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Gestione territoriale dello scompenso cardiaco acuto Dott. C G Piccolo Responsabile UOS Roma est UOC SUES Roma Città Metropolitana Direttore Dott. L De Angelis Definizione di scompenso cardiaco acuto (acute heart failure, AHF) E’ caratterizzato da rapida insorgenza con sintomi e segni che comportano l’avvio di una terapia urgente. Si può manifestare come un evento acuto de novo oppure una riacutizzazione di uno SC cronico preesistente. Scompenso cardiaco acuto Aggettivo «acuto»: Da alcuni usato per definire la severità Da altri usato per definire uno scompenso in aggravamento o di recente o di nuova insorgenza dando all’aggettivo una connotazione temporale Di che cosa parliamo: • • • • • • 15 milioni di pazienti in Europa Prevalenza tra 1 e il 2%, La prevalenza cresce col crescere dell'età 80.000 nuovi casi ogni anno 2,8 ricoveri per 1000 abitanti 10 soccorsi ogni 100 per ARES 118 (codice C02)( 1 su 20 EPA) (G Ital Cardiol 2014;15(2 Suppl 2):3S-4S) Ci occupiamo Classificazione scompenso cardiaco: o Di nuova insorgenza: o Transitorio acuta o lenta Recidivante o episodico o Cronico Persistente stabile o in aggravamento Classificazione clinica dello scompenso cardiaco: Aggravamento di uno scompenso cardiaco cronico In anamnesi edema periferico e congestione. Aggravamento progressivo della sintomatologia e della obiettività in corso di trattamento terapeutico. Ridotti valori della pressione arteriosa (prognosi più sfavorevole). Edema Polmonare Paziente con insufficienza respiratoria severa, tachipnea e ortopnea con rantoli estesi ai campi polmonari. Saturazione arteriosa di ossigeno <90% in area ambiente Scompenso cardiaco ipertensivo • Segni e sintomi di scompenso cardiaco • Elevati valori pressori • Tachicardia e vasocostrizione (attivazione simpatica) • Pazienti lievemente ipervolemici con segni di congestione polmonare Rispondono bene alla terapia Shock cardiogeno • Ridotta pressione arteriosa sistolica (<90 mmHg) e oliguria (<0.5ml/Kg/h) • Frequentemente disturbo del ritmo • Rapido sviluppo dei segni di ipoperfusione d’organo e congestione polmonare Scompenso cardiaco destro isolato • Sindrome da bassa portata in assenza di congestione polmonare con pressione venosa giugulare aumentata, talvolta epatomegalia. Sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco • Molti pazienti con SCA hanno segni e sintomi di scompenso cardiaco. Sono spesso associati alla comparsa di aritmie (bradicardia,FA,TV) Diagnosi e trattamento dello scompenso cardiaco acuto in fase preospedaliera Dispnea con insufficienza respiratoria • • • • • • Diagnosi differenziale Edema polmonare Broncopolmonite e ARDS Embolia polmonare Broncopneumopatia cronica riacutizzata Pneumotorace Asma Diagnosi di Scompenso cardiaco acuto • • • • Anamnesi Esame Obiettivo ECG Ecografia ! BNP ! EGA ! Anamnesi • • • • • • Dispnea Astenia Dispnea parossistica notturna Oliguria Nicturia Sintomi epigastrici Anamnesi • • • • • Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Miocardiopatia dilatativa Miocardite Miocardiopatia ipertrofica Anamnesi • • • • Recente processo infettivo Ipertensione arteriosa non controllata Aritmia Scarsa adesione alla terapia farmacologia per scompenso cardiaco cronico • Anemia • Insufficienza renale • Aumentato apporto di liquidi e sali Esame obiettivo • Ansia, agitazione, irrequietezza per fame d' aria • Tosse inizialmente insistente, poi accompagnata a sputo schiumoso, rosato • Tachipnea • Cute pallida, fredda, sudata con cianosi delle estremità • Rantoli crepitanti Esame obiettivo • Auscultazione toracica: rantoli bi basali, broncospasmo, segni di congestione polmonare, segni di versamento pleurico. • Auscultazione cardiaca: soffi