In generale nel trattamento della psoriasi moderato

Efficacia e sicurezza di Ciclosporina in pazienti sovrappeso o obesi affetti da psoriasi:
studio comparativo del dosaggio tradizionale vs dosaggio basato sul peso ideale
Maria Esposito, Sergio Chimenti.
Clinica Dermatologica, Università degli studi di Roma “Tor Vergata”
Introduzione. La Ciclosporina A (Cs) è un farmaco ad azione immunomodulante che viene
impiegato nella terapia sistemica della psoriasi moderato-severa con risultati soddisfacenti da
oltre 20 anni.
Al momento della sua introduzione nella terapia della psoriasi a placche grave, il farmaco è
stato impiegato per via orale alla dose di 3-5 mg/kg/die, con schema terapeutico di tipo
continuativo per una durata variabile a seconda dell’indicazione terapeutica e la gravità del
quadro clinico.
A partire dal 1995, è stato approvato l’impiego anche nelle forme palmo-plantari resistenti
alla terapia e nelle forme più localizzate ma che possano essere causa di gravi problemi di
ordine psicologico, occupazionale e di relazione. Lo schema terapeutico da allora approvato, e
tuttora impiegato, prevede la somministrazione di tipo breve-intermittente di Cs per una
durata di 3-6 mesi e dosaggio compreso tra 3-5 mg/kg/die. 1,2
Gli effetti collaterali nel regime di trattamento con Cs di tipo breve-intermittente sono in
genere lievi o moderati, strettamente dipendenti dalla dose e responsivi alla riduzione della
dose. Quelli osservati più frequentemente includono modificazione dei valori dei lipidi
ematici, ipertricosi, rialzo della pressione arteriosa, disturbi gastrointestinali, parestesie,
cefalea e ipertrofia gengivale. L’impiego di questo farmaco ha suscitato, inizialmente, alcune
perplessità legate alla possibile insorgenza di effetti collaterali, attualmente, però gli esperti
sono concordi nel giudicare la Cs un farmaco sicuro e maneggevole nel trattamento della
psoriasi volgare, da considerare come approccio terapeutico di prima linea.3
Studi recenti sulla psoriasi hanno dimostrato come esista una prevalenza significativa di
comorbidità, quali obesità, malattie cardiovascolari, diabete e sindrome metabolica, che
complicano il trattamento della patologia nel lungo termine, soprattutto per le problematiche
legate alla sicurezza dei farmaci.4,5 L’obesità in particolare si associa con elevata frequenza alla
psoriasi e nella pratica clinica ciò comporta particolari problematiche anche in considerazione
della necessità di impiego di elevati dosaggi di farmaco.
Obiettivo dello studio. Confrontare l’efficacia terapeutica, la tollerabilità, le variazioni del
peso corporeo, del BMI, e dell’assetto glicemico e lipidico in pazienti psoriasici con valori di
BMI al di sopra della norma (soggetti sovrappeso ed obesi) in seguito alla somministrazione di
Cs alla dose di 4 mg/kg/die rispetto ad un gruppo di pazienti con le stesse caratteristiche e
dosaggio effettuato in base al peso ideale.
Il principale obiettivo dello studio è stato quello di identificare l’esistenza di un differente
profilo di tollerabilità nei pazienti psoriasici sovrappeso ed obesi, che rappresentano un
gruppo di pazienti con aumentato rischio di comorbidità e sviluppo di effetti collaterali in
corso di terapia con Cs.
Secondariamente abbiamo valutato il possibile ruolo di Cs nell’ influenzare il metabolismo
glicemico e lipidico e il BMI di tali pazienti.
Risultati
Sono stati sottoposti a valutazione 24 pazienti in trattamento con regime tradizionale
(Gruppo 1) e 16 pazienti in terapia con Cs a dosaggio stabilito in base al calcolo del peso ideale
(Gruppo 2). L’efficacia clinica è stata misurata attraverso l’indice PASI (Psoriasis Area and
Severity Index) e la proporzione di pazienti con miglioramento dell’indice PASI superiore al
75% (PASI75) ad inizio trattamento ed ogni 6 settimane, fino ad un massimo di 24 settimane;
la tollerabilità è stata valutata attraverso l’esame clinico e l’analisi dei risultati degli esami
ematochimici di routine. Il peso corporeo, il BMI e l’assetto glicemico e lipidico dei pazienti
sono stati valutati ogni 6 settimane.
Un risultato clinico soddisfacente, rappresentato dalla remissione parziale e/o sub-totale è
stato osservato nella maggioranza dei pazienti già dopo 12 settimane di trattamento in
entrambi i gruppi. Su 24 pazienti appartenenti al gruppo 1, 18 (18/24) hanno raggiunto la 12 a
settimana (T12) di trattamento contro i 15/16 pazienti appartenenti al gruppo 2. La 24a
settimana (T24) di trattamento è stata raggiunta da 8/24 e 9/16 pazienti appartenenti
rispettivamente ai gruppi 1 e 2. Il profilo di efficacia è risultato soddisfacente in entrambi i
gruppi, in particolare per il gruppo 1 il PASI75 a T12 è stato ottenuto dal 74% dei pazienti,
mentre per il gruppo 2 dal 65% dei pazienti. Con il proseguimento della terapia si è osservato
in entrambi i gruppi di pazienti un miglioramento delle condizioni cliniche con il
raggiungimento a T24 del PASI 75 nell’80% dei pazienti del gruppo 1 e nel 78,5% dei pazienti
del gruppo 2. (Figura 1)
Il risultato terapeutico espresso in termini di riduzione del PASI medio è stato tale per cui nel
gruppo 1 il PASI medio si è ridotto da 12.3 ad inizio trattamento (T0) a 4.2 a T12 a 3.7 a T24,
mentre nel gruppo 2 il PASI medio ha subito una variazione da 14.2 a T0 a 5.3 T12 a 4.5 a T24.
