Riabilitazione - Clinica Ortopedica

PARALISI
OSTETRICHE
Definizione
Lesioni nervose che si manifestano in
conseguenza di un trauma sofferto dal
neonato in occasione del parto ed
interessano, nella quasi
totalità dei casi, l’arto superiore.
Durante il parto il neonato
viene spinto con forza
(contrazione uterina) nel
canale del parto
contornato da strutture
ossee del piccolo bacino.
Quando bisogna disimpegnare le spalle tenendo
la testa tra le mani con una manovra di
inclinazione e rotazione forzata della stessa,
si possono verificare dei movimenti di
trazione sulla spalla e quindi sul plesso
brachiale che viene stirato.
Cenni di anatomia
Il plesso brachiale
Il plesso brachiale appartiene al S.N.P., e’ fermato dai
rami anteriori dei nervi cervicali quinto sesto settimo ed
ottavo (C5-C8) dal ramo anteriore del primo nervo toracico
(T1) e da rami anastomotici dei nervi quarto cervicale (C4)
e secondo toracico (T2)
Tronchi primari
• Tronco primario superiore
(ramo anteriore di C5 e C6 e ramo anastomotico
discendente di C4)
• Tronco primario medio
(continuazione diretta di C7)
• Tronco primario inferiore
(dall’unione di C8 e T1 e ramo anastomotico
ascendente di T2)
Tronchi secondari
• Posteriore
(unione dei rami posteriori dei tronchi primari)
• Laterale
(unione rami anteriori dei tronchi primari superiore
e medio)
• Mediale
(continuazione diretta del ramo anteriore del tronco
primario inferiore)
Rami collaterali
• Dorsali
• Ventrali
Dorsali
•
•
•
•
•
Nervo dorsale della scapola
Nervo toracico lungo
Nervo sottoscapolare superiore
Nervo sottoscapolare inferiore
Nervo toraco-dorsale
Ventrali
•
•
•
•
Nervo succlavio
Nervo del muscolo grande pettorale
Nervo del muscolo piccolo pettorale
Nervo scapolare
Rami terminali
diretta continuazione dei tronchi secondari
• Nervo ascellare e radiale
(posteriore)
• Nervo muscolocutaneo e mediano
(laterale:ramo sup.ed inf.)
• Nervo ulnare
Nervo cutaneo mediale del braccio
Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio
(mediale :ramo inferiore)
Paralisi ostetrica del plesso brachiale
 E ‘ una lesione traumatica delle radici spinali
che vanno da C5 a T1 dovuta ad un’eccessiva
trazione esercitata per il disimpegno delle
spalle durante la manovra del parto.
Il plesso viene stirato tutte le volte che la
spalla e la testa vengono allontanante l’una
dall’altra da forze che superano il fisiologico.
Si può avere lo stesso danno se si ha la
trazione del braccio in elevazione.
Paralisi ostetriche
 Incidenza 0.4/2.5 per 1000 nati vivi.
 Maggiore incidenza nei maschi: 56.7%.
 Lato colpito: prevalenza del lato destro (la
posizione OISA occipito-iliaca-sinistra-anteriore
è la più frequente ed impegna notevolmente la
spalla destra.)
 Meccanismo: stiramento di uno o più componenti
del plesso brachiale.
Paralisi ostetriche
Fattori predisponenti:
 Materni: vizi strutturali del cingolo pelvico,
contrazioni uterine scoordinate,
oligoidramnios, parto precipitoso.
 Fattori fetali: macrosomia, ipotonia,
sbarramento degli arti superiori nella
presentazione podalica, briglie amniotiche,
presentazioni anomale.
 Forcipe e ventosa.
Interessamento:
arto dx 59,7%
arto sx 39,5%
bilaterale 0,8%
Paralisi ostetriche:anatomia patologica
A seconda della gravità, progressivamente
crescente, vengono distinti tre tipi di lesioni
delle formazioni nervose del plesso brachiale :
1. NEUROAPRASSIA
2. ASSONOTMESI
3. NEUROTMESI
 NEUROAPRASSIA: Contusione nervosa semplice vi è
perdita della funzione ma non dell’integrità anatomica dei
cilindrassi (semplice stiramento delle fibre nervose con
edema)
 ASSONOTMESI: Interruzione dei cilindrassi
sottoneurilemmatica la porzione distale del cilindrasse
degenera mentre il neurilemma è integro (stiramento e
torsione delle fibre, emorragia intra ed extra-neuronale)
 NEUROTMESI: Interruzione completa dell’elemento
nervoso (cilindrasse, guaina, neurilemma) avulsione delle
radici dal canale spinale la porzione prossimale del
cilindrasse va incontro a degenerazione walleriana
Fisiopatologia
Classificazione secondo Sunderland
GRADO 1 : corrisponde alla neuroaprassia di Seddon.
