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A. Desrochers. Large Animal Review 2008; 14: 135-138
Chirurgia dell’abomaso mediante
laparatomia: la vecchia maniera?
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eventi
sivar
10° Congresso Nazionale Multisala SIVAR - 9-10 Maggio 2008
A. DESROCHERS
DMV, MS, Dipl ACVS, Dipl, ECBHM
Faculty of Veterinary Medicine, Université de Montréal, St-Hyacinthe, Québec, Canada
INTRODUZIONE
Per la fissazione dell’abomaso sono state descritte varie tecniche chirurgiche. Quelle più popolari sono l’omentopessi del
fianco destro, l’abomasopessi paramediana e l’inserimento di
un chiodo a cavigliotto (toggle). In Germania, Belgio e Paesi
Bassi è stata descritta un’omentopessi transfissa dalla destra
del fianco sinistro (metodo di Utrecht).1-3 Recentemente, come nuova tecnica per la correzione ed il riposizionamento
della dislocazione sinistra dell’abomaso è stata introdotta l’abomasopessi laparoscopica.4 Ciascuna metodica ha i propri
vantaggi ed i propri svantaggi. Secondo l’opinione dell’autore è importante padroneggiarne più di una al fine di risolvere differenti condizioni chirurgiche dell’abomaso.
Nella maggior parte dei casi, gli interventi chirurgici per il
trattamento della dislocazione dell’abomaso nella pratica
professionale sono agevoli e possono essere eseguiti senza
complicazioni. Tuttavia, esistono alcuni riscontri clinici che
devono mettere in allarme il chirurgo ed influenzare la sua
scelta dell’approccio operatorio da adottare. Ciò vale in particolare nei casi in cui la vostra tecnica primaria di pessi è
quella per via laparoscopica.
Il riferimento anamnestico cronico di dislocazione dell’abomaso, melena, distensione bilaterale e cicatrizzazioni da precedenti interventi chirurgici richiede ulteriori esami prima
di passare al trattamento operatorio. Nel corso dell’intervento si possono riscontrare aderenze abomasali, ulcere e peritonite. La scelta dell’approccio da adottare è di importanza
cruciale se si sospetta la presenza di aderenze o ulcere. I bovini colpiti da concomitante dislocazione abomasale e ulcera
perforata hanno fatto riscontrare un tasso di sopravvivenza a
breve termine del 38% ed uno a lungo termine del 14%.5 Se
possibile, si deve effettuare l’esame ecografico della parte
ventrale dell’addome e della parte inferiore del fianco destro
e sinistro. Ogni volta che si sospetta un’altra condizione o
complicazione addominale, si deve evitare la laparoscopia e
prendere in considerazione l’approccio attraverso il fianco
destro.
OMENTOPESSI E PILOROPESSI
L’omentopessi a livello della fossa paralombare destra è la
tecnica più comune di correzione e fissazione della dislocazione dell’abomaso in Quebec. Si tratta di una metodica
molto popolare, che può essere eseguita nell’animale in stazione senza il problema di dover rovesciare la bovina sul dorso in un ambiente talvolta sfavorevole. Lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di includere una porzione del grande omento nell’incisione del fianco mentre si esegue la sutura, per prevenire la recidiva della dislocazione. I vantaggi sono dati dal fatto che l’animale è in stazione, è possibile correggere la dislocazione ed il volvolo di destra e sinistra, si esegue una laparotomia esplorativa approfondita, la manipolazione e la fissazione non coinvolgono l’abomaso, e quindi il
trauma è minore, e risulta più facile identificare i visceri
coinvolti nel volvolo. Gli svantaggi sono che la metodica è
tecnicamente più impegnativa, risulta difficile per i principianti far passare l’abomaso da sinistra a destra e riconoscere l’antro pilorico, le recidive sono più frequenti se la pessi
viene eseguita troppo caudalmente e dorsalmente all’antro
stesso, le suture di ancoraggio e la pessi possono praticare
delle lacerazioni in un omento eccessivamente grasso e friabile, risulta poco agevole vedere e valutare l’abomaso alla ri-
Tabella - Tecniche di fissazione della dislocazione dell’abomaso adatte alle differenti condizioni (FD = fianco destro; FS = fianco sinistro).
