NEGATIVA BASSA PROBABILITA’ DI TORSIONE (MMG)-UROLOGO PER CONSULENZA Esame obiettivo dello scroto Ispezione della pelle scrotale e del perineo: -intertrigine, foruncoli, cisti sebacee, gangrena Palpazione tra le dita del condotto deferente: -flogosi, TBC, atresia Ispezione e palpazione in posizione eretta del funicolo spermatico: -varicocele Esame obiettivo del testicolo e dell’ epididimo Palpazione bimanuale: -ectopia, criptoorchidismo (palpazione assente) -atrofia (dimensioni ridotte del didimo, consistenza di solito aumentata) -idrocele, spermatocele (indolente, consistenza elastica, transilluminabile) -neoplasie (indolente, da sopettare per ogni tumefazione del didimo, non transilluminabile) -flogosi acute (dolente, spesso non distinguibile didimo ed epididimo, associato a sintomi generali) flogosi croniche (tumefazioni indolenti dell’ epididimo) La torsione del testicolo L’ 80.8 % delle torsioni avviene entro i 24 anni di età, la metà di queste entro i 14 anni. Ogni anno nel Regno Unito vengono asportati per torsione 2.000 testicoli. Negli USA la torsione del testicolo rappresenta una delle più frequenti cause di controversia legale. E’ rappresentata dalla torsione, completa o incompleta, del funicolo spermatico lungo il proprio asse, con blocco del ritorno venoso seguito da edema e, successivamente,dalla perdita del flusso arterioso. La torsione completa può provocare danni ai tubuli seminiferi già entro 1-2 ore e, dopo 6 ore, il testicolo può perdere la sua vitalità. Il testicolo può andare incontro a torsione e detorsione spontanea. Esiste una predisposizione alla torsione dovuta ad anomalie nel sistema di fissazione del testicolo ( vaginale, gubernaculum testis, funicolo lungo, testicoli “in ascensore”, etc..) Spesso la torsione vera e propria è preceduta da episodi di subtorsione. L’attività fisica e sessuale possono essere fattori scatenanti la crisi di torsione. SEGNI E SINTOMI Esordio brusco con dolore all’emiscroto irradiato lungo il canale inguinale omolaterale ed all’addome. Risalita del testicolo che si presenta di consistenza aumentata. Orizzontalizzazione del testicolo. Nausea e vomito. Spesso deambulazione difficoltosa. Agitazione e, talvolta, febbre. Diagnosi differenziale Torsione di appendici del testicolo Ernia inguinale strozzata Torsione di testicolo ritenuto Orchiepididimite La diagnosi differenziale non riveste tuttavia una particolare importanza in quanto il quadro di scroto acuto impone l’esplorazione chirurgica nel più breve tempo possibile. TERAPIA Lo scroto acuto riveste carattere di urgenza ed impone l’intervento esplorativo al fine di scongiurare o limitare possibili danni alle gonadi. L’esplorazione chirurgica ( in genere bilaterale) permette inoltre di effettuare l’asportazione di eventuali appendici e/o di trattare altre patologie esistenti, di effettuare l’orchidopessi prevenendo così future crisi di torsione. La detorsione manuale non garantisce la risoluzione della patologia.