Prevedibile un recupero spontaneo entro qualche
settimana
GRADO 2 : interruzione dell’assone. Corrisponde
all’assonotmesi di Seddon. Prevedibile un recupero in 45 mesi
GRADO 3 : corrisponde alla neurotmesi di Seddon
quando è intatto il perinevrio.
GRADO 4 : corrisponde alla neurotmesi di Seddon
quando è intatto solo l’epinevrio.
GRADO 5 : perdita completa della continuità del
tronco nervoso. Corrisponde alla neurotmesi di Seddon.
Rigenerazione del nervo:
- inizia dopo pochi giorni e procede alla velocità di
circa 1 mm al dì
- dipende dalla dislocazione meccanica dei monconi
- condizionata dalla quantità di connettivo presente
intorno al nervo (più presente, più lenta la crescitaminore connettivo nel radiale e maggiore nell’ulnare)
Paralisi ostetriche: anatomia patologica
L’evoluzione del quadro anatomopatologico è caratterizzata da :
 - retrazioni cicatriziali del plesso brachiale,
 - retrazione dei muscoli colpiti,
 - retrazione ed ispessimento della capsula
articolare
 - ipoplasia e deformità degli elementi ossei ed
articolari
Classificazione topografica
1. Lesione di tipo superiore o di Erb-Duchenne
(interessamento C5-C6)
2. Lesione di tipo medio (paralisi isolata C7 di
Fumarola)
3. La lesione di tipo inferiore o di DejerineKlumpke (interessamento C8-T1)
4. Lesione totale (interessamento C5-T1)
PARALISI DI TIPO RADICOLARE
SUPERIORE (di ERB-DUCHENNE )
Meccanismo di lesione: l’allontanamento della testa
dalla spalla con un movimento di reclinazione e rotazione
controlaterale
Segni:
-arto superiore ipoplasico
-Cadente e gomito esteso per lesione muscoli
abduttori e flessori
- Intraruotato per lesione dei mm extrarotatori
- Pronato per lesione dei supinatori
- Polso flesso per lesione degli estensori radiale e
ulnare del carpo
 Assenti
•Riflesso di Moro
•Bicipitale
•Radiale
Presenti
Prensione palmare
RIFLESSI
Recupero:
iniziale recupero 1° mese;
discreta ripresa nel 3°
mese;
guarigione a 6 mesi
Rappresenta la forma più frequente (70%). Sono
lese le radici superiori del plesso (C5 – C6) con
interessamento totale del n. circonflesso, del n.
muscolo-cutaneo:
vi è quindi paralisi del:

m. deltoide e m. sovraspinoso con assenza dell’abduzione
e dell’elevazione del braccio

m. sottospinoso e piccolo rotondo con assenza
dell’extrarotazione

m. bicipite, brachiale ant. e lungo supinatore con assenza
della flessione e supinazione dell’avambraccio
Vi è inoltre interessamento parziale del nervo
radiale con ipovalidità dei m. tricipite, brachioradiale, estensore lungo del pollice.
Vi sono disturbi della sensibilità, limitati al
territorio del nervo circonflesso e muscolo-cutaneo
Nel neonato l’arto è immobile, il gomito è esteso
l’avambraccio è pronato per la prevalenza dei m.
rotatori interni e dei pronatori.
Sono presenti solo movimenti delle dita. E’ presente
ipotonia muscolare: sollevando il neonato , l’arto ricade.
Il riflesso di Moro è presente solo dal lato sano. La
motilità della spalla è più ampia della controlaterale.
Dopo l’età neonatale, il
braccio è intraruotato, il
gomito flesso, e
l’avambraccio in
pronazione.
L’elevazione dell’arto si
compie con anteposizione
(segno del trombettiere),
assai limitata è
l’extrarotazione
LESIONE DI TIPO MEDIO (PARALISI
ISOLATA DI C7 DI FUMAROLA)
Meccanismo di lesione: trazione forzata dell’arto
atteggiato in elevazione
Segni:
- gomito leggermente flesso per deficit parziale del
tricipite
- lieve flessione di polso per deficit degli estensori del
carpo ed estensori delle dita
Limitazioni:
Recupero:
- estensione nell’avambraccio
Tra il 1°- 2° mese
decorso positivo
- estensione polso e dita della mano
PARALISI DI TIPO RADICOLARE
INFERIORE (di DEJERINE-KLUMPKE)
Meccanismo di lesione: trazione forzata dell’arto atteggiato
in elevazione
 E’ rara 2% poiché i tronchi nervosi inferiori non
presentano connessioni sostanziali con le
corrispondenti apofisi trasverse e quando
presenti, più tipiche le avulsioni midollari.