Diagnosi o segni clinici
LDA (alta)
Laparoscopia
Omentopessi del FD Abomasopessi del FS o FD
Abomasopessi ventrale
Toggle
++
++
++
++
++
LDA (bassa)
±
++
–
++
±
RDA
±
++
+
+
–
LDA + Melena
±
+
++
++
–
Sospetta affezione
addominale concomitante
–
++
FD
–
–
Precedente
intervento chirurgico
–
++
FD
++
–
DA fluttuante
±
++
FD
++
–
Gravidanza avanzata
(ultimo mese)
±
±
++
±
–
LDA = dislocazione sinistra dell’abomaso; RDA = dislocazione destra dell’abomaso
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salmente all’antro pilorico e fuoriuscire attraverso il peritoneo ed il muscolo trasverso. La sutura viene stretta in modo
da consentire all’antro pilorico di risultare a ridosso della parete addominale. Infine si effettua l’omentopessi.
ABOMASOPESSI DEL FIANCO
DESTRO E SINISTRO
Figura 1 - Approccio a livello del fianco destro per una dislocazione sinistra dell’abomaso. Veduta intraoperatoria dell’omentopessi. L’antro pilorico viene esteriorizzato per essere chiaramente identificato (freccia gialla). Le mani del chirurgo reggono il grande omento approssimativamente nella sede in cui si deve eseguire la pessi.
cerca di una potenziale malattia e l’omentopessi colloca l’organo in una posizione anatomica anormale. Il sito della pessi e la quantità di omento compresa nella chiusura della parte muscolare dell’addome sono determinanti per il successo
di questa tecnica. Il sito della pessi è posto 7 cm caudalmente e dorsalmente all’antro pilorico (Figura 1). Quest’ultimo
deve essere identificato prima di effettuare la pessi. La letteratura e l’osservazione chirurgica riferiscono di utilizzare
una grande plica del grande omento (orecchio di scrofa) come punto di repere per l’omentopessi. In una bovina grassa
è possibile identificare più di un orecchio di scrofa, localizzato lontano dal sito ottimale per la pessi. Un altro errore che
i principianti possono commettere è quello di applicare piccoli punti sull’omento mentre lo includono nella prima
chiusura muscolare (peritoneo e muscolo trasverso). Le aderenze che derivano da questa pratica possono non essere abbastanza robuste da evitare le recidive.
Oggi, all’omentopessi viene frequentemente associata la piloropessi. Anche se viene chiamata così, non è davvero una
piloropessi, perché è l’antro pilorico dell’abomaso ad essere
sottoposto alla pessi e non il piloro stesso. Si tratta quindi
fondamentalmente di un’abomasopessi! Alcuni veterinari
eseguono la piloropessi di routine, altri soltanto in occasioni
particolari. Noi raccomandiamo di utilizzarla nelle bovine
con grande omento estremamente grasso, friabile o sottile.
Raccomandiamo il ricorso a questa tecnica anche nei casi in
cui il grande omento sia stato lacerato mentre veniva tirato
fuori durante il riposizionamento dell’abomaso dal lato sinistro a quello destro. La piloropessi si esegue prima dell’omentopessi. L’antro pilorico viene sottoposto a pessi a livello
della parte ventrale e craniale della porzione ventrale dell’incisione (vedi Figura 1 e 2). Se dopo si esegue un’omentopessi, è sufficiente una sutura di ancoraggio. Mentre si effettua
la piloropessi, l’ago non deve mai essere fatto passare attraverso il lume dell’abomaso. L’antro pilorico va fissato il più
basso possibile per evitare qualsiasi ripiegamento. Per effettuare la piloropessi, preferiamo impiegare un ago atraumatico. Quest’ultimo deve essere spinto attraverso la parte più
craniale e ventrale dell’incisione, attraverso il muscolo trasverso ed il peritoneo. L’ago viene poi fatto passare trasver-
Per eseguire un’abomasopessi del fianco sinistro o destro, l’abomaso deve essere ben disteso. Viene frequentemente chiamata tecnica di transfissazione. I vantaggi sono che l’animale è in stazione, la tecnica è quella d’elezione per correggere
la LAD se la bovina è alla fine della gravidanza, è possibile osservare l’abomaso e adottando l’approccio attraverso il fianco sinistro la palpazione del reticolo risulta facile. Gli svantaggi sono che l’abomaso deve essere situato in posizione alta nella fossa paralombare per applicare i punti, è necessario
un assistente per guidare il chirurgo al momento del passaggio dell’ago attraverso la parete addominale ventrale, bisogna
eliminare la remota possibilità di perforazione della vena
mammaria, se il lume viene perforato si realizza una fistola
abomasale cronica e senza dubbio risulta vantaggioso avere
braccia lunghe. Se il vostro assistente è inesperto, bisogna
contrassegnare i punti di uscita delle suture prima dell’intervento. Se la bovina è di grandi dimensioni, l’incisione della
fossa paralombare può essere localizzata più ventralmente e
cranialmente. Tuttavia, bisogna effettuare con molta cura
l’invasione della cavità addominale per evitare di tagliare l’abomaso. Utilizzando un lungo filo in materiale non assorbibile (USP 4-6), si esegue una sutura continua incavigliata di
Ford a livello della grande curvatura, a 5 cm di distanza dalla giunzione con il grande omento. Lo spazio fra i due tiranti deve essere di 7 cm (larghezza di una mano). L’abomaso
viene decompresso. Si utilizza un lungo ago diritto (8 cm)
per far passare il filo da sutura attraverso la parete addominale ventrale. I due tiranti non devono mai essere incrociati.
