Dipendenza - Asl Roma 5

Dott. Massimo Persia
U.O.C SerT, Asl Rm G, Tivoli-Guidonia
Dott. Andrea Di Cesare
Dottorando Neuroscienze
Università Cattolica Sacro Cuore, Roma
Dipendenza
Stato di disagio prodotto dall’acuta sottrazione di una sostanza
chimica a un individuo cronicamente esposto a essa, condizione
che può essere alleviata riprendendo l’introduzione della stessa
sostanza d’abuso psicotropa o di un’altra provvista di azioni
farmacologiche simili (WHO, 1992)
Stato fisiologico di neuroadattamento prodotto dalla ripetuta
assunzione di una sostanza che necessita di una continua
somministrazione per prevenire la comparsa di una sindrome
d’astinenza
Abuso
Autosomministrazione di qualsiasi sostanza in modo
culturalmente non approvato che causa conseguenza
dannose
Addiction
Modalità comportamentale caratterizzata da un
coinvolgimento assoluto nell’uso di una sostanza (uso
compulsivo) e nell’assicurarsene l’approvvigionamento, e
da una elevata tendenza alla ricaduta dopo la sua
interruzione
Circuito tossicomanico
Diagram describing the addiction cycle—preoccupation/anticipation (‘craving’), binge/intoxication and withdrawal/
negative affect—with the different criteria for substance dependence incorporated from the Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, 4th edn. (Adapted from Koob 2008.)
Elementi costitutivi della dipendenza
Reazioni psicologiche e fisiologiche ad
una brusca cessazione dell’assunzione di
una sostanza che produce dipendenza
Astinenza
Si sviluppa quando dopo ripetute
somministrazioni una determinata dose di
una sostanza produce un diminuito effetto
o quando devono essere somministrate
dosi sempre più elevate per ottenere gli
effetti osservati con la dose iniziale
Tolleranza
Craving
Tendenza di una sostanza che produce
piacere ad indurre autosomministrazioni
ripetute
Rinforzo
Craving
Entità sindromica determinata da una attrazione così forte
verso alcune sostanze o esperienze appetibili da comportare la
perdita del controllo e una serie di azioni obbligatorie tese alla
soddisfazione del desiderio, anche in presenza di forti ostacoli
o pericoli
Due tipi:
 Indotto da farmaci in grado di attivare neuroni dopaminergici
mesolimbici
 Stimolato da fattori ambientali associati all’assunzione della
sostanza psicotropa
“Risveglio” dei circuiti neurali nei quali sono immagazzinate le
memorie degli schemi comportamentali prodotti dalle sostanze
Effetti comportamentali
Sostanze
Psicotrope
Recettori
Circuiti
Gratificazione
Effetti sul
Comportamento
Sistema dopaminergico mesolimbico
 Insieme di neuroni connessi tra loro al fine di attivare e
coordinare “pattern” comportamentali finalizzati
 Ruolo significativo nella performance di comportamenti
finalizzati in risposta a stimoli incentivanti
Il sistema del reward
Corteccia Prefrontale
coinvolta nella regolazione
della motivazione e
dell’iniziativa
Amigdala e Ippocampo
contribuiscono al controllo
dell’emozionalità, dell’affettività
e dei processi cognitivi
il Nucleo Accumbens è costituito da due
regioni:
 “shell”, che fa parte di strutture
implicate nell’integrazione delle
emozioni, che provocano risposte
motorie, vegetative e neuro-ormonali
 “core” coinvolta nell’integrazione
delle risposte motorie
VTA
Area Tegmentale Ventrale
Via dopaminergica mesolimbica
Via finale comune per il rinforzo e la gratificazione indotti
da stimoli fisiologici o da sostanze d’abuso psicotrope
Nucleo accumbens
apprendimento motivazionale
processo mediante il quale uno stimolo
neutro, se costantemente associato a
ricompensa, acquista la capacità di evocare
risposte comportamentali motivate
Rinforzo: dal gesto alla compulsione
Teorie sullo sviluppo di addiction
1954 Olds e Milner
 stimolazione elettrica di aree cerebrali dei ratti induceva ad
apprendere l’autosomministrazione
 individuazione del circuito del reward dello striato ventrale
(rilascio di dopamina)
1) Teoria edonistica
2)Apprendimento aberrante
3)Incentive salience
Incentive salience

Disfunzione corticale frontale (che regola la produzione
decisionale e il controllo inibitorio): alterazioni nel giudizio e
impulsività