 Sono lese le radici C7 – C8 – T1 con
interessamento del n. mediano ed ulnare e
parte del n . radiale con paralisi dei m. flessoestensori della mano,dei m. tenar ed ipotenar,
lombricali ed interossei.Vi è quindi pronazione
dell’avambraccio, flessione della mano e delle
dita.
Segni tipici:
Mano ad artiglio per deficit flessori del polso, delle
dita, dei mm intrinseci mano
Conservata la funzionalità della spalla e riflessi tendinei
Assente: riflesso di prensione palmare
 Sono presenti turbe della sensibilità dell’avambraccio e
della mano.
 Per interessamento del simpatico ci può essere la Sdr. di
CLAUDE BERNARD-HORNER: miosi e ptosi e pallore
della mano (guanto ischemico di Rocher ).
LESIONE TOTALE DI C5-T1
 Frequenza: circa 20% delle paralisi ostetriche
 Sono lese tutte le radici del plesso brachiale e
sono colpiti tutti i muscoli dell’arto superiore.
 L’arto è intraruotato, l’avambraccio pronato, il
palmo della mano ruotato all’indentro e in
fuori, il polso e le dita flesse, abbandonato
lungo il corpo con anestesia totale e
areflessia.
Segni:
- paralisi flaccida
- deficit sensoriale fino alla spalla
Recupero:
- braccio inerte
- spalla articolazione più colpita
- iniziale attività dei flessori dita ad un mese
- miglioramento lento-incompleto
- Rigenerazione disordinata del plesso con rigidità e segni tipici (cocontrazioni)
- ipoplasia
- deformità in flessione al gomito
- disturbi del trofismo nella mano
- associata sindrome di Horner (miosi, ptosi, enoftalmo - con lesione
fibre T1-T2-recupero limitato)
Diagnosi
Solitamente subito dopo il parto ed è essenzialmente clinica
Problemi associati:
Esame clinico:
- Frattura della clavicola
- Bilancio
- Sindrome di Horner (per
lesioni totali o inferiori)
- Esame della sensibilità
- Paralisi superiore estesa a C4
con possibile paralisi del nervo
frenico (paralisi emidiaframma
ipsilaterale)
- Paralisi superiore estesa a C7
- Valutazione riflessi OT
- Valutazione prognosi e
terapia
* EMG ( dopo il 3° m),
* RMN (difficile-narcosi)
Diagnosi
Bilancio:
- Nel neonato: movimenti spontanei, atteggiamenti,
movimenti riflessi, disturbi del tono, ampiezza
articolare
- Ripetizione ogni 1-2 m per valutare il recupero e
condiziona l’indicazione operatoria
- Nel bambino: valutazione dell’arto superiore (spalla,
mano) ricercando rigidità articolari, deficit,
cocontrazioni, alterazioni funzionali- valutazione
attività funzionali es. con il destrimetro ( fermezza,
destrezza mano per eventuale protesizzazione,
interventi di correzione - tenotmia, osteotomia)
Terapia
Riabilitativa
Chirurgica
Trattamento chirurgico
Microchirurgia Ricostruttiva
Consente il ripristino e un indirizzo
alla reinnervazione delle radici
coinvolte;
Consigliata per:
• lesioni totali,
• sospetta avulsione delle radici C5-C6
• se a 3-4 mesi dal danno non si è
ottenuto nessun recupero del bicipite
e deltoide .
N.B. non eseguita oltre i due anni di
vita.
Riabilitazione
Il bambino affetto da lesione ostetrica del plesso
brachiale necessita di un intervento che deve essere
adattato alla fase di sviluppo psico-motoria.
Intervento:
Intervento precoce: finalizzato alla prevenzione delle
deformità secondarie
Intervento protratto nel tempo: 0 -16 anni con finalità
preventive e funzionali variabili in base alle caratteristiche
della lesione, agli esiti, all'età e agli obiettivi raggiungibili.
Trattamento: giornaliero e plurigiornaliero con l'aiuto
del genitore opportunamente istruito.