sistolici, diastolici, ritmi di galoppo atriale e ventricolare. Elettrocardiogramma • Segni di ipertrofia, blocco di branca, alterazioni del ritmo, alterato intervallo QT, anomalie del tratto ST T Ecg normale: scarsa possibilità di scompenso cardiaco Ossimetria • Utile ma non fornisce informazioni sulla pCO2 o sullo stato dell’equilibrio acido base Ecografia ! • L’ecografia toracica è di semplice e immediata esecuzione nei pazienti dispnoici • L’iter parte dal tipo di mezzo visualizzabile in rapporto con la parete toracica, aereo, fluido o solido. • La presenza di artefatti multipli verticali (linee B) identifica la sindrome interstiziale che se diffusa è indicativa per edema polmonare Wet Lung Lung Comets Monitoraggio • • • • • • • • Temperatura corporea FR Saturazione O2 Refill Capillare FC PA Glicemia GCS Principi del trattamento Obiettivi terapeutici nel trattamento territoriale dello SC • Migliorare la sintomatologia • Ripristinare una adeguata ossigenazione • Migliorare la perfusione d’organo e lo stato emodinamico • Limitare il danno renale/cardiaco • Ridurre grazie ad un efficace trattamento precoce, la permanenza in terapia intensiva Algoritmo per il trattamento Ossigeno • Somministrare ossigeno per conseguire una saturazione arteriosa almeno del 95% • > 90% nei pazienti con BPCO • Attenzione all’ipercapnia Morfina • E’ indicata nelle fasi iniziali soprattutto in presenza di agitazione, dispnea, ansietà, dolore toracico. Induce maggiore tolleranza alla NIV • Bolo endovenoso di 2.5 – 5 mg eventualmente ripetuto • Controindicata nell' asma bronchiale, nei disturbi di coscienza anche di natura metabolica o se la PAS < 100 mm Hg. La comparsa di grave depressione respiratoria si neutralizza con l'antagonista specifico: naloxone 0,4 mg endovena, intramuscolo o per via sottocutanea ripetibili dopo 2-3 minuti fino a tre somministrazioni. NIV • La NIV con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) deve essere presa in considerazione il più precocemente possibile in tutti i pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno o con SC acuto ipertensivo. • Migliora i parametri clinici e l’insufficienza respiratoria. Riduce il post carico Una nostra paziente Diuretici dell’ansa Furosemide 40 - 100 mg in ev Oppure Bumetanide 1 - 4 mg ev Oppure Torasemide 20 – 100 os Vasodilatatori • Nitroglicerina 10 – 20 micg/min aumentare fino a 200 micg/min • Isosorbide dinitrato 1 o 3 mg os Si può verificare ipotensione o cefalea Inotropi • Dobutamina: 2 – 20 mcg/Kg/min diluita in soluzione fisiologica o glucosata Migliora il flusso coronarico aumenta consumo ossigeno • Dopamina: 1 – 2 mcg/kg/min Indicata nei casi con ipotensione, incrementa la FC Glicosidi cardiaci • Aumentano lievemente la portata cardiaca e diminuiscono la pressione di riempimento. • A volte utili per rallentare la frequenza ventricolare in corso di FA ad ala FCVM Aggravamento di uno scompenso cardiaco cronico Diuretici dell’ansa Vasodilatatori Farmaci inotropi in presenza di ipotensione e segni di ipoperfusione d’organo Edema Polmonare Morfina Vasodilatatori Diuretici Farmaci inotropi se ipotensione e segni di ipoperfusione d’organo Scompenso cardiaco ipertensivo • Vasodilatatori • Diuretici a basse dosi Shock cardiogeno • • • • Carico di liquidi Inotropi Noradrenalina IOT Scompenso cardiaco destro isolato • Carico di liquidi • Inotropi • Sospettare embolia polmonare e IM ventricolare dx Sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco • Riperfusione precoce In sintesi …… e grazie a chi ci aiuta a saper essere e saper fare davanti ai pazienti!
![Scompenso cardiaco- attività dell`Asl di Nuoro [file]](http://s1.studylibit.com/store/data/005106553_1-2acc9f03391e8aa6792037a95036da21-300x300.png)