 Dissociazione tra wanting e liking
Conseguenze emotive
delle gratificazioni
Liking

Wanting
Conseguenze
motivazionali
Amplificazione dell’incentive salience: l’utilizzatore vuole
in modo crescente la droga, mentre gli piacerà sempre
meno (tolleranza)
La mente dipendente
Tipologie di dipendenza
 I Dipendenza psichica grave associata a dipendenza fisica
a) tipo oppiacei o "morfina":
morfina, eroina, codeina, metadone
b) tipo alcool-barbiturici:
alcool etilico, barbiturici, meprobamato, benzodiazepine
II Dipendenza psichica marcata associata a lieve dipendenza fisica
a) tipo agonisti-antagonisti degli oppiacei:
nalorfina, levallorfano, pentazocina
b) tipo anfetamina:
anfetamina, metilfenidato
 III Dipendenza psichica isolata
cocaina, cannabis, allucinogeni tipo LSD, solventi, nicotina, caffeina
Sintomaticità prodromica di disagio
sociale e possibile dipendenza da
sostanze e devianze sociali (1)
aver sperimentato sostanze
cattivo rendimento o abbandono scolastico con un
comportamento inadeguato, aggressività e impulsività
scarse o inadeguate abilità sociali
frequentazioni con coetanei con problemi relazionali
(Nida 2003)
Sintomaticità prodromica di disagio
sociale e possibile dipendenza da
sostanze e devianze sociali (2)
un errata percezione della diffusione e dell’accettabilità dei
comportamenti di abuso di droga nella scuola, tra i coetanei,
negli ambienti della comunità
genitori scarsamente efficaci nel loro ruolo
ambiente familiare caotico
assenza di una relazione significativa con un adulto
(Nida 2003)
Criteri diagnostici per la
dipendenza da sostanze (1)
 modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a
menomazione o a disagio clinicamente significativi, come
manifestato da tre o più delle condizioni seguenti, che
ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo
di 12 mesi:
 tolleranza
 astinenza
(DSM-IV-TR)
Criteri diagnostici per la
dipendenza da sostanze (2)
 astinenza sostanza-specifica:la stessa sostanza (o una
strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i
sintomi di astinenza
 la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per
periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal
soggetto
 desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o
controllare l’uso della sostanza
(DSM-IV-TR)
Criteri diagnostici per la
dipendenza da sostanze (3)
 una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a
procurarsi la sostanza, ad assumerla, o a riprendersi dai suoi
effetti
 interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative
o ricreative a causa dell’uso della sostanza
 uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di
avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o
psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza
(DSM-IV-TR)
Sintomaticità prodromica di disagio
sociale e possibile dipendenza da alcol (1)
tolleranza
astinenza
assunzione in quantità maggiori o per periodi più
prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto
desiderio persistente
controllarne l’uso
o
tentativi
infruttuosi
di
(DSM-IV-TR)
Sintomaticità prodromica di disagio
sociale e possibile dipendenza da alcol (2)
 impiego di una grande quantità di tempo in attività
necessarie a procurarsi l’alcol o a riprendersi dai suoi
effetti
 interruzione o riduzione di importanti attività sociali,
lavorative o ricreative a causa dell’uso di alcol
 uso continuativo nonostante la consapevolezza di
avere un problema persistente o ricorrente di natura
fisica (steatosi, epatite acuta o cronica ecc.) o
psicologica (depressione, ansia, ecc.) causato o
esacerbito dall’alcol
(DSM-IV-TR)
Sintomaticità psichiatrica associata
alla dipendenza da sostanze
impulsività
aggressività
disforia
alterazioni sottosoglia dello spettro dell’umore
disturbi del sonno
anedonia
alessitimia
Dipendenza da sostanze e devianza
sociale (1)
 si parte dal concetto di devianza per comprendere, in primo
luogo, perché le regole vengono violate. Gli studi
sociologici cercano di individuare sia i motivi personali e
sociali che possono spingere i soggetti a trasgredirle, sia le
reazioni sociali che ne derivano.