Il trattamento è stato ben accettato dai pazienti ed ha presentato un livello di compliance
elevato. Nessun paziente ha abbandonato lo studio in corso di osservazione. Gli eventi avversi
tali da condurre a sospensione del trattamento e riconducibili alla terapia con Cs sono stati
rari, 8 casi nel gruppo 1 (6 avvenuti prima della 12a settimana, 2 tra la 12a e la 24a), in
particolare: 3 casi di rialzo pressorio ed ipertensione, 3 casi di ipertrigliceridemia, 1 caso di
infezione vie urinarie, 1 caso di disturbi gastro-intestinali; mentre nel gruppo 2 solo in 1 caso
la comparsa di effetto collaterale (ipertrigliceridemia) ha condotto a sospensione del
trattamento. Negli altri casi in cui sono stati osservati eventi avversi correlabili all’assunzione
di Cs questi sono stati di lieve entità non hanno richiesto interruzione del trattamento e si
sono dimostrati reversibili al termine del trattamento. Il confronto della tollerabilità del
farmaco nei 2 gruppi ha mostrato un profilo differente con netta riduzione della prevalenza di
problematiche relative agli effetti collaterali nel gruppo di dosaggio in base al peso ideale
(Gruppo 2). (Figura 2)
La variabilità del peso corporeo e del BMI in corso di trattamento è risultata non significativa,
mentre le variazioni del profilo lipidico e glicemico si sono dimostrate frequenti con
differenze riscontrabili tra i 2 gruppi. (Tabella 1)
Conclusioni
La nostra esperienza consente di confermare che la Cs nel trattamento della psoriasi di grado
moderato-severo presenta un profilo di efficacia ottimale, consentendo di ottenere risultati
clinici evidenti in tempi brevi, con una buona tollerabilità e maneggevolezza.
In generale nel trattamento della psoriasi moderato-severa con farmaci sistemici la gestione
del paziente sovrappeso ed obeso può comportare problematiche relative al rischio di effetti
collaterali dovuti alla possibile presenza di comorbidità di tipo metabolico o più
semplicemente alla necessità di impiego di dosi pro-chilogrammo di peso elevate.
Nella nostra esperienza abbiamo osservato come nei pazienti sottoposti a trattamento con Cs
con dose calcolata in base al peso ideale (Gruppo 2), l’efficacia clinica calcolata dopo 24
settimane di trattamento è stata paragonabile a quella osservata nei pazienti sottoposti a
trattamento con dosaggio tradizionale a fronte di un migliore profilo di sicurezza; abbiamo
infatti osservato come la prevalenza di comparsa di effetti collaterali è stata inferiore nel
gruppo 2.
In conclusione un regime terapeutico con Cs basato sul peso ideale potrebbe consentire una
gestione più sicura nel breve e medio termine nei pazienti sovrappeso ed obesi senza
modificare significativamente il profilo di efficacia ottimale e consolidato del farmaco nel
trattamento della psoriasi. Ulteriori studi su casistiche più ampie e controllate saranno
necessari per confermare i risultati di questo studio preliminare.
Bibliografia:
1. Berth-Jones J, Voorhees JJ. Consensus conference on cyclosporine A microemulsion for psoriasis,
june 1996. Br J Dermatol 1996;135:775-777.
2. Berth-Jones J, Henderson CA, Munro CS et al. Treatment of psoriasis with intermittent short-course
cyclosporine (Neoral). A multicentre study. Br J Dermatol 1997;136:527-530.
3. Griffiths CEM, Dubertret L, Ellis CN et al. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international
consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 (S67):11-23.
4. Altobelli E, Petrocelli R, Maccarone M, Altomare G, Argenziano G, Giannetti A, Peserico A, Vena
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consumption. Eur J Dermatol. 2009 May 1;19(3):252-256.
5. Girolomoni G, Gisondi P. Psoriasis and metabolic comorbidities: the importance of welldesigned prospective studies. Commentary. Dermatology. 2008;217(3):222-4.
Figura 1. Efficacia clinica del trattamento espressa attraverso il PASI 75 dopo 12 (T12) e 24 (T24)
settimane di terapia nei 2 gruppi di pazienti (Gruppo 1=peso reale, Gruppo 2=peso ideale)
Figura 2. Prevalenza relativa dei principali effetti collaterali riscontrati in corso di terapia con Cs nei
due gruppi di pazienti. (Gruppo 1=peso reale, Gruppo 2=peso ideale)
Gruppo 1 – Peso reale
Gruppo 2 – Peso
ideale
Colesterolo tot
(mg/dl)
Trigliceridi
(mg/dl)
Glicemia
(mg/dl)
Colesterolo tot
(mg/dl)
Trigliceridi
(mg/dl)
Glicemia
(mg/dl)
T0
T12
T24
185
192
204
180
240
258
128
132
130
181
185
190
190
205
218
131
130
133
Tabella 1. Valori medi ematochimici di Colesterolo totale, Triglieridi e Glicemia ad inizio trattamento (T0), dopo 12 (T12) e 24
(T24) settimane di trattamento nei due gruppi di pazienti esaminati.