Il sito di ancoraggio ventrale viene disinfettato chirurgicamente e contrassegnato prima dell’intervento. Questa sede si
trova sul lato destro della linea mediana ventrale, 20 cm caudalmente allo sterno. Dopo aver fatto passare il filo più craniale, l’assistente afferra e tira delicatamente la sutura fino a
che non percepisce una certa resistenza. Il secondo ago (caudale) viene quindi fatto passare attraverso la parete, 7 cm
caudalmente al primo. Si applica quindi una delicata tensione da parte dell’assistente, ma senza tirare l’abomaso. Quest’ultimo deve essere spinto ventralmente e verso destra per
tornare alla sua posizione anatomica normale, mentre l’assistente esercita una delicata trazione sulle suture. L’assistente
annoda le suture con un rotolo di garza per evitare che attraversino la cute a causa dell’eccessiva tensione. I punti vengono rimossi 2-3 settimane più tardi.
ABOMASOPESSI PARAMEDIANA
L’abomasopessi paramediana è una tecnica rapida e facile,
ma l’animale deve essere in decubito dorsale. I vantaggi sono
rappresentati dal fatto che l’abomaso presenta un’eccellente
aderenza con la parte ventrale dell’addome, si trova in posizione anatomica al momento dell’intervento (e quindi richiede meno manipolazioni), viene fissato in posizione ana-
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tomica, è possibile esteriorizzarne una discreta porzione
ed è facilmente identificabile. Gli svantaggi sono dati da
difficoltà di posizionamento dell’animale se non si dispone di personale, controindicazione negli animali colpiti
da polmonite o in stato di shock, difficile esecuzione di
una laparotomia esplorativa completa, rischio di sieroma, infezione della ferita, ernia a livello dell’incisione e fistola enterocutanea se la sutura è passata attraverso la
mucosa dell’abomaso. L’incisione cutanea viene praticata
10 cm caudalmente allo sterno ed 1 cm a destra (o a sinistra) della linea mediana. La breccia chirurgica deve essere lunga 15 cm. Se necessario, l’abomaso viene decompresso. L’organo viene quindi fissato alla parte ventrale
della parete corporea con 3-4 suture di ancoraggio oppure includendolo nell’incisione al momento della chiusura
dell’addome. Se si opta per quest’ultima fissazione, è fondamentale evitare di passare deliberatamente attraverso il
lume dell’abomaso. In caso contrario, si aumentano le
probabilità di fistola, infezione della ferita chirurgica ed
ernia a livello dell’incisione. La lunghezza ottimale dell’abomasopessi dovrebbe essere di 10 cm. Per chiudere la
parete addominale con una sutura semplice o crociata a
punti staccati si utilizza del materiale monofilamento assorbibile. Si esegue una sutura continua semplice a livello del tessuto sottocutaneo per evitare la formazione di
spazio morto. La cute viene chiusa con materiale non assorbibile, mediante una sutura crociata a punti staccati o
continua incavigliata di Ford. In effetti, noi ricorriamo
all’approccio paramediano se si sospetta un’ulcera perforata o una costipazione dell’abomaso.