 le cause della devianza sono ad oggi da ricondurre, in parte
alla classe sociale di appartenenza ed in parte alle
caratteristiche psicologiche e individuali che un soggetto
sviluppa in relazione all’influenza familiare e sociale.
Dipendenza da sostanze e devianza
sociale (2)
 non è possibile stabilire se un comportamento è deviante
senza far riferimento al complesso di norme generali e
morali condivise in una comunità alla base delle quali la
gente sanziona o meno quell’atto.
 la devianza è quindi il risultato di una serie di processi
propri della reazione sociale
 il sociologo Lemert distingue una devianza primaria, che
rappresenta un momento isolato nella vita del soggetto,
non riconducibile al proprio stile di vita; e una devianza
secondaria, che indica il cronicizzarsi della condotta
deviante
Dipendenza da sostanze e devianza
sociale (3)
 la devianza secondaria sarebbe determinata da un
processo di etichettamento subito da quegli individui
che hanno una soglia di vulnerabilità maggiormente
sviluppata alla reazione altrui
Trattamenti medici e
terapeutico-riabilitativi (1)
 scuola organizzazione privilegia di informazioni sulle sostanze:
promuovere e organizzare progetti informativi
 messa in opera di interventi di prevenzione selettiva
 individuazione di PTI (progetto terapeutico individualizzato)
 terapia farmacologica
 psicoterapia individuale
 terapia di gruppo
Trattamenti medici e
terapeutico-riabilitativi (2)
OPPIACEI
Fattori psicosociali: il fattore ambientale vi svolge un ruolo centrale: la
presenza di genitori soli o divorziati e un basso tenore di vita sono
riscontrabili in oltre il 50% dei consumatori di eroina. Nella letteratura
psicoanalitica l’atteggiamento di dipendenza da narcotici e stato descritto
in termini di fissazione libidica con regressione alla fase orale.
Trattamenti ambientali e psicosociali: comunità terapeutiche con
progetti che possono avere una durata variabile e gruppi di mutuo-aiuto
come i narcotici anonimi (NA) sono efficaci nella fase postdisintossicazione.
Trattamenti medici e
terapeutico-riabilitativi (3)
ANFETAMINE
Terapie di gruppo, individuali e familiari: hanno dimostrato una
discreta efficacia quando associate a strategie sociali e biologiche. La
terapia di tipo cognitivo-comportamentale ha mostrato i risultati più
promettenti, focalizzandosi inizialmente sui passaggi che portano che
portano all’uso della sostanza (analisi funzionale), sia proponendo degli
specifici esercizi al fine di sviluppare specifiche strategie di “coping”.
TABAGISMO
Trattamenti ambientali e psicosociali: comunità terapeutiche con
progetti che possono avere una durata variabile e gruppi di mutuo-aiuto
come i narcotici anonimi (NA) sono efficaci nella fase postdisintossicazione.
Trattamenti medici e
terapeutico-riabilitativi (4)
ALCOL
Trattamenti psicosociali: gli alcolisti anonimi (AA) e i club per
alcolisti in trattamento (CAT) sono gruppi di mutuo aiuto volontario che
svolgono un ruolo essenziale soprattutto per alcune tipologie di pazienti e
raggiungono un’ elevata efficacia quando vengono inseriti all’interno di
un approccio multiplo integrato
GRAZIE