Riabilitazione
Obiettivi: prevenire vizi posturali; impedire la rigidità
articolare; prevenire l’atrofia muscolare; facilitare il
processo di innervazione; prevenire l’insorgenza di
contratture. Favorire l’ integrazione motoria e sensoriale
dell’ arto leso nello schema corporeo - Facilitare la ripresa
della motricità globale dell’ arto leso - Prevenire/ridurre gli
squilibri muscolari
Cura Posturale: Organizzazione posturo-motoria della
testa in asse e verso il lato leso (bambino prono ed arto in
posizione a schermidore e capo ruotato verso l’arto
patologico [Erb-Duchenne])
Riabilitazione
Mobilizzazione : analitica e dolce. Le manovre devono
essere condotte con prudenza e bisogna impugnare bene i
segmenti evitando le prese forti pollice-indice
• Attività psico-motorie: Esperienze tattili e
propriocettive (la stimolazione precoce ed effettuata con
pazienza; dev’essere sistematica prima a livello della mano
poi più prossimale avambraccio-braccio ed il contatto
dev’essere locale)
Trattamento riabilitativo da 0-1 anno
Accoglienza => comunicazione con i genitori
Anamnesi => cartella clinica (lesione-sede-estensione)
Osservazione => atteggiamento, posture, motilità attiva
Valutazione => motilità spontanea, tono muscolare, riflessi
primitivi, sensibilità cutanea-visiva-uditiva
Trattamento riabilitativo da 1-2 anni
• Attività in posizione prona ( prendere un giochino posto
davanti, sollevamento del capo)
• Attività dell’ arto leso sulla linea mediana (mano-bocca;
mano-viso)
• Giochi relazionali e sensoriali con l’ adulto che coinvolgano
l’arto leso
• Tecniche neuromotorie strisciamento ( att. Mm cingolo
scap. e dorsali), rotolamento (1°rifl. Moro, 2°
allineamento del cingolo scap.) (Vojta primi 3 mesi)
• Tecniche neuromotorie: facilitazione della coordinazione
dell’attività muscolare del collo, spalle e arti superiori facilitazione delle reazioni di equilibrio (Bobath mesi
successivi)
terapia di mantenimento per evitare retrazioni a livello
soprattutto del cingolo scapolare, prevenire la rigidità
articolare, prevenire l’atrofia, prevenire la decalcificazione
esercizi propriocettivi;
esercizi conoscitivi di apprendimento sensitivo- motorio
(prensione- manipolazione di oggetti o plastilina).
Possono essere compromessi: equilibrio,
deambulazione (esame baropodometrico).
postura
e
Valutazione funzionale: mano dietro la nuca, dietro la
schiena, toccare la bocca con le mani, prensione.
Trattamento riabilitativo da 3-5 anni
Esercizi conoscitivi per il controllo spaziale, per il senso
di posizione e per l’equilibrio cinestesico del tronco e
dell’arto superiore (tavoletta basculante)
Esercizi di bimanualità (utilizzo di palle o di bocce
colorate);
Esercizi per l’acquisizione di informazioni di spazio, di
direzione, di pressione (giochi ad incastro), di peso;
Monitoraggio e trattamento se presente della
(data dall’assimetria del cingolo scapolare)
scoliosi
Esercizi di controllo del carico ( si osserva un appoggio
minore dalla parte della lesione)
Deambulazione con oscillazione degli arti
Esercizi di coordinazione combinati degli arti superiori
con arti inferiori
Trattamento riabilitativo da 5-10 anni:
Esercizi di equilibrio ( tavoletta oscillante in stazione
eretta);
Esercizi di coordinazione ( arto superiore - arto
inferiore)
Trattamento riabilitativo da 10-16 anni:
esercizi di abilità, velocità, forza, resistenza e capacità
coordinative per l’autonomia nella vita familiare e sociale
Discussione
 Il grado e la quantità del recupero variano
dal tipo e dalla gravità della lesione.
 Il tempo di recupero può variare tra 1 e 18
mesi
 Miglior recupero nelle paralisi alte.
 Peggiorano la prognosi la presenza della S. di
Horner e la paralisi dei mm. parascapolari.
(lesioni delle radici prima della formazione dei
tronchi del plesso)
Il miglioramento dell’assistenza ostetrica e le
misure preventive hanno diminuito negli
ultimi anni le lesioni del plesso.
Negli anni prima del 1970 il recupero avveniva
nel 7/40% dei casi. Attualmente 95.7 ha un
recupero completo.
L’indicazione all’intervento microchirurgico
deve essere precoce (3°-4° mese) poiché
la successiva comparsa di segni parziali di
recupero può essere ingannevole sul piano
prognostico. Le paralisi totali beneficiano
sempre dell’intervento in quanto i segmenti
prossimali acquisiscono un recupero valido,
anche se l’estensione attiva del gomito
appare spesso incompleta.
I risultati dell’intervento di
riparazione del plesso brachiale
dimostrano, pressoché
costantemente, un miglioramento
rispetto alla situazione iniziale;
tuttavia un recupero parziale della
motilità dell’arto può verificarsi
anche nei pazienti non sottoposti ad
intervento.
La differenza sostanziale risiede
nella qualità dei risultati e nella
possibilità di apportare un maggior
contingente di fibre nervose per il
recupero funzionale della mano.
Si può quindi affermare che l’intervento
di riparazione del plesso brachiale offre
prospettive di miglior recupero in senso
complessivo. Le paralisi di tipo superiore
raggiungono un risultato generalmente
valido, pur non potendo escludersi in
assoluto la necessità di una successiva
chirurgia secondaria.