FISSAZIONE A CAVIGLIOTTO
L’applicazione di una fissazione a cavigliotto (toggle) è rapida, facile e molto economica. Tuttavia, si tratta di una
tecnica alla cieca. L’abomaso deve essere dilatato prima
della fissazione, perché altrimenti è possibile la fissazione
di altri organi interni (rumine, omento, duodeno, utero).
Si tratta di una buona tecnica, ma per avere una valida
percentuale di successo è necessario conoscerne i limiti
ed i criteri di selezione dei pazienti.
VOLVOLO ABOMASALE
Si verifica un volvolo abomasale (AV) ogni 7 LDA. Le
bovine da latte sono maggiormente esposte al rischio di
sviluppo di una dislocazione dell’abomaso. Tuttavia, anche i capi da carne possono essere colpiti da questa condizione, come riferito da Roussel.6 Il decorso clinico nei
bovini da carne con AV o RDA è stato più protratto di
quello tipicamente associato alle stesse condizioni nei
capi da latte, ma il tasso di sopravvivenza nei bovini da
carne che non sono andati incontro ad una rottura dell’abomaso (3/18) era simile a quello che era stato riferito per i bovini da latte. I bovini da carne colpiti dalla dislocazione dell’abomaso sono più giovani (10 mesi).
Non c’è bisogno di dire che il volvolo dell’abomaso è una
condizione mortale. L’animale colpito viene a morte nel
periodo post-operatorio per shock cardiovascolare, grave squilibrio elettrolitico, necrosi abomasale, peritonite
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ed indigestione vagale. In letteratura sono stati descritti differenti tipi di volvolo. Esistono delle classificazioni basate
sul piano di rotazione dell’asse longitudinale ed omentale. Il
volvolo può anche essere descritto sulla base dei visceri adiacenti che coinvolge. L’interessamento dell’omento e del reti-
Figura 2 - Volvolo abomasale.
A
colo peggiorano la prognosi relativa alla guarigione ed alla
sopravvivenza. Tipicamente, l’asse longitudinale ruota in
senso antiorario (guardando l’animale da dietro) mentre
l’asse omentale ruota anch’esso in senso antiorario (guardando l’animale dall’alto). Questo processo si verifica nell’ambito di un singolo evento.
La correzione chirurgica del volvolo abomasale si effettua
mediante un approccio attraverso la fossa paralombare destra, oppure con un approccio paramediano destro. Il decubito dorsale può aggravare uno stato di shock; di conseguenza, è preferibile eseguire l’intervento con l’animale in stazione. Prima di iniziare l’operazione, il paziente deve essere trattato con una terapia di supporto (fluidoterapia endovenosa,
FANS, antibiotici). È da evitare qualsiasi sedativo, che può
aggravare lo stato di shock.
Se non si riesce ad ottenere la riduzione del volvolo, è necessario drenare il fluido abomasale. Mentre si rimuove il liquido presente all’interno del lume, occorre evitare la contaminazione del campo operatorio ed il danneggiamento della
parete dell’abomaso. L’incisione viene accuratamente suturata prima di riposizionare l’abomaso. Il grande omento può
essere lacerato ed emorragico secondariamente al volvolo. Si
esegue quindi un’omentopessi. La prognosi relativa al volvolo abomasale verrà discussa nella sezione riguardante le
complicazioni.
Per correggere e prevenire le DA si possono utilizzare molte
tecniche. Secondo la letteratura, la percentuale di successo è
prossima al 90% qualunque sia la metodica usata. Il chirurgo deve essere a conoscenza dei limiti di ciascuna tecnica prima di effettuare la sua scelta. Non dimenticate che con la
pratica si migliora.
B
Bibliografia
C
D
Figura 3 - Riposizionamento del volvolo.
A - È importante in primo luogo sgonfiare il più possibile l’abomaso
prima di ridurre il volvolo. L’organo viene delicatamente massaggiato in senso anterogrado per consentire ai fluidi sequestrati al suo interno di defluire cranialmente.
B - L’abomaso viene delicatamente sollevato e spinto cranialmente
per srotolare il volvolo e liberare il piloro e il duodeno.
C - Il volvolo viene ridotto esercitando una spinta craniale e laterale sull’abomaso.
D - Infine l’organo viene ricollocato nella sua posizione anatomica
spingendolo ventralmente.
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